Заболевания → Пограничные формы интеллектуальной недостаточности, в том числе задержки темпа психического развития
К этой группе расстройств относятся различные по этиологии, патогенезу и клиническим особенностям состояния легкой интеллектуальной недостаточности, занимающие промежуточное положение между олигофренией и интеллектуальной нормой. Рамки этой группы в значительной степени определяются социальными критериями, в частности уровнем требований, предъявляемых обществом к интеллектуальным способностям ребенка. Психопатологические проявления пограничной интеллектуальной недостаточности полиморфны. Часть таких состояний по степени выраженности и структуре нарушений интеллектуально-познавательной деятельности примыкает к дебильности. У значительной части детей интеллектуально-познавательная недостаточность является вторичной, обусловленной нарушениями так называемых предпосылок интеллекта: памяти, внимания, работоспособности, речи, эмоционально-волевых и других компонентов формирующейся личности.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Во многих случаях имеется тенденция к сглаживанию интеллектуального дефекта с возрастом вплоть до возможности достижения нормального интеллектуального уровня или значительной компенсации дефекта при специальных условиях обучения. Указанные особенности существенно отличают пограничные формы интеллектуальной недостаточности от «ядерной умственной отсталости» — олигофрении, при которой психический дефект имеет тотальный и стойкий характер, а ведущим проявлением является недостаточная способность к абстрактному мышлению, что определяет особенности нарушения других психических функций.
Проблеме пограничной интеллектуальной недостаточности посвящено значительное число исследований, однако до настоящего времени нет общепринятой терминологии, не уточнены рамки этих состояний, критерии отграничения от смежных форм патологии (олигофрении, психопатии). Тенденция к расширительному толкованию умственной отсталости в странах Запада переносится и на ее пограничные формы. В частности, пограничная умственная отсталость частично описывается в рамках клинически недифференцированного синдрома «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Этот термин в течение последнего десятилетия часто используется в англо-американской литературе для обозначения различных клинических проявлений, обусловленных легким» резидуальными мозговыми повреждениями. Хотя трактовка синдрома ММД неоднозначна, а его границы чаще неопределенны, изучение проблемы ММД, по мнению ряда зарубежных авторов, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как он встречается у 5—г 10% детей школьного возраста. Среди разнородных проявлений ММД описываются состояния нарушенной школьной адаптации, гипердинамический синдром, расстройства эмоций и поведения, легкие расстройства познавательной деятельности и др. Тесное отношение к пограничной умственной отсталости имеют нарушения школьных навыков — «дизлексия» и «дизграфия». В современной немецкой литературе понятие пограничной умственной отсталости частично отождествляется с педагогическим понятием «нарушение школьного поведения».
Независимо от используемой терминологии для большинства зарубежных исследователей характерен неклинический подход к данной проблеме. Несмотря на описание отдельных расстройств, наблюдаемых в рамках пограничной умственной отсталости, в большинстве исследований клинико-психо-патологический анализ тех или иных форм погранично» интеллектуальной недостаточности заменяется чисто количественным психометрическим определением уровня интеллектуального развития. Для советских психиатров характерно стремление к сужению рамок пограничной интеллектуальной недостаточности, выделению ее в относительно самостоятельную клиническую группу и к дифференциации ее форм на. основании патогенетических механизмов и клинических особенностей. Российскими детскими психиатрами внесен значительны» вклад в проблему отграничения пограничной интеллектуальной недостаточности от олигофрении.
Таким образом, состояния, описываемые разными авторами как «пограничная умственная отсталость» (отчасти также «минимальная мозговая дисфункция», «дизлексия», «задержки темпа психического развития»), — это гетерогенная группа как в отношении этиологии и патогенетических механизмов, так и в отношении клинических проявлений. Часть таких состояний тесно примыкает к норме, и для них наиболее адекватен термин «временные задержки темпа психического» развития». Другая, более многочисленная группа включает состояния стойкой, хотя и легкой, интеллектуальной недостаточности, не достигающей степени интеллектуального дефекта при олигофрении, которые отличаются менее выраженной тенденцией к обратному развитию и компенсации.
Ввиду разнородности состояний, объединяемых в данную труппу, точных данных об их распространенности не существует. Однако в зарубежной литературе приводятся некоторые данные выборочных эпидемиологических исследований, касающиеся распространенности так называемой пограничной умственной отсталости. Так, по данным W. Mayer-Gross (1948), основанным на результатах эпидемиологического обследования 56 000 населения в одном из сельских округов Шотландии, распространенность пограничной умственной отсталости среди школьников составляет 27 на 1000 детей того же возраста, а среди всего населения— 15,6 на 1000.
Этиология пограничных форм интеллектуальной недостаточности многозначна. С одной стороны, в генезе их могут играть роль различные биологические факторы, в том числе генетические, инфекции, травмы, интоксикации, которые ведут к негрубым нарушениям темпа развития мозговых механизмов или вызывают легкие церебральные органические повреждения, с другой стороны — социальные факторы, включая недостаточное воспитание, дефицит информации и т. п. Большему выявлению пограничных состояний интеллектуальной недостаточности способствует рост требований, предъявляемых обществом к личности ребенка и подростка (усложнение школьных программ, более ранние сроки начала обучения и т. п.).
Патогенез пограничных форм интеллектуальной недостаточности мало изучен. По мнению М. С. Певзнер, основным механизмом «задержек психического развития» является нарушение созревания и функциональная недостаточность более молодых и сложных систем мозга, главным образом относящихся к лобным отделам коры больших полушарий, которые обеспечивают осуществление сознательных актов человеческого поведения и деятельности. По-видимому, в одних случаях преобладает механизм задержки темпа развития наиболее молодых функциональных систем мозга, в других (с более стойкой интеллектуальной недостаточностью) — механизм негрубого органического повреждения мозга с выпадением структурных и функциональных элементов, необходимых для осуществления более высокого уровня интеллектуальных процессов.
Единых принципов систематики пограничных форм интеллектуальной недостаточности пока не существует. Г.Е.Сухарева для обозначения состояний определяющих стойкую школьную неуспеваемость, но отличающихся от легких форм олигофрении, предложила термины задержки психического развития» и «задержки темпа психического развития». Эта группа, по ее мнению, разнородна в этиологическом, патогенетическое и клиническом отношении, а также в плане прогноза. Наряду с обратимыми состояниями, которые составляют ядро этой группы, в ее состав входят случаи более стойкой интеллектуальной недостаточности, Исходя из этиопатогенетического принципа, она выделяет следующие формы нарушения интеллектуальной деятельности у детей с «задержанным темпом развития»:
1) интеллектуальные нарушения в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;
2) интеллектуальные нарушения при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;
3) нарушения при различных формах инфантилизма;
4) вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;
5) функционально-динамические интеллектуальные нарушения у детей в резидуальной стадии и отдаленном периоде инфекций и травм центральной нервной системы.
М. С. Певзнер рассматривает «задержки психического развития» вне рамок олигофрении, как самостоятельную группу заболеваний и состояний. В группе задержек психического развития ею описываются разные варианты инфантилизма, интеллектуальные нарушения при церебрастенических состояниях, дефектах слуха, речи, отклонениях в характере и поведении.
На основе патогенетического принципа все пограничные формы интеллектуальной недостаточности условно можно разделить на четыре группы:
1) дизонтогенетические формы, при которых недостаточность обусловлена механизмами задержанного или искаженного психического развития ребенка;
2) энцефалопатические формы, в основе которых лежит органическое повреждение мозговых механизмов на ранних этапах онтогенеза;
3) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств (слуха, зрения) и обусловленная действием механизма сенсорной депривации;
4) интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («умственная отсталость в. связи с психосоциальной депривацией», по терминологии Международной классификации болезней 8-го пересмотра, или «социокультуральная умственная отсталость», по терминологии, принятой Американской ассоциацией по проблеме умственной неполноценности). Хотя в каждой из названных групп ведущая роль в патогенезе отводится какому-либо одному фактору, в происхождении интеллектуальной недостаточности обычно участвуют и другие патогенетические факторы. Внутри основных четырех групп выделяются варианты на основе клинико-психопатологического критерия:
I. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности.
1. Интеллектуальная недостаточность при состояниях психического инфантилизма:
а) при простом психическом инфантилизме;
б) при осложненном психическом инфантилизме:
— при сочетании психического инфантилизма с психоорганическим синдромом (органический инфантилизм, по Г. Е. Сухаревой);
— при сочетании психического инфантилизма с церебрастеническим синдромом;
— при сочетании психического инфантилизма с невропатическими состояниями;
— при сочетании психического инфантилизма с психоэндокринным синдромом.
2. Интеллектуальная недостаточность при отставании в развитии отдельных компонентов психической деятельности:
а) при задержках развития речи;
б) при отставании развития так называемых школьных навыков (чтения, письма, счета);
в) при отставании развития психомоторики.
3. Искаженное психическое развитие с интеллектуальной недостаточностью (вариант синдрома раннего детского аутизма),
II. Энцефалопатическиеформы.
1. Церебрастенические синдромы с запаздыванием развития школьных навыков.
2. Психоорганические синдромы с интеллектуальной недостаточностью и нарушением высших корковых функций.
3. Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах.
4. Интеллектуальная недостаточность при общих недоразвитиях речи (синдромы алалии).
III. Интеллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов и органов чувств.
1. Интеллектуальная недостаточность при врожденной или рано приобретенной глухоте и тугоухости.
2. Интеллектуальная недостаточность при слепоте, возникшей в раннем детстве.
IV. Интеллектуальная недостаточность в связи с дефектами воспитания и дефицитом информации с раннего детства («педагогическая запущенность»).
