Остеопороз: акценты на важном

Остеопороз (ОП) — патологическое состояние, характеризующееся системным изменением качества и уменьшением плотности костной ткани, приводящее к снижению её прочности и повышению риска возникновения переломов.
Различают первичный и вторичный ОП. Первичный связан со снижением уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы, также его не миновать лицам обоего пола в пожилом и старческом возрасте, когда закономерно происходит рассогласование в процессах резорбции и формирования костной ткани. Вторичный является осложнением многих соматических заболеваний, наиболее часто гастроэнтерологических, эндокринных, гематологических, а также может быть осложнением терапии, наиболее часто кортикостероидной.

По данным National Institutes of Health Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center (США), ОП как медицинская проблема актуален более чем для 44 млн. американцев, среди которых 68% составляют женщины. Еще более впечатляющая статистика по остеопорозобусловленным переломам. Ежегодно ОП является причиной более чем 1,5 млн. переломов, из которых 300 тыс. -это переломы проксимальной части (шейки) бедра, 700 тыс. — позвоночника, 250 тыс. — дистального отдела лучевой кости и 300 тыс. — иной локализации. У каждой второй женщины и каждого восьмого мужчины старше 50 лет в течение жизни возникнет такой перелом. Ежегодно у 80 тыс. мужчин развивается перелом шейки бедра, и каждый третий из них умирает в течение года.

Предполагаемые прямые расходы на лечение ОП и обусловленные им переломы составляют в США 14 млрд. долларов в год (стационарное лечение и сестринский уход на дому).

В Европе за последние 50 лет ежегодное число случаев переломов при ОП возросло с 414 тыс. до 972 тыс., или более чем в 2 раза. По данным EVOS и EPOS, у 10−20% женщин и мужчин, проживающих в Европе, к 65 годам уже имеются компрессионные переломы позвоночника, при этом вероятность возникновения новых ежегодно может достигать 1%. Ситуация в Украине может отличаться от американской и европейской только в худшую сторону.

ОП нередко протекает бессимптомно и впервые может манифестировать переломом. Травма, вызвавшая перелом, на первых порах может оставаться незамеченной (чаще при переломе позвоночника). К факторам риска переломов при ОП относят преждевременную менопаузу, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие в анамнезе некоторых заболеваний и переломов (до достижения 45 лет), курение, низкий индекс массы тела (< 19 кг/м2) и семейный анамнез по переломам костей скелета. Когда у одного пациента обнаруживается более двух из указанных факторов риска, вероятность развития переломов возрастает более чем на 1/3.

Боль при ОП наиболее типична для переломов бедра и лучевой кости. При компрессионном переломе позвоночника она может отсутствовать, и более половины пациентов не подозревают о переломе. Если же боль появляется, наиболее часто она локализуются в нижней части спины и сопровождается мышечным спазмом. При повторных переломах позвоночника развивается грудной кифоз.

Верифирицируют ОП методом биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA), которая позволяет оценить минеральную плотность кости с определением Т-индекса («МА» №4, 2002). Индекс необходимо рассчитывать для нескольких участков и на различных костях, наиболее значимых с точки зрения риска развития переломов. Чаще всего это проксимальная часть бедра и позвоночник. DXA показана, прежде всего, лицам с факторами риска ОП и обусловленных им переломов, а также тем, у кого уже были нетравматические переломы. С целью выявления «немых» компресссионных переломов этому же контингенту пациентов показано обязательное рентгенологическое обследование позвоночника.

Всем пациентам с ОП (или при наличии факторов риска) рекомендуется регулярная физическая активность, включающая ходьбу и гимнастические упражнения. Характер и интенсивность упражнений подбираются индивидуально.

Суточное потребление кальция для профилактики ОП в возрасте старше 60 лет должно составлять 1,0−1,5 г вместе с 400 — 1000 МЕ витамина D. Пищевые продукты не покрывают эту потребность, поэтому необходимо использовать специальные лекарственные препараты, в состав которых входят кальций и витамин D.

Наиболее эффективными среди таких препаратов являются активные метаболиты витамина D. Широкое распространение в клинике получили кальцитриол и, с более «привлекательной» фармакокинетикой, альфакальцидол. Главное преимущество альфакальцидола состоит в превращении его в биологически активную форму (1,25(ОН)₂D₃) не в кишечнике, а в печени (после биотрансформации) и непосредственно в костях, в силу чего он не вызывает резкого подъема уровня 1,25(ОН)₂D₃ в крови и может приниматься однократно.

При длительном назначении активных метаболитов витамина D необходимо регулярно контролировать уровень кальция в крови, чтобы предупредить потенциально возможную гиперкальциемию.

Что касается необходимости назначения других витаминов, она сомнительна, так как витаминотерапия может способствовать снижению минеральной плотности кости. Наибольшей эффективностью при остеопорозе обладают бисфоcфонаты (аледронат и ризедронат), кальцитонин, эстрогены и селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов.

У женщин с остеопорозом (Т-индекс <2,5) без предшествующих переломов и женщин с остеопенией (Т-индекс<1) и предшествующими переломами, а также у мужчин с глюкокортикоидным остеопорозом бисфосфонаты на 30−50% уменьшают риск первичных и повторных компрессионных переломов позвоночника, а также переломов проксимальной части бедра, что подтверждено рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Учитывая способность бисфосфонатов связываться со всеми пищевыми продуктами, их принимают перед первым приемом пищи и запивают водой. Ранее наиболее традиционной схемой было назначение алендроната в суточной дозе 10 мг для лечения и 5 мг для профилактики ОП. В последнее время предпочтение отдается назначению (1 раз в неделю) 70 мг препарата для лечения и 35 мг — для профилактики ОП. Ризедронат назначается в суточной дозе 5мг как для лечения, так и для профилактики ОП. Обсуждается возможность приема препарата 1 раз в неделю в дозе 35 и 50 мг. Весьма перспективным представляется внутривенное введение парентеральных форм бисфосфонатов (памидроната, ибандроната, золендроната) с интервалом в 3−12 месяцев. Получены первые обнадеживающие результаты по ибандронату, назначаемому внутривенно 1 раз в три месяца. Менее значимо повышает плотность костной ткани золедронат при введении 1 раз в год .

Биофосфонаты не рекомендуются женщинам, которые собираются иметь детей. Заместительная гормональная терапия эстрогенами при остеопении обсуждалась в «МА» №5, 2002. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) назначают для усиления действия эстрогенов на костную ткань и уменьшения их отрицательного влияния на эндометрий и молочнуые железы. Поскольку ралоксифен не влияет на овуляцию, он может применяться у женщин, страдающих ОП, с сохраненным менструальным циклом. Беременность и кормление грудью являются противопоказаниями для его назначения. Весьма осторожно следует назначать препарат пациенткам, склонным к сосудистому тромбозу (усиление гиперкоагуляции). Синтетический кальцитонин лосося безопасен, хорошо переносится и обладает анальгетическим эффектом, что делает его препаратом выбора для женщин с остеопоротическими переломами позвоночника и сопутствующими им болями в спине. В суточной дозе 200 МЕ (но не 100 и 400 МЕ) он продемонстрировал достоверное снижение риска развития компрессионных переломов позвоночника.

Профилактика ОП предполагает увеличение пиковой костной массы с помощью препаратов кальция и витамина D или его активных метаболитов (для молодых пациентов) и снижение риска переломов путем уменьшения вероятности внезапной потери равновесия (для пожилых и стариков). Изменение образа жизни (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, кофеином, регулярные физические упражнения) также следует отнести к методам профилактики развития и прогрессирования ОП. Распространенность и большая медико-социальная значимость ОП обусловливают необходимость широкого ознакомления медиков с современными методами его диагностики, лечения и профилактики.

 

Источник: Medicus Amicus