06 сентября 2004 00:16 |
Сулодексид в лечении васкулярных заболевений с риском тромбообразования
Лечение и профилактика тромбообразования при ряде нозологических форм (в т.ч. и мозговой патологии) проводится комплексно. На протяжении последнего десятилетия с успехом применяются низкомолекулярные гепарины. Среди данной группы выгодно отличается сулодексид. К основным видам действия сулодексида относится тромболитическое, ангиопротекторное, антигипертензивное действие. Приводится обзор литературы.
В последние годы появилось множество сообщений, посвященных применению низкомолекулярного гепарина – сулодексида в лечении васкулярных патологий. Благодаря своим физико-химическим свойствам, наличию различных лекарственных форм, простому контролю за лечением, сулодексид нашел широкое применение в различных областях медицины. Инъекционная форма препарата позволяют проводить лечение и профилактику тромбозов в острой стадии сосудистых заболеваний, а пероральная форма дает возможность осуществлять длительную профилактику первичных и вторичных тромбозов в амбулаторных условиях у лиц с высоким риском тромбообразования без контроля за состоянием свертывающей системы крови.
Причины применения антикоагулянтов связаны как с артериальной, так и венозной системами кровообращения. В крупных артериях и в одиночных перфорирующих артериях, вызывающих лакунарный инфаркт, целью лечения является предотвращение местного распространения закупоривающего тромба, облегчение спонтанного лизиса окклюзирующего тромба, предотвращение ранней реэмболизации из проксимального отдела артерии или сердца. В небольших артериях и микрососудах антикоагулянты также предотвращают повышение агрегации форменных элементов крови. В венозном круге достаточно важным является предотвращение тромбоза глубоких вен к легочной эмболии — частых осложнений лежачих больных с инсультом.
Во второй половине 80−х годов несколькими фармацевтическими фирмами были созданы различные препараты низкомолекулярных гепаринов. Они имеют молекулярную массу от 3400 до 6500 Д. Низкомолекулярные гепарины различаются по соотношению активности против фактора Xa и Ia. В то время как у обычного гепарина соотношение этого составляет 1:1, у низкомолекулярных гепаринов оно колеблется от 4:1 до 2:1.
В многочисленных исследованиях установлены следующие особенности фармакокинетики и фармакодинамики низкомолекулярных гепаринов. Во-первых, низкомолекулярные гепарины обладают более продолжительной антитромботической активностью. Период полужизни в плазме крови низкомолекулярных гепаринов колеблется от 1,5 до 4,5 часов (а у обычного гепарина 50−60 мин.). Во-вторых, биодоступность большинства низкомолекулярных гепаринов примерно 90% (у обычного гепарина 15−20%). В-третьих, клиренс низкомолекулярных гепаринов является более медленным и равномерным, что объясняют тем, что низкомолекулярные гепарины менее сульфатированы и поэтому хуже связываются с мембранами эндотелия клеток и плазменными белками. Выведение почками служит основным путем элиминации низкомолекулярных гепаринов из организма. В-четвертых, низкомолекулярные гепарины в значительно меньшей степени связываются с белками плазмы, которые способны нейтрализовать их антитромботическую активность.
Другое преимущество низкомолекулярных гепаринов по сравнению с обычным гепарином – это низкая частота развития тромбоцитопении [5].
Есть один недостаток низкомолекулярных гепаринов, таких как: эноксипарин, фраксипарин, дальтепарин и др., что при применении их внутрь в результате частичного десульфатирования снижается их антитромботическая активность и значительно ускоряется элиминация из организма. Поэтому для пероральной гепаринотерапии потребовалось создание особой фармацевтической формы гепарина, которая ускорила бы его всасывание и тем самым уменьшила степень его десульфатирования. Такие лекарственные формы были созданы в США, Японии, Германии, Италии, однако, по неизвестным причинам клиническое применение нашел пока лишь препарат сулодексид.
Сулодексид (коммерческое название: Воссел) – это антитромболитический препарат, который содержит два гликозаминогликана, выделяемых по оригинальной технологии из слизистой оболочки кишечника свиньи, быструю фракцию гепарина (80%) и дерматан сульфат (20%).
Фармакокинетика сулодексида определяется не простой суммой двух компонентов, а обусловлена совокупной активностью и взаимодействием этих компонентов.
К основным видам действия двух составляющих фракций сулодексида относятся:
- Антитромботическая активность: подавление активированного фактора Ха, тромбина (IIа фактора); усиление синтеза и секреции простогландина I2; снижение уровня фибриногена в крови.
- Фибролитическое действие: усиление выделения тканевого активатора плазминогена в просвет сосудов; уменьшение содержания в крови ингибитора тканевого активатора плазминогена.
- Антиатерогенное действие: снижение общего холестерина на 25−31%; снижение холестерина липопротеинов очень низкой и низкой плотности на 29−42%; снижение триглицеридов на 30−35%; подавление пролиферации и миграции гладкомышечных клеток субэндотелия.
- Ангиопротекторное действие: восстановление нормальной толщины базальной мембраны, нормальной плотности отрицательного электрического заряда базальной мембраны сосудов; антипролиферативное действие на клетки мезанглия и гладкомышечные клетки сосудистой стенки; уменьшение продукции экстрацеллюлярного матрикса; защита и восстановление структурной и функциональной целостности эндотелия артерий, вен и капилляров.
5. Антигипертензивное действие: в эндотелиальных клетках сосудов блокирует выброс мощного вазоконстриктора эндотелина-I; стимулирует выброс эндотелиального фактора релаксации оксида азота; в гладкомышечных клетках блокирует внутриклеточную мобилизацию Ca ++ и образование комплекса Са — кальмодулин, снижая тем самым контрактильные свойства сосудов; в мезангиальных клетках клубочков блокирует синтез эндотелина-I.
Несомненным преимуществом сулодексида по сравнению с обычным гепарином и низкомолекулярными гепаринами является его эффективность не только при парентеральном введении, но и при приеме внутрь, а также простой контроль за лечением. При парентеральном введении сулодексида рекомендуют определять активированное частичное тромбопластиковое время и тромбиновое время. При пероральном введении контроль за показателями гемостаза используется редко [5, 8].
Благодаря своей способности выступать на различных уровнях в качестве защитного фактора гемостаза, сулодексид широко применяется при лечении всех типов патологии артерий и вен.
С момента выпуска на рынок сулодексида, препарат используется для лечения периферических атеросклеротических обструктивных заболеваний, и к настоящему времени опубликованы результаты большого числа соответствующих клинических исследований. Для оценки клинической эффективности сулодексида у больных проводили исследование симптоматики, регистрировали субъективные жалобы и проводили инструментальные тесты. В контролируемых исследованиях убедительно продемонстрировано, что как внутривенные курсы лечения (600 ЕД/сут. сулодексида в течение 2−4 нед.), так и длительный его прием внутрь (по 250−500 ЕД 2р/сут.), вызывают симптоматическое улучшение и улучшение кровообращения в нижних конечностях, подтверждаемое методами допплерографии [3].
Недавно завершено важное исследование с участием более 80 кардиологических центров. Профилактическая эффективность сулодексида после инфаркта миокарда была продемонстрирована в крупном исследовании, включавшем 3986 рандомизированных больных в течение 2−х месяцев лечения. В группе больных, получавших данный гликозаминогликан, отмечено достоверное снижение общей смертности (на 32%) и частоты случаев повторного инфаркта миокарда (на 28%), а также риска развития пристеночного тромбоза левого желудочка (на53%) [1, 2, 7].
Уже на протяжении нескольких лет гликозаминогликаны используются в клинической практике для лечения венозных сосудистых патологий. У больных страдающих тромбозом глубоких вен нижних конечностей основные симптомы (боль, отеки, экзема, гиподермит, варикозные язвы, лимфангиит, цианоз конечностей, вторичное варикозное расширение вен) ослабевают уже в течение первых двух недель лечения (по 750 ЕД 2р/сут. сулодексида), причем улучшение симптоматики прогрессирует при продолжении лечения [5, 9, 13].
К пациентам с высоким риском развития тромбоза глубоких вен относятся обездвиженные больные или больные с гемиплегией, перенесшие инсульт. В некоторых европейских странах (Германии, Франции) такие пациенты обычно получают низкую дозу гепарина подкожно. В недавнем руководстве, выпущенном Американской кардиологической ассоциацией, рекомендуется для профилактики тромбоза глубоких вен у больных с инсультом стандартное использование гепарина, что отчасти противоречит совету, данному в другом разделе того же руководства о том, чтобы не использовать гепарин в качестве лечения пораженного мозга при остром ишемическом инсульте из-за угрозы повышенного риска внутричерепного кровоизлияния и летального исхода в течение периода лечения.
В данном случае вполне целесообразно использовать в профилактике сосудистых осложнений у парализованных больных сулодексид, так как он не обладает выраженной антикоагулянтной активностью, отсюда низка вероятность геморрагических осложнений [10, 11].
Распространение сулодексид получил в лечении и профилактике сосудистых осложнений сахарного диабета. Проведенные исследования показали, что лечение сулодексидом оказывает существенное положительное влияние на состояние клубочкового фильтра у больных с диабетическое нефропатией при сахарном диабете I типа, которое проявляется достоверным снижением микроальбуминурии [4, 6].
Немаловажное значение имеет применение сулодексида в лечении атеросклероза сосудов головного мозга. Больных пожилого возраста обследуют по субъективной симптоматики и при помощи психометрических тестов (шкала Грина, тест Рея и т. д.). Диссоциативные нарушения ослабевают сначала незначительно, однако через 10−20 дней лечения улучшение становится заметным [8,12].
Как считают большинство исследователей, преходящие нарушения мозгового кровообращения имеет, главным образом, тромбоэмболический патогенез, и препараты, подавляющие активность тромбоцитов и влияющие на некоторые компоненты крови (например, липиды) могут снижать опасность инсульта.
Проведен первый этап мультицентрового, двойного слепого рандомизированного клинического исследования с участием пожилых больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Больные, получающие сулодексид, были прослежены в течение года, и у них наблюдалось снижение частоты случаев нарушений мозгового кровообращения, в сравнении с группой, получавшей плацебо. Это дает основание предположить, что препарат может быть эффективен при лечении больных с острой цереброваскулярной патологией.
Сулодексид хорошо переносится больными; побочные явления, в первую очередь геморрагические осложнения, встречаются крайне редко (0.5%) [5].
Появление нового препарата сулодексида может принести существенную помощь в лечении заболеваний сопровождающихся повышенным риском тромбообразования.
Литература
- Аронов Д.М., Васильева Е.Ю., Зыкова В.П. и др. Кардиология. – 1994. –№ 7. – С. 21−27.
- Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Перова Н.В. и др. Клиническая фармакология и терапия. – 1995.– № 4. – С. 24−26.
- Бреговский В.Б., Зелевская А.Г. Клиническая фармaкология и терапия. – 1998. – № 4. – С. 16−18.
- Расовский Б.А., Тарасов А.В., Трельская Н.Ю. и др. Клиническая медицина. – 1998. – № 7. – С. 40−41.
- Судоренко Б.А., Преображенский Д.В. Кардиология. – 1996. – № 2. – С. 76−78.
- Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Воронцов А.В. и др. Терапевтический архив. – 1997. – № 6. – С.34−37.
- Austin M. Atherosclerosis. Thrombosis. – 1991. – Vol. 11. – P. 2−16.
- Bonanno G. Therapeutica. – 1998. – Vol.11. – P. 87−96.
- Crepoldi G., Felin R., Colabro A., Rossi A. et al. Atherosclerosis. – 1990. – Vol. 81. – P. 233−234.
- Hart R.G., Benavente O. Aerican faily physician. – 1999. – Vol. 59. – P. 2475−2482.
- Kay R., Wong K.S., Yu Y.L.,Chan Y.W. et al. N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 1588−1593.
- Stefano F., Patane S., Vinci M. et al. Atherosclerosis. – 1990. – Vol. 81. – P.233−243.
- Turpic A. Ann. lnt. Med. – 1992. – Vol. 117. – P. 353−357.
По материалам: rusmedserv.com
Смотри также
28 сентября 2004 | 23:09
Пиразидол при лечении депрессий у больных ишемической болезнью сердца.
Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных ИБС, депрессивные состояния относятся к числу наиболее распространенных. По данным различных авторов, до 44% больных, находящихся в стационаре по поводу ИБС, страдают депрессиями. Еще более высокие показатели частоты депрессии указываются при оценке психической патологии у пациентов с ИБС, подвергающихся аорто–коронарному шунтированию.
06 сентября 2004 | 00:09
Применение Сулодексида при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей у больных сахарным диабетом.
Поражения магистральных сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом встречаются в 3—5 раз чаще, чем в общей популяции, что ведет к значительно большему числу ампутации по поводу диабетической гангрены. Как известно, далеко не всем пациентам с диабетической ангиопатией нижних конечностей показано ангиохирургическое лечение. В связи с этим, по-прежнему велик интерес эндокринологов к консервативному лечению диабетической ангиопатии.
18 августа 2004 | 14:08
Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Изложена динамика нарушений сердечного ритма и проводимости - частых осложнений ИБС, отягчающих течение заболевания и прогноз, после хирургического лечения по данным суточного мониторирования.
26 июля 2004 | 12:07
Клиницистам надо иметь огромное мужество. Памяти Владимира Петровича Демихова посвящается...
Владимир Петрович Демихов, доктор биологических наук, почетный доктор Лейпцигского университета (Германия), доктор медицинской клиники имени братьев Мейо (США), член Научного королевского общества в Упсалу (Швеция) - один из основоположников отечественной трансплантологии. Хотя он был не медиком, а биологом, многие отечественные и зарубежные хирурги-трансплантологи считают его своим учителем.
03 июня 2004 | 22:06
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование сердца
Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) используется в клинической практике с конца 60-х годов, когда впервые была описана методика регистрации потенциала пучка Гиса. С тех пор свое применение в клинической практике нашли различные методы и способы проведения ЭФИ, разнообразные виды стимуляции и большое количество видов многополюсных электродов.
