Фармакологическое действие: Миорелаксант. Молекула ботулотоксина A состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100 000 дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 дальтон) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+−зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 000 дальтон (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулотоксина A — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной, этот процесс занимает 30 мин. Второй этап — интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации легкая цепь действует как Zn2+−зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация.
При в/м введении Ботокса развиваются 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса и ингибирование активности мышечных веретен посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность 1a−афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения, а также — эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов. Клинически это проявляется выраженным расслаблением мышц в месте инъекции и значительном уменьшении боли в них. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4−6 мес после инъекции.
При внутрикожной инъекции в области локализации эккриновых потовых желез (подмышечные впадины, ладони, стопы) развивается блокада постганглионарных симпатических нервов и прекращается гипергидроз на 6−8 мес.
При локальном введении в терапевтических дозах Ботокс не проникает через ГЭБ и не вызывает существенных системных эффектов. По-видимому, имеются минимальный пресинаптический захват и обратный аксональный транспорт из места его введения.
Антитела к гемагглютинин-комплексу ботулотоксина A образуются у 1−5% пациентов после повторных инъекций Ботокса. Образованию антител способствуют введение больших доз препарата (более 250 ЕД), бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени). В случае образования антител к ботулотоксину A применяют другие серологические типы ботулотоксина (B, F).
Фармакокинетика: Всасывание и метаболизм
Гемагглютинин-комплекс ботулотоксина A в течение некоторого времени концентрируется в месте его в/м введения, прежде чем попадает в системный кровоток. В дальнейшем он очень быстро метаболизируется с образованием более простых молекулярных структур.
Выведение
Выводится в виде метаболитов преимущественно почками.
Дозировка: Дозы Ботокса и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. В ряде случаев для более точной локализации инъецируемых мышц применяется ЭМГ-контроль.
Максимальная суммарная доза Ботокса на 1 процедуру у взрослых не должна превышать 350 ЕД. Средние суммарные дозы при инъекции в мышцы лица составляют 25−100 ЕД, в мышцы шеи — 100−200 ЕД, в мышцы конечностей — 50−300 ЕД. Токсическая доза составляет 38−42 ЕД/кг массы тела.
Максимальная суммарная доза Ботокса на 1 процедуру у детей старше 2 лет не должна превышать 12 ЕД/кг массы тела (не более 300 ЕД).
Интервал между повторными инъекциями должен быть не менее 2 мес.
Правила приготовления раствора для инъекций
Лиофилизированный порошок разводят стерильным 0.9% раствором натрия хлорида без консервантов (1.0 мл, 2.0 мл или 4.0 мл) до требуемой концентрации. Растворитель следует вводить аккуратно, посредством легких вращательных движений флакона порошок перемешивают с растворителем до получения прозрачного бесцветного раствора. Грубое встряхивание и образование пены может привести к денатурации Ботокса. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, такой флакон следует уничтожить. После разведения Ботокс можно хранить в холодильнике при температуре 2−8[0]C не более 4 ч до использования. Приготовленный инъекционный раствор вводят с помощью стерильной иглы калибра 27−30.
После инъекции шприцы и иглу следует уничтожить с помощью методов, предусмотренных для уничтожения биологических отходов.
Передозировка: Симптомы: возможны общая слабость, парез инъецированных мышц.
Лечение: необходим постоянный контроль врача за динамикой симптомов; при необходимости проводят реанимационные мероприятия.
Лекарственное взаимодействие: Действие Ботокса усиливается при одновременном применении антибиотиков-аминогликозидов, эритромицина, тетрациклина, линкомицина, полимиксинов, средств, уменьшающих нервно-мышечную передачу (в т.ч. курареподобных миорелаксантов).
Показания: блефароспазм;
гемифациальный спазм;
паралитическое косоглазие;
спастическая кривошея;
локальный мышечный спазм у взрослых и детей старше 2 лет (в т.ч. детский церебральный паралич и спастичность).
Противопоказания: миастения;
миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона);
воспалительный процесс в месте инъекции;
беременность;
лактация;
повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Беременность и лактация: Ботокс противопоказан к применению при беременности и в период лактации.
Побочное воздействие: Местные реакции: 2−5% случаев — микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекций (до 1 суток).
Системные реакции: возникают при применении препарата в высокой дозе (более 200 ЕД) — незначительная общая слабость в течение недели.
Реакции, связанные с распространением препарата на мышечные группы, расположенные вблизи места инъекции: зависят от области введения препарата. При лечении блефароспазма, гемифациального спазма — птоз (5−10%), слезотечение (0.5−1%); редко — эктропион, кератит, диплопия, энтропион, экхимозы. При инъекции в обе кивательные мышцы — дисфагия (2−5%). Как правило, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в пределах 1 мес после инъекции.
Общие указания: Инъекции Ботокса должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя. Инъекции можно проводить амбулаторно в условиях процедурного кабинета.
Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой жизненно важных структур (нервов, сосудов, трахеи) в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Осложнений в виде анафилаксии не описано, тем не менее при проведении инъекции необходимо иметь средства для неотложного купирования анафилактических реакций.
В настоящее время имеются данные об эффективности Ботокса у пациентов с миофасциальными синдромами, головными болями напряжения, контрактурами мимических мышц, тризмом, бруксизмом, гиперкинетическими морщинами лица, ахалазией кардии, спазмом сфинктеров прямой кишики и мочевого пузыря, локальным гипергидрозом.
Специфический ботулинический антитоксин эффективен в течение 30 мин после инъекции ботулотоксина.
Использование в педиатрии
Препарат не рекомендуют для применения у детей в возрасте до 2 лет.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Не отмечено влияния препарата на способность заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
Условия хранения: Ботокс (до разведения) следует хранить при температуре не выше -5[0]C.
Условия отпуска из аптек
В свободную продажу через аптечную сеть Ботокс не поступает.
Состав и форма выпуска: Лиофилизированный порошок для инъекций: во флаконах.
1 фл.
гемагглютинин-комплекс ботулотоксина A100 ЕД
альбумины плазмы человека 0.5 мг, натрия хлорид 0.5 мг.