Бред ревности при острых алкогольных психозах

Логично было бы считать, что одной из форм этих психозов является алкогольный параноид, в психопатоло­гической картине которого наряду с персекуторными бре­довыми идеями присутствует и бред ревности, обуслов­ливающий те или иные особенности  ведущего синдро­ма   (острый параноид)   и психоза в целом.  К сожале­нию, такой подход к этой проблеме почти не встречается. Основной  причиной этого,  на  наш  взгляд, служит тенденция описывать под названием «алкогольный пара­ноид» психозы, которые включают и симптомы, относя­щиеся к параноиду  (страх, тревога, слуховые галлюцинации, образные идеи преследования, отношения и др.), и паранойяльный бред ревности, если он имеется в структуре психоза. Примером такого подхода могут служить работы В. В. Анучина, А. Г. Гофмана и др. Авторы  считают,  что  начало заболевания  может  быть острым   и   постепенным,   бредовой   симптом   отличается конструктивной    простотой    и    систематизированностью бредовых   идей.   Нельзя   в   данном   случае   не   указать на  противоречие:  если  речь идет о  настоящих    алко­гольных параноидах, представляющих собой, как извест­но, экзогенные психозы с ведущим синдромом параноида, то для них не могут  считаться типичными  бредо­вые  идеи  ревности в описываемом  виде, т.  е.  в  виде первичного (паранойяльного) бреда. Имея в виду такие «неувязки»,   P.   Berner, например, отмечает отсутствие четкого  разграничения  понятий  «параноид» и «паранойя» в психиатрической литературе. На выход из создавшегося положения указывал А.  В.  Снежневский,   отграничивший   «бред   ревности   пьяниц» от  прочих  алкогольных  психозов,  как  от  острых,  так и от хронических.

Необходимость клинического обособления алкогольно­го   бреда   ревности   от   других   алкогольных   психозов, в   том   числе  от  алкогольного  параноида,  не   вызыва­ет   сомнений,   поскольку   вообще   группа   алкогольных психозов с бредом ревности в структуре клинически не­однородна. Аналогично представляют себе вопросы соотно­шения  алкогольного  бреда  ревности   («типичная  алко­гольная   паранойя»)    и   других   алкогольных   психозов I. Rektor, О. Sahanek, относя к последним ал­когольный делирий, корсаковский психоз, «чистые галлю­цинаторные синдромы», а также галлюцинаторно-параноидные  синдромы — шизоформные  или   смешанные.   Все психозы, полагают авторы, возникают на почве злоупот­реблений алкоголем, при этом имеют значение абстинентные   состояния.   Можно   упомянуть   и   исследования R.   Bilz,  также   признающего   значение   одних и тех же факторов  (нарушение циркадианного ритма и др.) для клиники всех экзогенно-симптоматических алко­гольных психозов как с бредом ревности, так и без него. Существенным в рассматриваемом плане является указа­ние Г. В. Морозова, Н. Н. Иванца на возмож­ность возникновения бредовых идей ревности в структуре алкогольного делирия, а также галлюциноза и пара­ноида.

К. Pohlisch еще в 1933 г. выделил экзогенный тип бреда ревности у алкоголиков с возникновением данного бреда в продромальной стадии делирия и исчезнове­нием по окончании делирия и пьянства. Этот подход разделяет и К. Kolle. Следует считать вполне закономерным появление в последние годы все большего числа работ, в которых бред ревности описывается при экзогенно-симптоматических алкогольных психозах. Тем самым все больше укрепляется основа разграни­чения психозов с бредом ревности при алкоголизме по четким клиническим критериям.

Перейдем к описанию острых алкогольных параноидов с бредом ревности в структуре по данным 46 собст­венных клинических наблюдений. Сразу подчеркнем, что мы не ставили цели отметить и описать наиболее существенные различия между алкогольными параноидами и алкогольной паранойей, полагая, что они до­статочно освещены в литературе.

В структуре алкогольного параноида мы наблюдали у больных исключительно образный, чувственный бред. Все бредовые симптомы, бред любого содержания (пре­следования, отравления, ревности, колдовства и пр.) имели одинаковую психопатологическую значимость в рам­ках синдрома. Однако поведение больных в разное вре­мя суток определялось выраженностью бреда того или иного содержания. Ве­чером и ночью были больше выражены идеи преследо­вания, слуховые галлюцинации, носившие устрашающий характер, нередко императивные, с отчетливо представ­ленным «алкогольным» содержанием. У больных отме­чались страх, двигательное возбуждение, резкая трево­га, растерянность. Бред ревности в это время отсту­пал на задний план. Больные как бы забывали о жене и связанных с ней переживаниях. Их поведение исчерпывалось опасениями за свою жизнь. Днем эти нару­шения шли на убыль, начинали проявляться бредовые идеи ревности. Больные вели себя спокойнее, чем ночью. Важно отметить, что они не искали доказательств измен, не занимались разоблачениями жены, содержание бреда ревности в значительной степени определялось гал­люцинациями, внешние обстоятельства не получали бре­довых интерпретаций. Все это вполне понятно, если учесть сущность образного бреда, не имеющего последователь­ной системы доказательств, обоснования, логики.

Представляет интерес еще ряд различий между алко­гольной   паранойей   и   алкогольным   параноидом,   отмеченных нами. Указаний на них в доступной  нам лите­ратуре,   к   сожалению,   не   встретилось.   При   алкоголь­ном   бреде   ревности   больные   приводили   для   доказа­тельства своих убеждений в неверности жены более или менее «логичные» доводы: «жена охладела», «пришла до­мой  растрепанная»,  «подозрительные  пятна  на  белье», «отказывается от полового акта» и т. п. Бред ревности у  больных  алкогольным  параноидом   характеризовался другим типом высказываний: «мужские голоса называют рогоносцем»,   «кругом  люди   переглядываются,   в   глаза хохочут, грозятся… страшно»; «жена связана с бандита­ми», «любовники жены спорят: убить — не убить» и т. п. По-разному   выглядели   нападения   на   жену   и   других лиц со стороны больных алкогольной паранойей и алко­гольным  параноидом.  В первом  случае они  имели  вид наказания, мести, истязания жены с элементами садиз­ма и мазохизма; сложные мотивировки зачастую отража­ли более или менее тонкие нюансы эмоциональных ре­акций. При параноидах нападения происходили как бы по типу «короткого замыкания», импульсивно, без каких-либо аргументаций и мотивировок.

Типичным для клиники алкогольного параноида яв­ляется следующий случай.

Больной Н., 36 лет. По профессии штукатур-маляр и камен­щик. Находился в течение 45 дней в психиатрической больнице. Госпитализирован впервые.

Из анамнеза известно, что был вторым ребенком в семье служа­щих. Материальные условия в семье были удовлетворительные, рос здоровым, крепким, в дошкольном возрасте перенес какое-то «легоч­ное заболевание». Разговаривать и ходить начал своевременно. В шко­лу пошел 7 лет, учился хорошо, окончил 10 классов общеобразо­вательной школы и музыкальную школу по классу фортепиано. По характеру был жизнерадостным, покладистым, общительным, имел много товарищей.   Служба  в  армии  проходила   без  осложнений,  де­мобилизовался  в  положенный  срок.   После  военной  службы  был  не­которое время музыкальным работником, потом рабочим на строитель­стве.   Сменил   специальность   для   того,   «чтобы   больше   зарабаты­вать». Женился в возрасте 32 лет. Первые годы жил с женой хорошо, дружно,   проявлял   чуткость,   заботу  о   ней.   В   последнее   время   об­становка в семье из-за пьянства больного стала тяжелой. До службы в   армии   алкогольные   напитки   употреблял   от   случая   к   случаю, преимущественно по праздникам.  После армии стал  выпивать чаще, появились собутыльники, сделалось правилом «отмечать» каждую зарп­лату, стало тянуть к спиртному.  Выпивал  и без  всякого повода, или из-за «плохого настроения», обиды на кого-нибудь и т. п. Стал опохмеляться, пить в одиночку, иногда запоями по нескольку дней, допускал прогулы на работе в связи с этим.  Год назад обращался в психо­неврологический  диспансер   из-за   того,   что   ревновал   жену,   будучи пьяным,  хотя  в  трезвом  состоянии этого  не  наблюдалось.  Лечился амбулаторно от алкоголизма, после лечения в  течение полутора лет не пил, ревности в это время не возникало. В последние месяцы перед поступлением в больницу наблюдались тяжелые алкогольные эксцессы. Больной стал плохо спать, а за несколько дней перед поступлением в   больницу   совсем    перестал    спать    ночами,    испытывал    сильный страх, отмечал гипнагогические галлюцинации: стоило закрыть глаза и задремать,   как   перед   глазами   появлялись   разные   «рожи»,   какие-то   чудовища,   звери   с   горящими   глазами,   крысы,   змеи.   Слышал в вечернее и ночное время мужские голоса,  грозящие убить,  выска­зывающиеся цинично о его жене, называющие имена ее любовников. Стал считать, что ему угрожает смерть от рук сожителей жены, обви­нял ее в неверности, в связях с бандитами,  стыдил,  грозил распра­виться с ней. Жена рассказала также, что все это время больной был растерянным,   боязливым,  к  чему-то  прислушивался.   Однажды,   спа­саясь от «преследователей», которые объявили, что идут его убивать, чуть  не выпрыгнул  из  окна  квартиры.   Как-то  видел   нечетко  «силу­эт человека  в  лунном  свете  в  дверях».   Разбудил   жену,  вместе  ос­матривали квартиру. Бред ревности эпизодически проявлялся и в днев­ное   время,   но   при   этом   обвинения   жены   в   неверности   не   были доминирующими, в основном высказывания сводились к тому, что жена вместе  со  своими  любовниками  замышляет  что-то  против больного. В связи с таким состоянием был госпитализирован в психиатрическую больницу.

Соматическая сфера: лабильность вазомоторных реакций, гипергидроз, гиперемия лица, шеи, верхней части груди; артериальное давление 145/95 рт. ст., тахикардия; нерезкое увеличение печени, жест­коватое дыхание. Неврологический статус: выраженный общий тремор, стойкий красный дермографизм, сухожильные и периостальные реф­лексы нерезко повышены, патологических рефлексов нет.

Психический статус. В момент поступления в больницу (поздним вечером) больной испытывал резкий страх, связанный с истинными слуховыми галлюцинациями и бредом преследования; счи­тал, что его собираются убить бандиты — сожители жены, состоящей «в этой банде»; был растерян, крайне подозрителен, озирался по сторо­нам, к чему-то прислушивался. На вопросы, действительно ли ему изме­няет жена, давал утвердительные ответы. В приемном покое сопровож­давшей его жене кричал, что она привезла его в больницу, чтобы его уничтожили бандиты. Всячески оскорблял жену, пытался ее уда­рить.

В  отделении  было  немедленно  начато лечение  по  общепринятой схеме (дезинтоксикация, витаминотерапия, нейролептики, оксигенотерапия, сердечные, общеукрепляющие средства). Уже на 10−е сутки бредовые идеи преследования и истинные слуховые галлюцинации исчезли, больной перестал высказывать и бред ревности. В течение 3 нед оставались устрашающие гипнагогические галлюцинации, ко­шмарные сновидения, в которых воспроизводились картины пережи­ваний предыдущего периода. В это время отмечались и нерезкие колебания настроения, а в ночное время — рудименты страха (все это на фоне астенической симптоматики), затем состояние нормализо­валось. Больному было проведено также противоалкогольное лечение, по окончании которого он был выписан домой.

В приведенном наблюдении выявленная психопатоло­гическая симптоматика позволяет отнести данный пси­хоз к экзогенно-симптоматическим. Следует отметить, что бредовые идеи ревности не были ведущими в структу­ре психоза и на основной психопатологический синдром не влияли. Он вполне соответствовал представлениям о параноиде, являя собой «транзиторный параноидный синд­ром, выражающийся образным бредом преследования конкретного, близкого к реальному содержания, отдель­ными вербальными галлюцинациями, страхом, тревогой, растерянностью».

Кратко остановимся на особенностях судебно-психиатрических оценок при алкогольном бреде ревности. Наш материал свидетельствует о том, что особенно опасными больные данным  психозом   были  на  его первых  стадиях   (этап становления психоза). В это время эмоциональные про­явления у  больных,   их  яркость  определялись  «новиз­ной» и остротой переживаний, особенно в случаях быст­рого   («по   озарению»)   формирования   паранойяльного бредового синдрома. Социальная опасность больных, го­товность к агрессивным действиям еще более нарастали при попытках облегчить свои переживания употреблени­ем алкогольных напитков, «залить горе»; опьянение не успокаивало, напротив, переживания ревности усилива­лись, полностью овладевали больными, доводили их до неистовства. В таком состоянии они совершали наиболее тяжкие противоправные действия   (убийства, нанесение тяжких   телесных   повреждений,   физическое   истязание жены).

При медленном и постепенном формировании алко­гольного бреда ревности переживания больных были как бы более «изолированными», менее эмоционально насы­щенными. Для таких больных были типичны менее тя­желые противоправные действия, которые квалифициро­вались судебно-следственными органами как хулиганст­во, угроза убийства, нанесение «менее тяжких» телесных повреждений, иногда с элементами истязания, уничто­жение имущества и др.

В стадии очерченного алкогольного бреда ревности социальная опасность больных в значительной степени определялась садистско-мазохистским поведением, при­чем «допросы» в этих случаях редко заканчивались расправой над женой. Больные совершали стереотипное истязание жены, за что и привлекались к ответствен­ности с последующим направлением на судебно-психиатрическую экспертизу. Психоз в форме алкогольного бре­да ревности (алкогольной паранойи) с выраженной актив­ностью опасного бредового поведения, сложной системой доказательств «измен» жены, обилием интерпретаций и отсутствием критического отношения к своему заболева­нию, положению и реальной ситуации лишал больных спо­собности отдавать себе отчет в своих действиях и руково­дить ими.

Мы полагаем обоснованным не отнесение алкогольных параноидов к алкогольному бреду ревности и не изме­нение их названия («алкогольный параноид ревности»), а выделение двух различных групп алкогольных психозов с бредом ревности. Первая группа должна включать один психоз — алкогольный бред ревности как таковой, т. е. общеизвестный психоз, имеющий паранойяльную структуру ведущего синдрома — «алкогольную пара­нойю», подробное описание которого приведено в насто­ящей главе. Мы убеждены, что проблема алкоголь­ного бреда ревности «замыкается» в основном именно на этом психозе, конечно, при условии правильного понима­ния его психопатологии и клинических закономерностей. Ко второй группе следует отнести все экзогенно-симптоматические алкогольные психозы с симптомом бреда ревности (если, конечно, согласиться с необходимостью их группировки по признаку бреда ревности в их струк­туре).