ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI — ИНФЕКЦИЕЙ У ДЕТЕЙ

 Хеликобактериоз — широко распространенная инфекция у детей, причем частота ее выявления увеличивается с возрастом. Возбудителем заболевания является Helicobacter pylori (НР), микроаэрофильная, грамотрицательная, неспорообразующая бактерия S-образной формы, продуцирующая уреазу и ряд токсинов, ферментов и биологических активных веществ, оказывающих деструктивный эффект на ткани желудка, а также обеспечивающих колонизацию НР слизистой оболочки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, Постоянное образование амиака в процессе жизнедеятельности НР сопровождается непрерывным защелачиванием антрального отдела желудка и приводит к гипергастринемии, что в сочетании с подавлением синтеза соматостатина способствует гиперпродукции HСl и увеличению массы обкладочных клеток (трофический эффект гастрина). Повышение агрессивности желудочного содержимого в сочетании со снижением защитных свойств слизистой оболочки в результате персистенции НР приводит к формированию различных клинико-морфологических форм хеликобактериоза, основными из которых являются:

 

.Латентная форма, при которой отсутствуют клинические симптомы заболевания, но при гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка может выявляться хронический антральный гастрит.

.Острый гастрит в дебюте проявляется болевым синдромом, тошнотой, рвотой, диареей. Частота хронизации достигает 100%, однако, адекватная терапия может обеспечить выздоровление.

.Хронический активный гастрит антральный (ранняя стадия) и диффузный (поздняя стадия). В детском возрасте преобладает хронический антральный гастрит.

.Хронический активный гастродуоденит, при котором наряду с воспалительными изменениями в антральном отделе желудка выявляется бульбит и проксимальный (до фатерова соска) дуоденит.

.Острые и хронические эрозии гастродуоденальной зоны в сочетании с хроническим активным гастродуоденитом.

.Язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке или в желудке (реже) в сочетании с хроническим активным гастродуоденитом и/или эрозиями желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Кроме того, с длительно действующим хеликобактериозом, который начинается в детском возрасте, связывают развитие лимфомы и рака желудка у взрослых.

 

Частота выявления хеликобактериоза у детей значительно возрасла. Так, при хронических гастритах и гастродуоденитах НР-инфекция выявлялась у 10% больных в 1991 году и у 54%  — в 1995 году, при язвенной болезни — у 20% и у 64% — соответственно.

 

Параллельно с ростом частоты инфицированности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны отмечается нарастание выраженности структурных изменений последней и степени активности воспалительного процесса, как при гастродуоденитах, так и при язвенной болезни. Так, при язвенной болезни отмечается увеличение количества больных с диффузными изменениями слизистой антрального отдела желудка  с поражением железистого аппарата и с преобладанием активного антрального гастрита.

 

Такая же закономерность отмечается при хронических гастритах и гастродуоденитах. Полученные данные объясняются не только оптимизацией методов выявления НР, но и действительным ростом инфицированности. Широкое распространение НР-инфекции, а также невозможность ее спонтанного разрешения делает данную проблему актуальной. 

 

Лечение заболеваний, ассоциированных с пилорическим хеликобактериозом, включает использование антибактериальных препаратов, к которым чувствительна бактерия: амоксициллин, метронидазол, тетрациклин, рокситромицин, коллоидный субцитрат висмута, фуразолидон. При наличии эрозивно-язвенных поражений желудка и 12−перстной кишки или гастродуоденита с язвенно-подобной симптоматикой, а также для повышения эффективности антибактериальной терапии в комплексную терапию включаются антисекреторные препараты (блокаторы Н2 -рецепторов гистамина).

 

Цель исследования. Изучить эффективность Зантака (ранитидина) в сочетании с антибактериальными препаратами в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и в ликвидации НР у детей.

 

Больные и методы. Под наблюдением находилось 62 ребенка, 34 мальчика и 28 девочек, средний возраст составил 10,6 лет (7−16 лет). У 42 больных была выявлена язвенная болезнь с локализацией язв в 12−перстной кишке, и у 20 — эрозивный гасродуоденит. Все больные были Нр-положительными.

 

Всем больным до начала курсового лечения, через 4, а при незарубцевавшейся язве и через 8 недель проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Гистологические, цитологические и биохимические (уреазный тест) исследования не менее двух биоптатов из желудка на НР и активность воспалительного процесса проводились до начала лечения и через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии.

При первичном исследовании и каждые 2 недели в процессе наблюдения больным проводились общий анализ крови, мочи и биохимические пробы печени. Больные вели дневник с ежедневной самооценкой выраженности клинических симптомов.

 

В зависимости от проводимого лечения больные были распределены на 3 группы. Первая группа — 22 больных: (16 — с наличием язвы луковицы 12−перстной кишки и 6 — с эрозивным гастродуоденитом), получали Зантак по 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней, затем по 150 мг 1 раз в день через 1 час после ужина до рубцевания язвы в сочетании с амоксициллином по 50 мг/кг 2 раза в день в течение 10 дней.

 

 

 

Вторая группа — 22 больных (14 — с язвенной болезнью и 8 — с эрозивным гастродуоденитом) получали Зантак по вышеуказанной схеме в сочетании с амоксициллином по 50 мг/кг 2 раза в день + метронидазол 20 мг/кг 2 раза в день в течение 10 дней.

 

Третья группа — 18 больных (12 — с язвенной болезнью и 6 — с эрозивным гастродуоденитом) назначался Зантак по 150 -300 мг 1 раз в сутки в вечерние часы в течение 4х недель в виде монотерапии.

 

В оценке эффективности проводимой терапии учитывались:

·      сроки купирования симптомов заболевания;

·      средние сроки заживления язв (в днях);

·      частота рубцевания язв к окончанию 4−х недельного курса лечения;

·      частота ликвидации НР — инфекции (количество НР — отрицательных больных через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии);

·      частота разрешения активного гастродуоденита (количество больных, у которых в биоптатах слизистой оболочки желудка не определялась нейтрофильная инфильтрация через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии).

 

Результаты лечения больных представлены в Таблице 1.

 

 

При изучении динамики субъективных и объективных симптомов заболевания выявлено, что независимо от используемого метода лечения средние сроки купирования болевого синдрома, изжоги, пальпаторной эпигастральной болезненности оказались практически одинаковыми у всех групп.

 

Частота рубцевания дуоденальных язв к окончанию 4−х недельного курса лечения при использовании Зантака как в виде монотерапии, так и в различных сочетаниях с антибактериальными препаратами существенно не различалась и составляла от 94,4% до 100%. Это свидетельствует о том, что включение антибактериальной терапии не ускоряет темпы рубцевания язв и что ведущая роль в их заживлении принадлежит Зантаку, который существенно снижает желудочную кислотную продукцию.

 

 

 

При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка выявлено, что исчезновение нейтрофильной инфильтрации наблюдалось лишь у одного больного, получающего Зантак в виде монотерапии. Включение в комплексную терапию антибактериальных средств значительно повышало противовоспалительный эффект.  Частота ликвидации НР-инфекции также зависила от метода проводимого лечения. Так, монотерапия Зантаком приводила к исчезновению НР лишь у 5,6% больных. Наиболее эффективная ликвидация НР наблюдалась у больных, принимавших Зантак в сочетании с антибиотиками.

 

Из побочных эффектов следует отметить появление головных болей у 1 больного, получавшего Зантак в виде монотерапии, и понос, тошноту и неприятный вкус у 2 больных, получавших Зантак в сочетании с двумя антибиотиками. Все побочные эффекты были слабо выраженными и не требовали прекращения лечения.

 

 

I  группа         зантак 150 мг 2 раза в день 10 дней,

                        затем 150 мг через 1 час после ужина

                        до 4 недель

            +          амоксициллин 50 мг/кг 2 раза в день 10 дней

 

 

I  группа         зантак по вышеуказанной схеме

            +          амоксициллин по вышеуказанной схеме

            +          метронидазол 20 мг/кг 2 раза в день

                        в течение 10 дней

 

 

III  группа      зантак 150−300 мг 1 раз в сутки

                        в вечерние часы

 

1. Использование Зантака в виде моно-и в комплексной терапии приводит к быстрому купированию основных клинических симптомов язвенной болезни, к рубцеванию дуоденальных язв и эрозий у 94−100% больных к окончанию 4 недельного курса лечения.

 

2. Монотерапия Зантаком не оказывает существенного влияния на НР-инфекцию и гистологические признаки активности гастродуоденита. Использование Зантака в сочетании с антибактериальными препаратами способствует ликвидации НР-инфекции и разрешению активности гастродуоденита у большинства больных.

 

3. Основным лимитирующим фактором в проведении комплексной терапии является необходимость приема большого количества таблеток в сутки, что создает определенные сложности для больного. В связи с этим возникает потребность в создании комбинированных препаратов (антисекреторный + антибактериальный), а также препаратов с пролонгированным действием, которые можно было бы принимать 1−2 раза в сутки.

 

4. Побочные эффекты при использовании Зантака в виде монотерапии практически отсутствуют. Включение в комплексную терапию антибактериальных средств повышает частоту развития побочных эффектов, однако, они, как правило, слабо выражены и не требуют прекращения лечения.