15 ноября 2005 08:54
Алкогольная интоксикация у детей и подростков
В последние десятилетия наблюдается явное увеличение алкогольных интоксикаций у детей и подростков.
Токсикология
 |
Количество этанола в граммах = масса тела (кг) х концентрация в крови (г/л) х V (объемы распределения: мужчина — 0,68, женщина — 0,55).
У детей и подростков младше 13 лет прием 1 ml/kg (=0,79 g/kg) абсолютного алкоголя дает концентрацию в крови около 1 g/l. Симптомы интоксикации могут появиться уже при концентрации алкоголя в крови менее 0,5 g/l . При концентрации алкоголя в крови 1,5−2 промилле дети, в отличие от взрослых, уже теряют сознание.
Летальная доза резорбированного чистого алкоголя у детей находится в пределах 3 g/kg (в отличие от взрослых — 5−8 g/kg). Имеются описания случаев у детей, которые пережили алкогольное отравление с очень высокими концентрациями алкоголя в крови благодаря проведению интенсивной терапии (например, ребенок с концентрацией алкоголя в крови 6,4 g/l).
Скорость элиминации у взрослых составляет в среднем 0,09−0,13 g/kg/в час, а у грудных детей 0,07−0,12 g/kg/в час. В отличие от этого скорость элиминации у детей почти в два раза выше (0,2−0,3 g/kg/в час).
Диагноз
Дети с необъяснимыми рвотами, состояниями спутанности, гипогликемиями или гипотремиями заставляют задуматься об алкогольном отравлении. Указанием на это могут служить данные о приеме алкоголя в анамнезе и типичный запах изо рта, который, однако, не всегда имеется или распознается.
Типичным симптомом является рвота, которая вызывается как непосредственным раздражением слизистой желудка, так и раздражением центральной нервной системы алкоголем.
Симптомами, связанными с влиянием алкоголя на центральную нервную систему, являются тошнота, нарушение походки, координации движений, замедленное время реакции, двоение в глазах и легкий нистагм. У детей при более низких концентрациях алкоголя в крови, чем у взрослых, появляются помутнения сознания, которые могут привести к коме (1,5−2%).
Алкоголь вызывает смещение крови в периферические области тела в результате вазодилятации, при длительном нахождении в холодной среде это может привести к гипотермии и иногда даже к смерти от переохлаждения.
Диурез увеличивается в результате подавления выделения антидиуретического гормона из задней доли гипофиза; это может проявляться легкой гипернатриемией; изредка встречаются признаки острого эксикоза. Часто наблюдается гипокалиемия.
Дыхание при низких концентрациях алкоголя в крови усиливается, при более высоких уровнях алкоголя в крови и при остром алкогольном отравлении отмечается депрессия дыхания. Значительное потребление алкоголя может вызвать метаболический ацидоз, который усиливается при депрессии дыхания и выливается в комбинированный метаболический и респираторный ацидоз. Этот ацидоз усиливает депрессивное действие алкоголя на центральную нервную систему.
Опасность гипогликемии и связанных с ней комы или судорог в основном существует у детей в возрасте до 5 лет, особенно когда приему алкоголя предшествовала длительная фаза голодания; судороги и подергивания могут развиться при остром алкогольном отравлении даже без определяемой гипогликемии.
Для подтверждения диагноза в неясных случаях, для объективизации тяжести алкогольной интоксикации или по судебно-медицинским причинам необходимо определять концентрацию алкоголя в крови, для этого существуют различные методики (метод Widmark, ADH-метод, газовая хроматография).
Уже при поступлении из разговора с сопровождающими лицами можно установить вид и обстоятельства интоксикации. После терапии острой симптоматики разговор должен быть продолжен с ребенком. Должны быть заданы вопросы о друзьях и подругах, об успехах и неудачах в школе и в профессии, а также, насколько это можно, вспомнить о специфических обстоятельствах интоксикации.
Лишь на втором этапе разговор ведется с родителями, в котором стараются определить и задокументировать их перспективы видения (отдельно от пациентов). Только после этого можно делать заключения о психосоциальных факторах риска, а не так, как это происходит во многих случаях — на основании возраста и установок исследователя, например, по стилю одежды подростков.
Лечение
Поступление и лечение ребенка или подростка с острой алкогольной интоксикацией оказывается весьма затруднительным часто из-за отсутствия кооперации с пациентом. Все пациенты предохраняются от потерь тепла, у всех пациентов с признаками интоксикации должен проводиться мониторинг жизненных функций. Обращается особое внимание на дополнительные поражение (черепно-мозговые травмы, переломы) и возможную аспирацию, особенно у коматозных пациентов. Симптомы острой алкогольной интоксикации, как правило, коротки, так что пациенты чаще всего через 12 часов уже приходят в себя.
Если последний прием алкоголя превышает 1 g/kg и произошел не более, чем 2 часа назад, то следует попытаться вызвать рвоту. Если имеется противопоказание к фармакологическому индуцированию рвоты (ребенок без сознания, нарушение витальных функций), то показано промывание желудка.
Активированный уголь, адсорбирующий алкоголь, должен даваться в больших количествах. Не рекомендуется вызывать форсированный диурез для ускорения элиминации алкоголя, так как алкоголь выделяется через почки в весьма незначительной пропорции (от 1% до 2%) и эффект оценивается как недостаточный.
При высоких концентрациях алкоголя в крови с угрозой для жизни имеется возможность проведения перитонеального диализа, гемодиализа или гемоперфузии с целью активной элиминации алкоголя.
Показанием к проведению перитонеального диализа (у детей применяемого чаще всего) являются наркотические или асфиксические пациенты с концентрациями алкоголя в крови более 4 g/l. Показания к этому довольно редки, и фактическая польза (у детей элиминация происходит великолепно) должна быть тщательно взвешена относительно возможных рисков. Перитонеальный диализ показан при одновременном приеме ядов и медикаментов, требующих быстрого выведения.
Внутривенное введение глюкозы снижает концентрацию лактата, оказывая тем самым позитивный эффект на кислотно-щелочной баланс, и уменьшает рвоту. Внутривенное введение 10% глюкозо-электролитного раствора в качестве профилактики гипогликемии рекомендуется проводить у всех пациентов с острым алкогольным отравлением. У маленьких детей при гипогликемии (<40 mg/dl) должна начинаться внутривенная терапия с введения 25−50% раствора глюкозы (0,5 g/kg), а затем подключается внутривенное продолжительное капельное введение 10% глюкозо-электролитного раствора.
Если в рамках алкогольной интоксикации развиваются состояния возбуждения с или без агрессии, так что отсутствует всякая кооперация с пациентом, то при наличии строгих показаний возможно седатировать пациента путем внутримышечного введения Chlorprotixen 0,5−1 mg/kg или дачей per os Thiori-dazin 0,5 mg/kg. Дериваты диазепама из-за депрессивного действия на дыхание и неблагоприятного или часто противоположного действия при алкогольной интоксикации не применяются.
Особого внимания требуют подростки, которые часто остаются невозмутимыми от случившегося и стараются скорее уйти из стационара, нередко их уже ожидают товарищи. При этом необходимо проводить совместную работу с социальными службами, обратить их внимание на опасные очаги.
Детский врач не должен способствовать и позволять полностью переносить всю ответственность на эти учреждения. Так как врачи играют важную роль в общественном сознании, то они призваны активно участвовать в консультациях, давать информацию по здоровому образу жизни, особенно в школах и подростковых группах.
Смотри также
15 декабря 2005 | 05:12
Полный экстаз
Экстази - жаргонное название 3,4-метилендиокси-метамфетамина (MDMA), другие жаргонные названия которого - "X", "E", "XTC", "Adam", и т.п. Это полусинтетическое соединение, обычно оно встречается в виде белых кристаллов солянокислой соли.
14 октября 2005 | 09:10
Абсорбция и механизм действия опиатов
Попав в кровеносную систему, опиоиды разносятся по телу и скапливаются в почках, легких, печени, селезенке, пищеварительном тракте, также как и в головном мозге. Только некоторые опиаты, такие как морфин, преодолевают гематоэнцефалический барьер. Действительно, основное различие между морфином и более сильнодействующим наркотиком героином состоит в том, что героин более липидорастворим и поэтому легче преодолевает гематоэнцефалический барьер. Достигнув мозга, героин превращается в морфин. Таким образом, героин оказывается более удобной оболочкой для транспортировки морфина в мозг, чем морфин сам по себе.
05 октября 2005 | 09:10
Использоние LSD в лечебных целях
Исторически предполагалось, что LSD и ему подобные должны иметь два применения в психотерапии, но в настоящее время они не используются для этих целей. Во-первых, поскольку считалось, что LSD имитирует психозы, принимая LSD, психотерапевт мог больше узнать о субъективных ощущениях больного. Действительно, галлюцинации, необычные ощущения, нарушение связи с реальностью характерны и для страдающих шизофренией и для принимающих галлюциногены. Но существуют и кардинальные различия.
20 сентября 2005 | 09:09
Об эффектах марихуаны
Наиболее типичные эффекты – эффекты сердечно-сосудистой системы. Преобладающим среди них является опухание слизистой оболочки глаза или воспаленные глаза. Этот эффект, происходящий в результате расширения кровеносных сосудов, наиболее часто встречается в течение часа после курения и во многом определяется дозой. Хотя некоторые отмечали также, что после курения также расширяются зрачки, исследования не поддержали такие заявления. Это, вероятно, чаще всего происходит оттого, что марихуану курят в темном помещении. Тем не менее, каннабис может несколько замедлять реакцию на свет.
19 августа 2005 | 12:08
Последствия хронического употребления опиатов
Если употреблять опиаты постоянно, то их эффекты несколько отличаются. Опиаты вызывают толерантность, поэтому, если не увеличивать дозы, их воздействие уменьшается, что часто и происходит.
