Фазы игрового цикла — основа создания индивидуальной программы психотерапии

При создании психотерапевтической программы мы, в соответствии с устоявшейся точкой зрения, исходили из того, что патологические игроки имеют высокий уровень психической активности, низкий уровень контроля над импульсами, неустойчивость к отрицательным эмоциям и периодическую потребность в эмоциональной разрядке. При этом в игровой ситуации они в течение длительного времени не способны контролировать игровой импульс. В немалой степени этому способствует набор неадекватных по отношению к азартным играм понятий и убеждений, сформированный в течение жизненного опыта. Анализ особенностей поведения и переживаний пациентов позволил нам прийти к выводу, что контроль над игровым импульсом теряется когда:

• на подсознательном уровне (автоматических мыслей и представлений) решение играть уже принято;

• импульс к игре представляется игроку как доступный контролю, о чем свидетельствуют высказывания «если мне это действительно не надо, то я не буду играть», «на холодный рассудок проиграть и цель игры рациональна, например, — «чтобы финансовые проблемы»;

• подавляются эмоции, которые для «Я» игрока м ли бы свидетельствовать о наличии азартного желания Способы подавления различны: отвлечение, нагрузка или бессознательное вытеснение.

Таким образом, создаются условия для возникновения ситуации, когда пациент совершенно беззащитен для импульса, возникающего внезапно как взрыв, при определенных ситуациях (чаще всего — это наличие денег и свободного времени).

 

Этапы психотерапии

 

Диагностический этап. На этом этапе устанавливается диагноз патологической склонности к азартным играм, определяется стадиями игровой зависимости, и выясняются индивидуальные особенности фаз игрового цикла. В этот же период уточняются особенности личности пациента и создаются основы для дальнейшего «психотерапевтического сотрудничества». В случае наличия выраженной депрессии или каких-либо других сопутствующих расстройств решается вопрос о целесообразности назначения лекарственных средств.

Психообразовательный этап. Цель данного этапа состоит в том, чтобы добиться сознания пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре. Пациент постепенно понимает то, что он никогда не сможете солгать так называемым «социальным» игроком, использующим азартные игры лишь для развлечения и отдыха, и что необходимо избавиться от иллюзии каким-либо «чудодейственным» способом вернуться на первоначальный уровень отношение к игре.

Более того, пациент должен понять, что поиск путей к восстановлению способности «играть, как все» является самообманом. Наиважнейшим для такого понимания является признание своего пристрастия к игре как болезни, а не дурной привычки, которую можно заменить чем-то аналогичным, но безвредным. В связи с этим единственным выходом становится полный отказ от игры навсегда. При соблюдении всех этих условий возникает новое понимание существующей проблемы.

Цели данного этапа достигаются специальными психотерапевтическими упражнениями с использованием активного воображения пациента.

На индивидуальных занятиях игрок получает информацию о заболевании, причинах его возникновения, характерных симптомах, стадиях развития и фазах игрового цикла, способах наиболее эффективного лечения, ситуациях, провоцирующих ухудшение, способах нормализации отношений с социальным окружением. Обсуждаются соответствия индивидуального случая общим признакам игровой  зависимости.

Психотерапевтические задания состоят в том, что бы пациент попытался представить свою будущую жизнь, «в которой никогда не будет азартной игры», и сконцентрировался на внутренних ощущениях, сопровождающих это представление. Если пациенту бывает трудно представить и, соответственно, эмоционально пережить полный отказ от игры, то ему предлагается вспомнить конкретные жизненные ситуации, когда надо было принимать решение играть или не играть (во всех реальных случаях конфликт этих мотивов разрешался в пользу первого). После того, как перед больным возникает дилемма либо играть до полного социального падения, либо не играть вообще, а так называемое компромиссное «играть как все» осознается, как невозможное, его желание играть обычно резко усиливается. Одновременно в результате такого прямого столкновения желания отказаться от игры с одновременно существующим (и даже усиливающимся) желанием играть увеличивается его критическое отношение к сложности существующей проблемы и осознание преобладания желания играть над другими мотивами.

Помимо решения основной задачи, такие упражнения подготавливают пациента к пониманию того, что отказ от игры влечет за собой период эмоционального напряжения, который ему придется пережить.

Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре. Данный этап терапии начинается с анализа индивидуальных особенностей стадий игровой зависимости и фаз игрового цикла. На данном этапе важнейшим является понимание пациентом того, что:

— во-первых, с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение;

— во-вторых, отсутствие осознаваемого желания играть не связано напрямую с возможностью контроля над игровым импульсом.

Для пациента это означает, что если, как он считает, желания играть нет, это не является доказательством того, что в ближайшее время у него не может произойти очередной эпизод азартной игры. В связи с этим работа направлена на осознание им того обстоятельства, что, независимо от осознаваемого им отсутствия или наличия желания играть, он постоянно находится в «предигровой лихорадке» и не может контролировать внутренние и внешние обстоятельства, которые способствуют срыву.

В результате пациент обучается осознавать и различать следующие компоненты своего влечения: а) постоянное желание играть; б) резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств.

На этом этапе контроль над игровым поведением осуществляется:

— за счет сознательного отказа пациента от решения играть;

— предотвращения вытеснения этого решения из сознания в соответствующих фазах игрового цикла.

Это достигается, во-первых, благодаря обучению пациента навыкам определения момента принятия решения играть и, во-вторых, благодаря изменению иррациональных схем умозаключений и понятий, связанных с игрой.

Вначале пациент учится фиксировать явные признаки надвигающегося срыва (усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении). В дальнейшем же — обучается фиксировать собственные «ошибки мышления» и исправлять их с помощью навыков, полученных в ходе терапии.

Регуляция состояний транса. Большинство игроков в ходе работы с ними признавали, что в тот момент, когда принимается решение играть, они словно становятся другими людьми — не могут думать о чем-либо, кроме игры, их отношение к игре из отрицательного (что бывает после проигрыша) или индифферентного становится резко положительным. Они вновь верят в то, что на этот раз точно выиграют, что этот день не похож на другие («фартовый» день), поэтому им повезет. По пути в игровое заведение они не замечают ни чего, словно находятся в каком-то дурмане.

Ошибочные схемы мышления игроков, касающиеся игры и игровых аппаратов (как, например, вера в счастливый для игры день), тесно связаны с определенным эмоциональным состоянием. Это состояние по своим характеристикам очень близко к состоянию транса и наступает после принятия решения играть. Получается, что игрок непроизвольно обучается сам индуцировать состояние транса (перед срывом), для этого нужно лишь принять решения играть. При этом, чем дольше игровой стаж, тем более легко больной может ввести себя в состояние игрового транса, тем самым, уходя от имеющейся действительности, от критического отношения к происходящему.

Все большее некритичное отношение пациентов к своему поведению обусловлено нарушением во взаимодействии между жизненными событиями и индивидуальными оценками и поступками. Вместо рационального ответа на ту или иную жизненную ситуацию у игрока сначала возникает желание играть, поддерживая значение прежних «ошибок мышления», которые еще более усиливают эмоциональное возбуждение и желание играть, вызывающее «игровой транс». На фоне этого трансового состояния «ошибки мышления» уже не связаны с решением «играть или не играть», а обеспечивают непрерывность игры до момента полного истощения финансовых или физических ресурсов.

Анализ ситуации, который пытается осуществить игрок после игры, происходит, как правило, на фоне подавленного настроения и ошибочных умозаключений, что заканчивается самоосуждением, самокритикой, обещанием «не играть». Это приводит к эмоциональной разрядке и прощению себя только относительно данного игрового эпизода.

Естественно, что регуляция возникновения, а точнее — «не возникновения» трансового состояния является важнейшим элементом психотерапии игроков.

Работа над «ошибками мышления». Наиболее часто у игроков встречаются два типа иррациональных установок — стратегические и тактические. Первый тип «ошибок мышления» обуславливает общее неосознаваемое положительное отношение к своей зависимости. Тактические «ошибки мышления» запускают и поддерживают механизмы возникновения «игрового транса». К стратегическим типам «ошибок мышления» относятся следующие внутренние убеждения:

— «деньги и работа решают все, в том числе и проблемы эмоций и отношений с людьми»;

— неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой;

— замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше.

К тактическим «ошибкам мышления» относятся:

— вера в «выигрышный — фартовый — день»;

— установка на то, что «обязательно должен наступить переломный момент в игре»;

— представление о том, «возможно вернуть долги только с помощью игры, то есть отыграть»;

— эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче самому себе слова «никогда не играть»;

— убеждение, что «смогу играть только на часть денег»;

— восприятие денег во время игры как фишек или цифр на дисплее.

Этап планирования. На разных этапах выздоровления требуются различные психотерапевтические воздействия на пациентов в соответствии с их меняющимся личностным и социальным качествами. Директивные методы начальных этапов терапии, направленные, главным образом, на самоконтроль и упорядочивание социальной жизни, должны сменяться методами, позволяющими создавать условия для сознательного стремления (мотивации) к здоровому образу жизни, освобождению от прежних «ошибок мышления», изменению всего стиля жизни. На данном этапе лечения пациенты начинают планировать иерархию своих будущих жизненных задач, в которых на первое место они обычно ставят расчет с долгами, восстановление финансового благополучия, нормализацию рабочих отношений, а задача контроля над игровым поведением имеет меньшее значение. В результате, в качестве главных мотивов поведения начинают выступать прежние потенциальные провокаторы зависимости. Поэтому особенно важно на этом этапе вновь обсудить причины прежних срывов, однако основное внимание уделяется планированию событий ближайшего будущего.

Несколько обособленно стоит вопрос эмоциональной само регуляции игроков. Пока у пациента существует его увлечение, вопрос о том, как регулировать свое эмоциональное состояние для него не возникает. Но как только игра уходит из жизни, то необходимость найти способ эмоциональной регуляции становится жизненно важным. Азартная игра, представляющая собой квинтэссенцию взаимоотношения человека и денег, становится для игроков естественным путем получения эмоциональной разрядки, адекватной структуре их личности. На это указывают и исследования, касающиеся детского развития патологических игроков, многие из которых выросли в семьях, где способом решения большинства проблем, в том числе и эмоциональных, считались деньги и подарки. В дальнейшем игроки действовали по такой же схеме, пытаясь решить любую проблёму, в том числе, и эмоционального характера, с помощью денег. Поэтому в ходе терапии пациенты обучаются контролировать свое эмоциональное состояние, осваивают навыки саморегуляции. Немаловажная роль отводится поиску новых альтернативных методов взаимодействия с окружающими.