Заболевания → Астенический невроз (неврастения)
Термином «астенический невроз» (неврастения) в советской, психиатрической литературе принято обозначать психогенное невротическое заболевание, в клинической картине которого ведущее место занимает астенический синдром. Хотя со времени выхода в свет монографии G. Beard, посвященной неврастении, прошло уже почти 100 лет ее клиника в детском возрасте изучена недостаточно, а самостоятельное существование этого невроза у детей признается: не всеми, свидетельством чего является отсутствие описания неврастении в ряде современных зарубежных руководств по детской психиатрии.
В этиологии невроза у детей и подростков, как показывают исследования, проведенные в нашей клинике Н. А. Лобиковой основная роль принадлежит длительным или даже хроническим психотравмирующим ситуациями чаще всего связанным с конфликтами в семье (ссоры между родителями, алкоголизм родителей, их развод). По данным некоторых исследователей (А. И. Захаров), важную роль в происхождении неврастении у детей играют также некоторые формы неправильного подхода родителей к воспитанию, в особенности чрезмерные требования и излишние ограничения, превышающие возможности ребенка. Наряду с этими факторами большое значение имеет соматическая ослабленность ребенка вследствие частых заболеваний (А. Крейндлер). По мнению Г. Е. Сухаревой при отсутствии соматической ослабленности неврастения в детском возрасте возникает очень редко. Существенную роль играет также наличие невропатических состояний в анамнезе ребенка и резидуальной церебрально-органической недостаточности (Н. А. Лобикова)<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Развитию астенического невроза способствует перегрузка ребенка различными занятиями, в первую очередь интеллектуальными (повышенная учебная нагрузка в специализированных школах языкового, физико-математического и другого профиля, дополнительные занятия в различных кружках и секциях, в музыкальной школе и т. п.). Наш опыт говорит о том, что сам по себе фактор интеллектуальной (а также и физической) перегрузки в детском и подростковом возрасте, хотя и может вызвать более или менее выраженную, психическую астенизацию, однако при отсутствии психотравмирующей ситуации не ведет к развитию астенического невроза. Это и понятно, поскольку для, возникновения невроза в собственном смысле слова необходимо наличие конфликтных переживаний, связанных со срывом в системе отношений личности. Поэтому мы считаем принципиально ошибочным и отражающим расширительный подход к трактовке неврозов включение астенических состояний, связанных с длительным переутомлением (так называемый «невроз истощения») в рамки неврастении. Г. Е. Сухарева также полагает, что школьные перегрузки могут вызвать лишь отдельные элементы неврастенического состояния, но не самую неврастению. Астенические состояния, вызванные интеллектуальной или физической перегрузкой у детей и подростков, мы относим к числу неврозоподобных расстройств, патогенетически и психопатологически близких к соматогенным астеническим состояниям.
Патофизиологические механизмы неврастении были изучены И. П. Павловым и его учениками, по данным которых в основе неврастенических расстройств лежат явления слабости одного из основных, нервных процессов, возникающие преимущественно у лиц слабого или возбудимого общего типа и среднего человеческого типа высшей, нервной деятельности. При этом, по мнению А. Г. Иванова-Смоленского, в начальной стадии неврастении преобладает слабость внутреннего торможения, во второй стадии к слабости внутреннего торможения присоединяется ослабление процесса возбуждения и, наконец, в третьей стадии имеет место слабость обоих нервных процессов с выраженным доминированием явлений запредельного торможения.
Астенический невроз в развернутой форме встречается: только у детей школьного возраста и подростков. У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста наблюдаются более или менее рудиментарные и атипичные психогенные астенические реакции. Основное проявление неврастении у детей школьного возраста и подростков — состояние раздражительной слабости, характеризующееся, с одной стороны, повышенной раздражительностью, несдержанностью, склонностью к аффективным разрядам недовольства, раздражения и даже гнева, а с другой — повышенной истощаемостью аффекта с переходом к плачу, психической утомляемостью, непереносимостью любого психического напряжения, быстрым истощением активного внимания. Наряду с этим в структуру астенического синдрома при неврастении всегда входят более или менее выраженные проявления вегетодистонии — лабильность вазомоторных реакций, склонность к сосудистым обморокам, в частности, ортостатическим, головные боли при утомлении, гипергидроз, повышенный рвотный рефлекс, сниженный аппетит, поверхностный сон.
Важно отметить, что все описанные нарушения наблюдаются на фоне гипотимического или дистимического настроения, т. е. слегка пониженного настроения с оттенком недовольства, раздражения, с повышенной готовностью к слезам. Характерна интимная связь гипотимического настроения с комплексом тех или иных отрицательных переживаний, которые отражают содержание психотравмирующей ситуации (конфликтные отношения в семье, чрезмерно высокие требования родителей к школьной успеваемости, затяжной школьный конфликт и т.п.). Психотравмирующие переживания часто можно выявить у ребенка или подростка во время, обычной беседы, конечно, при установлении с ним достаточного контакта. Однако в ряде случаев для выявления психотравмирующих переживаний и уточнения их содержания: необходимо использование специальных (так называемых, проективных) психологических методик, например, методики тематического апперцептивного теста (ТАТ) в той или иной его модификации, методики незаконченных предложений, методики трех желаний, или игровой методики (так называемый «сценотест» для детей младшего возраста) и др.
В зависимости от относительного преобладания того или другого основного компонента раздражительной слабости некоторые авторы выделяют два клинических варианта астенического невроза у детей: астеноадинамический, или собственно астенический, и астеногипердинамический, или эксплозивный. При первом варианте на передний план выступает вялость, повышенная истощаемость, эмоциональная лабильность, плаксивость, соматовегетативные нарушения. При втором варианте, который чаще наблюдается у детей более младшего возраста, преобладают двигательное беспокойство, расторможенность, повышенная возбудимость, раздражительность, расстройства сна. По данным Г. Е. Сухаревой, у некоторых детей при этом варианте отмечается склонность к бурным аффективным взрывам, нередко с агрессией и психомоторным возбуждением, что создает сходство с психопатическими состояниями.
Изучение динамики неврастении в детском возрасте показывает, что этот невроз имеет выраженную тенденцию к затяжному течению. При этом можно выделить два типа динамики, наиболее частый из которых характеризуется медленным началом (до нескольких месяцев и даже лет), с формированием относительно стойкого невротического состояния, в котором преобладает астенический синдром (чаще типа раздражительной слабости). Этап, предшествующий невротическому состоянию, характеризуется кратковременными полиморфными невротическими нарушениями (расстройства сна, аппетита, колебания настроения, нередко выраженные страхи), а также заострением отдельных черт характера ребенка (тревожность, тормозимость, возбудимость и т.п.). Указанные отклонения не выступают как отчетливые реакции на то или иное теихотравмирующее обстоятельство и не складываются в какой-либо очерченный невротический синдром. Этот этап мы обозначаем термином «преневротическое состояние», используемым в зарубежной литературе. На этапе невротического состояния ведущим является тот или иной вариант астенического синдрома (чаще в виде раздражительной слабости), который сочетается с другими невротическими расстройствами: страхами, ипохондрическими опасениями, тревогой, повышенной аффективной возбудимостью, депрессивными или субдепрессивными эпизодами и т.д. Подобное усложнение астенического состояния обусловлено заострением преморбидных компонентов личности и других особенностей «почвы» (соматической ослабленное, резидуальной церебрально-органической недостаточности, невропатических проявлений). Описанный тип динамики затяжного астенического невроза часто завершается переходом заболевания в невротическое формирование личности. Второй тип динамики отличается подострым началом; форме так называемых моносимитомных невротических реакций (невротические страхи, мутизм, расстройства сна, тики, энурез, энкопрез), которые возникают еще в дошкольном возрасте. Спустя 1—3 года клиническая картина невроза меняется, на первый план в ней выступают астенические расстройства. С этого момента начинается этап затяжного невротического состояния (собственно неврастения), который, как и при первом типе динамики, длится от 3 до 5 лет. Однако, в отличие от первого типа динамики, в этом случае чаще встречается благоприятный исход заболевания с постепенным сглаживанием астено-невротических расстройств.
Несмотря на возможность практического выздоровления-при обоих типах динамики, особенно при втором, после ликвидации невроза нередко длительно (на протяжении 5-7 лет) сохраняются так называемые резидуальные невротические состояния в виде склонности. К колебаниям настроения и повышенной утомляемости, вегетативной неустойчивости, повышенной чувствительности к различным неблагоприятным ситуационным воздействиям.
Неврастению следует дифференцировать с депрессивным: неврозом, поскольку в обоих случаях имеет место пониженный фон настроения. При астеническом неврозе, однако, ведущим проявлением является та или иная разновидность астенического синдрома с признаками раздражительной слабости, более выражено снижение работоспособности, школьной успеваемости, пониженное настроение носит характергипотимии, не достигая степени депрессивного или субдепрессивного состояния.
Случаи затяжного невроза требуют отграничения от вялопротекающей шизофрении с неврозоподобными проявлениями. Против шизофрении свидетельствуют явная зависимость, возникновения расстройств от психотравмирующей ситуации, отражение ее в переживаниях больного на всем протяжении невроза, отсутствие аутистических черт в поведении, достаточная эмоциональная живость, неравномерность показателей деятельности в разное время, зависящая от периодически наступающего утомления и, наконец, отсутствие склонности к возникновению рудиментарных бредовых феноменов (например, бредовой настроенности, подозрительости, бредовых страхов).
Часто астенический невроз смешивают с соматогенными и резидуально-органическими астеническими состояниями. Для дифференциации их следует учитывать признаки, свойственные астеническому неврозу и не характерные для этих: состояний: 1) отчетливая связь расстройств с той или иной психотравмирующей ситуацией, которая «звучит» в переживаниях больного на всем протяжении заболевания; 2) выраженная зависимость интенсивности астенических и сопутствующих им невротических расстройств от изменений ситуации; 3) наличие описанной этапности в динамике невротических нарушений; 4) отчетливая реакция личности на имеющиеся расстройства и вызванное ими снижение работоспособности, прежде всего школьной успеваемости. Дополнительным, хотя и не обязательным, признаком можно считать отсутствие черт так называемой органической психики (инертность, затрудненная переключаемое, назойливость, недостаточно развитые интеллектуальные интересы, низкий, уровень памяти и т.п.).
