Инфекции и репродуктивное здоровье

Бактериальный вагиноз (БВ) — это заболевание, характеризующееся появлением обильных выделений из влагалища, в которых не обнаруживаются известные патогенные возбудители — Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и грибы рода Candida.
Диагностика БВ основана на сочетании таких признаков, как:

-  обильные гомогенные серо-белые жидкие, адгезированные на стенках влагалища выделения при отсутствии признаков воспаления

-  наличие ключевых клеток при микроскопическом исследовании; обнаружение в мазках микроорганизмов рода Mobiluncus sp., грамотрицательных и грамлоло-жительных плеоморфных бактерий

-  рН влагалищной жидкости > 4,5 (в среднем, 5−6) 

-  рыбный запах влагалищных выделений до или после добавления 10%−ного раствора КОН и индикация в выделениях триметиламина

-  безуспешная предшествующая терапия вагинита антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Когда исследуется мазок, окрашенный по Граму, определение относительной концентрации морфотипов бактерий, характеризующих изменение микрофлоры, является приемлемым лабораторным методом диагностики БВ. Культуральное исследование на Gardnerella vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, поскольку не является специфичным.

      

 

Рекомендованные схемы:

ПРИМЕЧАНИЕ: пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения ме-тронидазолом, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Лечение орнвдаэолом (Тибералом) ве требует таких ограничений. Клин-дамидин-крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

     

Альтернативные схемы:

орнидазол (Тиберал) 2 г внутрь однократно, или

метронидазол 2 г внутрь однократно, или

тинидазол 2 г внутрь однократно, или

клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день, в течение 7 дней.

 

 

Дальнейшее наблюдение. Если симптомы исчезли, то необходимости в дальнейшем наблюдении нет. Рецидивы.

БВ встречаются довольно часто. Для лечения рецидивов могут использоваться альтернативные схемы. В настоящее время схемы с использованием какого-либо препарата для долговременной поддерживающей терапии нет.

Ведение половых партнеров. Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется.

Беременность. БВ ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности. Так как лечение бессимптомного БВ у беременных женщин с высоким риском (преждевременные роды в анамнезе) может снизить частоту возникновения преждевременных родов, таких пациенток нужно обследовать и, при выявлении БВ, лечить. Скрининг и лечение должны быть проведены в начале второго или третьего триместров беременности.

 

 

Рекомендованные схемы:

орнидазол (Тиберал) 250 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней, или

метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней.

Альтернативные схемы:

метронидазол 2 г внутрь однократно, или

клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

 

Беременные женщины с низким риском (женщины, не имеющие в анамнезе преждевременных родов) с симптомами БВ должны быть пролечены до исчезновения симптомов.

Рекомендованные схемы:

орнидазол (Тиберал) 250 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней, или

метронидазол 250 мг внутрь 3 раза в день в течение 7 дней.

      Альтернативные схемы:

орнидазол (Тиберал) 2 г внутрь однократно, или

метронидазол 2 г внутрь однократно, или

клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней, или

метронидазол-гель 0.75%, 5 г (один полный аппликатор) интравагинально 2 раза в день в течение 5 дней.

 

Последующее наблюдение. Так как лечение БВ у бессимптомных беременных женщин с высоким риском может предотвратить неблагоприятный исход беременности, рекомендуется проводить контрольное обследование через один месяц после лечения для оценки излеченное.

 Трихомониаз. Заболевание характеризуется многоочаговостью поражений различных отделов мочеполовой системы, затяжным течением и склонностью к рецидивам.

Наиболее часто наблюдаются вагинит, уретрит, цервицит. Больные предъявляют жалобы на обильные пенистые выделения гнойного характера и зеленоватого цвета из половых путей, боли, зуд в области наружных половых органов и дизурические явления. Слизистая оболочка преддверия влагалища и влагалищной части шейки матки гиперемированы, отечны, легко кровоточат.

При хроническом трихомонадном вагините местные воспалительные изменения выражены незначительно.

Большинство мужчин, инфицированных T.vaginalis, не имеют симптомов, хотя у небольшого количества выявляется негонококковый гнойный уретрит. У женщин, большинство из которых имеет симптомы, T.vaginalis вызывает характерные диффузные выделения желто-зеленого цвета с неприятным запахом и явления раздражения вульвы, хотя у многих женщин симптоматика выражена слабо.

      

Рекомендованные схемы:

орнидазол (Тиберал) 2 г внутрь однократно, или

метронидазол 2 г внутрь однократно.

Альтернативные схемы:

орнидазол (Тиберал) 250 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней, или

метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в деyь в течение 7 дней.

 

Последующее наблюдение не является необходимым для мужчин и женщин, у которых исчезли симптомы после лечения или изначально не имевших симптомов.

Ведение половых партнеров. Половые партнеры должны быть пролечены по тем же схемам. Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых сношений до излечения. При отсутствии микробиологического подтверждения излечения это означает — до момента завершения лечения и отсутствия у пациента и его партнеров симптомов заболевания.

 

Рекомендованные схемы:

орнидазол (Тиберал) 2 г внутрь однократно, или

метронидазол 2 г внутрь однократно.

 

 

Кандидоз. К типичным симптомам урогенитального кандидоза (УГК) относятся зуд и выделения из влагалища. Кроме того, может наблюдаться болезненность во влагалище, раздражение в области вульвы, диспареуния и дизурия. Ни один из этих симптомов не специфичен. У небеременных женщин жалобы, как правило, превалируют над клиническими проявлениями заболевания. Больные отмечают зуд и жжение в области наружных половых органов, серо-белые «творожистые» выделения из половых путей и уретры, расстройство мочеиспускания. Отмечается отек вульвы, гиперемия и кровоточивость слизистых оболочек, на коже — участки гиперемии и мацерации. Характерным признаком заболевания являются серо-белые налеты на слизистых, с трудом отделяемые шпателем, под которыми обнаруживаются участки ярко гиперемированной слизистой оболочки.

У беременных выраженная клиническая картина кандидозного вульвовагинита редко сопровождается субъективными жалобами.

Лечение

Препараты для местного применения обеспечивают эффективное лечение УГК. Применяемые местно азоловые препараты более эффективны, чем нистатин. Лечение азолами приводит к исчезновению симптомов и микробиологическому излечению в 80−90% случаев после завершения терапии.

Для лечения УГК рекомендуются интравагинальные формы препаратов.

 

Рекомендованные схемы:

бутоконазол 2% крем 5 г интравагинально в течение 3 дней**, или

клотримазол 1 % крем 5 г интравагинально в течение 7−14 дней**, или

клотримазол 100 мг (вагинальная таблетка) по 1−таблетке в течение 7 дней*, или

клотримазол 100 мг (вагинальная таблетка), по 2 таблетки в течение 3 дней*, или

клотримазол 500 мг (вагинальная таблетка) однократно*, или

миконазол 2% крем 5 г интравагинально в течение 7 дней**, или

миконазол 200 мг вагинальные свечи по 1 свече в течение 3 дней**, или

миконазол 100 мг вагинальные свечи по 1 свече в течение 7 дней**, или

нистатин 100 000 ЕД (вагинальная таблетка) в течение 14 дней, или

тиоконазол 6,5% мазь 5 г интравагинально однократно**, или

терконазол 0,4% крем 5 г интравагинально в течение 7 дней*, или

терконазол 0,8% крем 5 г интравагинально в течение 3 дней*, или

терконазол 80 мг свечи по 1 свече в течение 3 дней*, или

флюконазол 150 мг внутрь однократно.

 

 

 

Альтернативные схемы. В ряде исследований показано, что некоторые пероральные азоловые препараты, такие как кетоконазол и итраконазол, могут быть так же эффективны, как и препараты для местного применения. Простота использования пероральных препаратов является их преимуществом по сравнению с препаратами местного действия.

Последующее наблюдение. Пациенты должны быть проинструктированы о необходимости повторного визита только в том случае, если симптомы не исчезают или рецидивируют.

Ведение половых партнеров. УГК не передается половым путем; лечение половых партнеров не требуется, но может быть рекомендовано для пациенток с рецидивирующей инфекцией. У небольшого числа половых партнеров-мужчин может наблюдаться баланит, характеризующийся эритематозными участками на головке полового члена в сочетании с зудом или воспалением; таких партнеров следует лечить с использованием местных противогрибковых препаратов до разрешения симптомов.

Беременность. УГК часто наблюдается у беременных женщин. Для лечения можно использовать только препараты азола для местного применения. У беременных наиболее эффективными препаратами являются: клотримазол, миконазол, бутоконазол и терконазол. Во время беременности рекомендуется 7−дневный курс терапии.

 

 

 

ВЗОМТ представляют собой спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. В большинстве случаев в развитии заболевания участвуют микроорганизмы, передаваемые половым путем, однако причиой ВЗОМТ могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, грамотрицательные энтеробактерии и др.

 

Замечания по диагностике

В связи с широким диапазоном симптомов и признаков диагностика острых ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. Задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних отделов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бактериологической диагностики может быть использована лапароскопия. Как правило, диагностика ВЗОМТ осуществляется на основе клинических признаков. Клиническая диагностика острых ВЗОМТ также недостаточно точна. При клинической диагностике симптоматических ВЗОМТ положительные прогнозируемые значения для сальпингита составляют 65 — 90% по сравнению с лапароскопией в качестве стандарта. Большое число эпизодов ВЗОМТ остаются нераспознанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ протекает бессимптомно, у других они остаются недиагностированными, так как врач не может правильно интерпретировать такие слабо выраженные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища («атипичные ВЗОМТ»).

Представленные рекомендации по диагностике ВЗОМТ необходимы для того, чтобы помочь врачам предположить возможность наличия ВЗОМТ и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Эти рекомендации основаны частично на том факте, что диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (например, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли может ухудшиться, если медицинский работник начнет проводить эмпирическое противомикробное лечение ВЗОМТ.

Минимальные критерии

Эмпирическое антибактериальное лечение ВЗОМТ должно проводится у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску ИППП, при наличии всех изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:

-       болезненность при пальпации в нижней части живота

-       болезненноста в области придатков

-       болезненные тракции шейки матки.

Дополнительные критерии

-  температура выше 38.3 С⁰ 

-  патологические выделения из шейки матки или влагалища

-  повышенная СОЭ

-  повышенный уровень С-реактивного белка

-  лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками или хламидиями.

 

 

Лечение

Схемы лечения ВЗОМТ обязательно включают антибактериальную терапию как основу. Терапия должна продолжаться не менее 48 часов после исчезновения клинических симптомов.

 

Схема А для парентерального лечения:

цефтриаксон (Роцефин) 1 г в/м каждые 24 часа, плюс

доксициклин 100 мг в/в или внутрь каждые 12 часов.

 

Схема Б для парентерального лечения:

клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов, плюс

гентамицин — ударная доза в/в или в/м (2 мг на кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов

 

Схема А для перорального лечения:

орнидазол (Тиберал) 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней, или

метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 14 дней, плюс

офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней.