Общая симптоматология кератитов

Заболевания роговицы возникают вследствие ряда причин. В силу своих топографических особенностей роговица постоянно подвергается воздействию физических, механических, химических факторов внешней среды, а также влиянию микрофлоры конъюнктивальной полости. В этиологии заболеваний роговицы важную роль играют многие эндогенные факторы.

К субъективным симптомам, характеризующим поражение роговицы, относятся боль, светобоязнь, слезотечение и снижение остроты зрения. Боль обусловлена поражением нервных окончаний роговицы, а также раздражением ресничных нервов радужки и нервов ресничного тела. Иногда боль носит характер невралгии, иррадиируя в область виска и лба. Светобоязнь, слезотечение обусловлены раздражением роговичных нервов.

Объективными признаками поражения роговицы являются блефароспазм, перикорнеальная инъекция, нарушение прозрачности. Блефароспазм выражается в уменьшении размеров глазной щели, вплоть до полного смыкания век. Перикорнеальная инъекция имеет вид кольца или сектора фиолетового цвета. Она наиболее выражена вокруг роговицы, по направлению к сводам уменьшается. Иногда перикорнеальная инъекция сочетается с конъюнктивальной инъекцией. Прозрачность роговицы нарушается, если в ней появляются инфильтраты, состоящие из измененных клеток роговицы и лейкоцитов. Они имеют вид помутнений серого, беловато-серого или желтовато-серого цвета. Границы инфильтратов всегда нечеткие. Характер инфильтрата, глубина его локализации в роговице имеют большое диагностическое значение. Роговица над инфильтратом становится тусклой, матовой, в месте воспаления она шероховата. В зависимости от расположения инфильтратов различают поверхностный и глубокий кератит. Поверхностно расположенные инфильтраты иногда распадаются с образованием язв неправильной формы и величины. Края и дно дефекта роговицы окаймлены беловатым ободком. При присоединении вторичной инфекции инфильтрат приобретает желтоватый оттенок. Инфильтраты могут иметь различные величину, форму и локализацию. Они могут определяться в виде отдельных точек, узелков, черточек или носят диффузный характер. Пропитывание ткани отечной жидкостью обусловливает появление молочноподобного помутнения вокруг инфильтрата. При биомикроскопическом исследовании зона инфильтрации имеет обычно нечеткие границы, серо­ватую или желтоватую окраску.

Вновь образованные сосуды могут быть поверхностными и глубокими. Поверхностные сосуды происходят из сосудов конъюнктивы, глубокие — из эписклеры. Поверхностные сосуды переходят через лимб на роговицу, древовидно ветвятся, анастомозируют между собой и располагаются в поверхностных слоях роговицы под эпителием. Они ярко-красного цвета. Глубокие сосуды видны только в пределах роговицы, так как располагаются параллельно на различной глубине стромы, не анастомозируют между собой, имеют вид коротких и длинных метелочек. Прикрытые тканью роговицы глубокие сосуды не имеют ярко-красной окраски. Перикорнеальная инъекция, обусловленная гиперемией краевой петлистой сети, бывает различной интенсивности— от нежно-розового венчика, окружающего роговицу, до темно-фиолетового широкого пояса. По мере удаления от роговицы интенсивность инъекции убывает. Сосуды, врастая в роговицу, направляются к инфильтрату. Поверхностные сосуды развиваются при поверхностном кератите, глубокие характерны для глубокого кератита.

При биомикроскопии сосуды роговицы лучше рассматривать в проходящем свете. В этом случае и значительно суженные сосуды выделяются своим красным цветом.

Исход инфильтрата роговицы бывает различным. Репаративный процесс при кератитах, не сопровождающийся значительным распадом ткани, проходит довольно быстро, и ткань роговицы полностью восстанавливается. Небольшие поверхностные инфильтраты могут рассасываться без всяких последствий. При глубоком процессе с большим распадом ткани, когда поражаются передняя пограничная пластинка и собственное вещество роговицы, происходит организация инфильтрата в соединительную ткань с образованием стойких глубоких помутнений.

Иногда происходит распад инфильтрата с отторжением эпителия, некрозом ткани и образованием язвы. Язва имеет вид дефекта ткани с мутно-серыми дном и краями (язва Мурена). Она бывает различной величины и формы, края ее гладкие и неровные, дно язвы чистое или покрыто гнойным экссудатом.

В регрессивном периоде некротизированные ткани отторгаются, инфильтрация уменьшается, дно язвы выполняется соединительной тканью, которая обусловливает образование стойких помутнений. Вскоре язва покрывается эпителием и бывший участок поражения начинает блестеть.

При воспалительных изменениях стромы роговицы задняя пограничная пластинка образует более или менее заметные складки. Строма роговицы становится менее прозрачной и при боковом освещении имеет молочно-беловатый цвет.

Кератиты сопровождаются снижением или полным отсутствием чувствительности или, наоборот, кераталгией. При кератитах нервы роговицы в большинстве случаев видны значительно четче, чем в норме, и проследить их удается на значительно большем протяжении в направлении к центру роговицы. При биомикроскопическом исследовании нервы роговицы исследуют при прямом освещении.

После механического повреждения роговицы, воспаления, а также вследствие воздействия физических и химических факторов происходит полное (репаративная регенерация) либо неполное (субституция) восстановление тканей.

По мнению Н. А. Пучковский и В. В. Войно-Ясенецкого, вначале при повреждении роговицы в ней имеется дефицит кератосульфата; в период заживления дефекта отмечается синтез хондроитинсульфата. При образовании непрозрачного рубца уже в позднем периоде заживления уменьшается соотношение между гексозамином и коллагеном. В собственном веществе снижается содержание гексозаминов, оксипролина, уроновой кислоты. Характер и быстрота восстановительных процессов в роговице зависят также от поступления в ее ткани аминокислот и витаминов (С, А).

Передний эпителий роговицы обладает большой регенерационной способностью. Вначале дефект эпителия заполняется за счет уплощения и сдвига окружающих эпителиальных клеток, затем плоские клетки начинают делиться, восстанавливается многослойность с последующей дифференцировкой эпителия. Субституция наступает, когда эпителий роговицы замещается прилегающей соединительной тканью конъюнктивы.

Вопрос об источнике физиологической регенерации собственного вещества роговицы неясен, ее клетки обладают мало выраженной пролиферацией. Задний эпителий роговицы обладает значительной регенерационной способностью при его повреждении.

Следствием воспаления или повреждения роговицы является ее помутнение. Оно может быть временным и исчезает по мере стихания реактивных процессов и репаративной регенерации. Но чаще остается стойкое помутнение роговицы, которое в зависимости от локализации, распространенности воспалительного процесса, тяжести повреждения имеет разную форму, интенсивность и глубину.

При наличии тонкого слоя измененной ткани обнару­живается помутнение голубовато-серого цвета. Толстый слой измененной ткани обычно бело-серого или белого цвета. Помутнение, расположенное в собственном веществе роговицы, имеет пепельно-серый цвет.

При стойких помутнениях роговицы изменения переднего эпителия имеются всегда. При гистологическом исследовании выявляются участки истонченного эпителия с уменьшением количества слоев и уплощением клеток и участки утолщенного эпителия с увеличением количества слоев. Нередко клетки переднего эпителия образуют глубокие выросты в подлежащую ткань. Передняя пограничная пластинка обычно разрушена, неравномерной толщины, с неровными нечеткими контурами, разрыхлена. Строение межклеточных структур и клеток собственного вещества нарушено: роговичные пластинки имеют неравномерную толщину, нечетко контурированы и разволокнены. Задняя пограничная пластинка и задний эпителий также изменяются.

Величина и интенсивность помутнения бывают различными. Наиболее выраженное, поверхностно расположенное сероватое помутнение с нерезкими границами называется облачковидным помутнением (nubecula). В этом случае морфологические структуры изменяются незначительно; характерны несколько неправильный ход роговичных пластинок и волнообразные границы между эпителием и собственным веществом. Пятно (macula) —это более насыщенное помутнение серовато-белого цвета с четкими границами. В данном случае наблюдается развитие грануляционной ткани. Иногда инфильтрат и последующий за ним распад ткани захватывают большую часть поверхности роговицы, после чего процесс заканчивается образованием интенсивного обширного белого рубца — бельма (leucoma). Различают полные и неполные бельма. Неполные бельма могут иметь центральное, периферическое или эксцентрическое расположение. При наличии бельма пластинчатая структура роговицы замещается рубцовой тканью с большим или меньшим количеством клеточных элементов.

Особенно тяжелые последствия кератита наблюдаются в случае распространения язвенного процесса вглубь. При этом роговица может разрушаться до задней пограничной пластинки, которая под действием внутриглазного давле­ния выпячивается, и образуется грыжа задней пограничной пластинки.

В случае прободения роговицы жидкость передней камеры вытекает, увлекая за собой радужку. При этом радужка или спаивается с краями перфорационного отверстия, образуя передние синехии, или выпячивается с последующим образованием бельма, сращенного с радужкой (leucoma cornea adhaerens). Может образоваться и стафилома роговицы, которая развивается вследствие растяжения рубца.

В тех случаях, когда радужка ущемляется в перфорационном отверстии и препятствует развитию плотного рубца, развивается свищ роговицы, который способствует проникновению инфекции внутрь глаза.