ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

13 февраля 2002 00:00

Болезни прямой кишки

Болезни прямой кишки и перианальной области встречаются в практике семейного врача достаточно часто. Многие больные подозревают у себя опухоль, и к их жалобам нужно отнестись внимательно. Рак толстой или прямой кишки нужно заподозрить, если у больного имеется ощущение объемного образования, а также при кровотечении из заднего прохода, даже при сопутствующем геморрое (геморрой увеличивает риск рака прямой кишки).

Симптомы болезней аноректальной области:

боль в прямой кишке,
объемное образование,
выделения из заднего прохода,
кровотечение,
анальный зуд.

Наиболее частые болезни прямой кишки и перианальной области

Боль в прямой кишке

Боль в прямой кишке обычно возникает при дефекации.

Причины Боль в отсутствие объемного образования:

трещина заднего прохода,
герпес,
язвенный проктит,
прокталгия,
одиночная язва прямой кишки.

Боль при наличии объемного образования:

перианальная гематома,
ущемление внутренних геморроидальных узлов,
парапроктит:
— подкожный,
— ишиоректальный,
злокачественные новообразования.

Трещина заднего прохода

Развитию трещины заднего прохода способствуют запоры (даже кратковременные) и тенезмы. Трещина заднего прохода проявляется болью при дефекации и длительным спазмом сфинктера заднего прохода. Боль бывает мучительной, длится часами и иррадиирует по задней поверхности ног. Наблюдаются кровотечения (особенно при хронических трещинах). Они обычно незначительные -- в виде пятен алой крови на туалетной бумаге,

Обследование

При осмотре трещина заднего прохода выглядит как язва овальной формы, расположенная по средней линии (на шести часах) между прямокишечно-заднепроходной линией и краем заднего прохода [1].

Ректальное исследование и ректоромано-скопия затруднены из-за спазма сфинктера заднего прохода.

При множественных трещинах нужно за подозрить болезнь Крона. Эти трещины имеют синюшный цвет, разную форму и плотные, отечные края.

При длительном существовании трещины у ее внутреннего края образуется сторожевой бугорок, представленный рубцовой тканью, появляются свищи, развивается стеноз заднего прохода [1].

Лечение

Профилактика запоров, в частности назначение продуктов, богатых клетчаткой, может привести к полному излечению. Применяют растяжение сфинктера заднего прохода -- под общей анестезией врач четырьмя пальцами в течение примерно 4 мин растягивает сфинктер. После этой процедуры наблюдается кратковременная недостаточность сфинктера заднего прохода.

При рецидивирующих трещинах, а также при стенозе заднего прохода эффективна подкожная боковая сфинктеротомия.

Прокталгия

Прокталгия -- боль в прямой кишке в отсутствие органического поражения. Встречается у взрослых, в основном у мужчин среднего возраста.

Клиническая картина

Кратковременные (3−-30 мин) приступы боли в прямой кишке. Проявления варьируют от легких неприятных ощущений до интенсивной спастической боли.
Приступы часто возникают ночью, нарушают сон.

Лечение

Обучение больного.
Дозированный аэрозоль сальбутамола по два вдоха сразу.

Одиночная язва прямой кишки

Встречается преимущественно у молодых. Наблюдается боль и ощущение объемного образования в прямой кишке, затруднения при дефекации, выделение крови со слизью из заднего прохода. При ректороманоскопии видна язва, обычно на передней стенке прямой кишки в 10 см от заднего прохода, иногда она похожа на опухоль. Течение, как правило, хроническое, лечение малоэффективно; проводят профилактику запоров, назначают продукты, богатые клетчаткой.

Перианальная гематома

Перианальная гематома представляет собой болезненное образование багрового цвета, расположенное у заднего прохода. Возникает из-за разрыва одной из прямокишечных вен при натуживании и проявляется болью разной интенсивности. Заболевание заканчивается быстрым самостоятельным выздоровлением в течение нескольких (обычно пяти)суток.

Лечение

Тактика лечения зависит от длительности существования гематомы. Оперативное лечение предотвращает появление перианальных бахромок.

Обращение в 1 -е сутки. В это время излившаяся кровь еще не свернулась, поэтому ее аспирируют. Гематому пунктируют иглой 19 G, без анестезии.
Обращение на 2−-5−е сутки. Под местной анестезией разрезают кожу над гематомой и удаляют тромботические массы.
Обращение через 5 и более суток. В эти сроки гематому лучше не оперировать, за исключением тех случаев, когда наблюдается сильная боль или, что бывает крайне редко, когда гематома нагнаивается. Появление кожных складок над гематомой служит признаком ее рассасывания.

Наблюдение

Для исключения внутреннего геморроя, который может быть причиной рецидива заболевания, через месяц проводят ректальное исследование и ректороманоскопию. Профилактика сводится к назначению продуктов, богатых клетчаткой. Больному объясняют, что он должен избегать натуживания при дефекации.

Ущемление геморроидальных узлов

При одновременном ущемлении нескольких геморроидальных узлов наблюдается выраженный отек вокруг заднего прохода. Ущемление одного узла дифференцируют с перианальной гематомой. Для этого проводят ректороманоскопию. Рекомендуют холод на об,¦асть заднего прохода и покой. После стихания острых явлений производят геморроидэктомию.

Подкожный парапроктит

Клиническая картина

Постоянная интенсивная пульсирующая боль.
Общие симптомы.
Отек, местное повышение температуры, покраснение и уплотнение кожи вблизи заднего прохода.
Отсутствие флюктуации.

Лечение

Гнойник вскрывают крестообразным разрезом в области наибольшего выбухания кожи и дренируют. Необходимо обнаружить и иссечь свищевой ход.

Объемные образования заднего прохода

Объемные образования заднего прохода обнаруживаются довольно часто. Образования заднего прохода делятся на истинные и выпавшие из прямой кишки. Последние выпадают наружу при дефекации, а затем самостоятельно вправляются [1]. К ним относятся геморроидальные узлы при внутреннем геморрое II и III стадии, гипертрофированные анальные сосочки, полипы. Выпадать может и стенка прямой кишки. К истинным образованиям заднего прохода относятся перианальные бахромки, геморроидальные узлы при внутреннем геморрое IV стадии, остроконечные кондиломы.

Частые объемные образования заднею прохода

Выпавшие из прямой кишки

геморроидальные узлы при внутреннем геморрое II и III стадии
выпадение прямой кишки
полипы прямой кишки
гипертрофированные анальные сосочки

Истинные

перианальные бахромки
остроконечные кондиломы
рак заднепроходного канала
геморроидальные узлы при внутреннем геморрое IV стадии
перианальная гематома
подкожный парапроктит

Перианальные бахромки

Перианальные бахромки обычно возникают после рассасывания перианальной гематомы (в отсутствие лечения).

Лечение

Оперативное лечение проводится из косметических и гигиенических соображений, а также в тех случаях, когда бахромки вызывают зуд и раздражение заднего прохода. Бахромку иссекают под местной анестезией окаймляющим разрезом. Ушивание дефекта обычно не производят.

Остроконечные кондиломы

Остроконечные кондиломы дифференцируют с широкими кондиломами (признак вторичного сифилиса). При остроконечных кондиломах местно применяют подофиллин. Процедуру выполняют каждые 2−-3 суток, делать это должен врач.

Внутренний геморрой

Геморрой -- очень распространенное заболевание. Возраст начала заболевания чаще всего 20−50 лет. К 50 годам геморрой наблюдается у каждого второго жителя Австралии [З]. Самая частая причина геморроя -- хронические запоры из-за потребления продуктов с низким содержанием клетчатки.

Внутренние геморроидальные узлы представляют собой расширенные кавернозные тельца верхней части прямокишечного сплетения . Внутренние геморроидальные узлы обычно образуются на трех, семи и одиннадцати часах.

Стадия I

Внутренние геморроидальные узлы расположены в виде трех выпячиваний над прямокишечно-заднепроходной линией. Часто наблюдается выделение алой крови.

Стадия II

Узлы увеличиваются в размере, выпадают при дефекации, затем вправляются. Больной ощущает уплотнения в области заднего прохода при натуживании. Характерно кровотечение.

Классификация геморроя

Стадия III

Узлы продолжают увеличиваться, выпадают, больной вынужден вправлять их рукой. Также характерно кровотечение.

Стадия IV Вправление выпавших узлов невозможно.

Клиническая картина

Кровотечение часто единственный симптом заболевания («геморрой» означает кровотечение). Другие симптомы -- выпадение узлов, слизистые выделения, раздражение и зуд, запоры, боль.

Типичная локализация геморроя

Известны четыре основных метода лечения геморроя: склеротерапия, лигирование узлов резиновыми кольцами, криотералия и геморроидэктомия. Операцию производят иавным образом при крупных, часто ущемляющихся геморроидальных узлах.

Лучшее средство против геморроя -- профилактика. Следует избегать запоров, потреблять пищу, богатую клетчаткой: свежие фрукты и овощи, цельные зерновые продукты, отруби. Больные должны стараться, чтобы дефекация длилась не более нескольких минут. Слабительные не рекомендуются.

Выделения из заднего прохода

Выделения из заднего прохода по определению непроизвольны, к ним относятся патологические жидкости и каловые массы. Ниже приведены причины выделений из заднего прохода [2].

Выделения при недостаточности сфинктера заднего прохода

Недостаточность сфинктера заднего прохода легкой степени (возникает при нарушении функции внутреннего сфинктера).
Недостаточность сфинктера заднего прохода тяжелой степени (при нарушении функции мышцы, поднимающей задний проход, и лобково-прямокишечной мышцы).
Преходящая недостаточность сфинктера заднего прохода (каловые камни, выпадение прямой кишки).

Выделения в отсутствие недостаточности сфинктера заднего прохода

Свищ прямой кишки.
Эпителиальный копчиковый ход.
Болезни, передающиеся половым путем:
— остроконечные кондиломы,
— гонорея,
— герпес.
Одиночная язва прямой кишки.
Рак заднепроходного канала.

Кровотечение из прямой кишки

Самые частые причины кровотечения из прямой кишки

Причинами кровотечения могут быть рас-чесы при зуде, трещина заднего прохода, разрыв перианальной гематомы, рак заднепроходного канала. Кровотечение при геморрое возникает, как правило, из небольших геморроидальных узлов.

Цвет крови (алый, темный, черный) и характер кровотечения (капли, полоски крови на поверхности кала, кровь, смешанная с калом, массивное кровотечение) помогают определить источник кровотечения (табл. 30.2). Черный дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ; если же источник кровотечения расположен дистальнее подвздошнои кишки, то мелена наблюдается очень редко. Для геморроя характерно выделение алой крови.

Причины кровотечения из прямой кишки

Выделение крови со слизью наблюдается при раке прямой кишки и проктите. Этот симптом не характерен для опухолей толстой кишки и колитов.

Массивное кровотечение из прямой кишки встречается редко. Наблюдается при дивертикулезе, ангиодисплазии толстой кишки и реже при поражениях более проксималь-ных отделов ЖКТ -- дивертикуле Меккеля и язве двенадцатиперстной кишки.

Таблица Причины кровотечения из прямой кишки

Алая кровь, не смешанная с калом	Внутренний геморрой
Алая кровь на туалетной бумаге	Внутренний геморрой. Трещина прямой кишки. Рак заднепроходного канала. Зуд. Остроконечные кондиломы
Кровь и слизь на белье	Внутренний геморрой III и IV стадии. Выпадение прямой кишки. Выпадение полипа
Кровь на белье (без слизи)	Разрыв перианальной гематомы. Рак заднепроходного канала
Кровь и слизь, смешанные с калом	Рак прямой и ободочной кишки. Проктит. Колит. Крупный полип
Кровь, смешанная с калом (без слизи)	Полипы прямой и ободочной кишки небольших размеров. Рак прямой и ободочной кишки (опухоль небольших размеров)
Мелена	Желудочно-кишечное кровотечение из верхнего отдела ЖКТ
Массивное кровотечение (редко)	Дивертикулез. Ангиодисплазия толстой кишки
В кале много слизи и небольшое количество крови	Ворсинчатый полип прямой и ободочной кишки
Кровь в кале во время менструации (редко)	Эндометриоч прямой кишки

Ангиодисплазия толстой кишки -- это множественные скопления расширенных капилляров и вен слизистой и подслизистой диаметром до 5 мм. Наблюдается в основном у пожилых, поражает восходящую ободочную кишку. Кровотечение -- единственный симптом болезни. Для того чтобы установить локализацию поражения, проводят сцинти-графию с введением собственных эритроцитов больного, меченных 99mТс.

При кровотечении из прямой кишки уточняют все сопутствующие симптомы: боль, понос, запор, наличие объемных образований, ложные позывы, чувство неполного опорожнения. Последние три симптома указывают на локализацию поражения в прямой кишке. Сочетание запоров и кровотечений характерно для рака прямой кишки и левой половины ободочной кишки. Кровотечение при раке правой половины ободочной кишки обычно скрытое, проявляется анемией.

Обследование при кровотечении из прямой кишки помимо оценки общего состояния включает осмотр перианальной области, ректальное исследование и колоноскопию. Колоноскопию проводят всегда, даже если четко установлено, что имеется болезнь, которая может быть причиной кровотечения [2].

Анальный зуд

Анальный зуд бывает очень сильным. Страдают в основном мужчины, ведущие активный образ жизни.

Анальный зуд бывает первичным (вариант кожного зуда) и вторичным (при болезнях прямой кишки). Зуд усиливается ночью и при интенсивном потоотделении -- в жаркую погоду, при эмоциональной и физической нагрузке. У детей нужно исключить эн-теробиоз.

Клиническая картина

Выраженность кожных изменений различна. Наблюдаются экскориации и лихенизация. Кожа либо мокнет, либо остается сухой и покрывается чешуйками.

Причины

Психические факторы:
— тревожность,
— канцерофобия.
Внутренние болезни:
— зудящие дерматозы,
— сахарный диабет,
— кандидоз,
— прием антибиотиков,
— энтеробиоз,
— понос.
Болезни прямой кишки и перианальной области:
— геморрой,
— трещина заднего прохода,
— остроконечные кондиломы.
Неумеренное использование гигиенических средств.
Контактный дерматит:
— туалетная бумага, мыло, присыпки, в приготовлении которых использовались красители и ароматизированные добавки,
— одежда.
Избыточное потоотделение, например при ношении облегающих брюк в жаркое время года.

Диагностика

Анализ мочи (исключить сахарный диабет).
Ректальное исследование.
Соскоб с перианальных складок для обнаружения Enterobius vermicularis.
Исследование кала на паразитов.

Лечение

Лечение основного заболевания.
Обучение больного.
Избегать применения местных анестетиков и антисептиков.
Местно 1% гидрокортизоновая мазь (можно вместе с клиохиноловой мазью, особенно если причина зуда -- кожное заболевание).

Практические советы

Анальный зуд чаще всего носит психогенный характер.
В большинстве случаев при анальном зуде достаточно гигиенических мероприятий (см. Рекомендации больным).
Если гигиенические мероприятия неэффективны, назначают гидрокортизоновую и клиохиноловую мази.
У тучных при избыточным потоотделении и опрелостях разводят ягодицы при помощи лейкопластыря.

Поделиться: