Заболевания → Урогенитальные инфекции, вызываемые энтеробактериями
Заболевания, возбудителями которых являются граммотрицательные палочки, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae. Урогенитальные инфекции вызывают представители родов Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Salmonella, Edwardsiella, Citrobacter, Providencia, Proteus. Энтеробактерий можно вьщелить из влагалища при вагините, цервиците или другом воспалительном процессе. Очень часто их обнаруживают в сочетании с анаэробными микроорганизмами и трихомонадами. Наличие энтеробактерий во влагалище характерно для женщин, не соблюдающих правила личной гигиены.<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Кишечная палочка (Escherichia coli) — один из представителей нормальной кишечной флоры, сапрофит толстого кишечника. Условно-патогенные и патогенные серотипы кишечной палочки обусловливают появление различных патогенетических и клинических форм инфекционного процесса. Их патогенные особенности в определенной степени коррелируют с наличием соответствующего антигена, т. е. с принадлежностью к той или иной серогруппе. При инфекциях мочевыводящих путей встречаются серогруппы 02, 06, 09 и другие, при холецистите — 01, 08, 011 и др.
Коли-инфекция мочевыводящих путей чаще наблюдается у девочек и женщин, особенно при наличии вульвитов и вульвовагинитов.
Источником заболевания являются больные коли-инфекцией или бакте-рионосители патогенных серотипов кишечной палочки. Механизм заражения фекально-оральный, иногда — половой. Возможен гематогенный путь проникновения возбудителя в почки и мочевые пути из какого-либо экстраренального очага инфекции.
У взрослых коли-инфекция чаще всего проявляется воспалительными изменениями в органах, расположенных вблизи кишечника — мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, влагалище, матке (уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, кольпит, эндометрит) или сообщающихся с кишечником — желчном пузыре, желчных путях (холецистит, холангит). У детей коли-инфекция может локализоваться в легких. Возможны генерализация инфекции и развитие сепсиса.
Нередки случаи, когда кишечная палочка в ассоциациях со стафилококком или некоторыми граммотрицательными бактериями (протеи, псевдомонас) становится причиной внутрибольничных инфекций, в частности в гинекологических клиниках, в отделениях для новорожденных.
Установить окончательный диагноз заболевания, вызванного кишечной палочкой, можно только на основании бактериологического исследования, включающего выделение чистой культуры Е. coli, ее идентификацию по морфологическим и биохимическим признакам, определение серогруппы.
Для лечения коли-инфекций используют антибиотики (полимиксин, ам-пициллин, тетрациклины и др.).
Klebsiella pneumoniae, ранее известные как возбудители заболеваний дыхательной системы, в настоящее время часто являются причиной внутриутробных инфекций, протекающих с поражением дыхательных и мочевыводящих путей. При выращивании на питательных средах эти бактерии образуют характерные слизистые колонии; при микроскопии определяют широкие полисахаридные капсулы вокруг неподвижных клеток.
Enterobacter aerogenes обнаруживают при инфекциях мочевыводящих путей и при сепсисе. Нередко обладают подвижностью, образуют слегка слизистые колонии, а некоторые штаммы — капсулу.
Serratia marcescens — мелкие палочки, которые могут образовывать в культурах интенсивный красный пигмент (варьирующий признак).
Представители рода Serratia обычно очень медленно ферментируют лактозу, некоторые штаммы — мочевину (слабо). Непигментированные варианты этих бактерий вызывают токсический сепсис.
Hafnia alvei иногда выделяют, помимо гастроэнтероколитов, также и при уретритах или вагинитах.
Бактерии из родов Edwardsiella, Citrobacter сходны между собой по биохимическим свойствам; патогенность их до последнего времени была проблематичной. Определенные серотипы встречаются при спорадических или массовых пищевых токсикоинфекциях, при инфекциях мочевых путей и др.
Представители рода Salmonella вызывают гастроэнтериты, сепсис, эндометриты, инфекции мочевыводящих путей.
Providencia в биохимическом отношении сходны с протеями, дезаминируют аминокислоты (например, лизин), не гидролизуют мочевину; их выявляют при инфекциях мочевыводящих путей, сепсисе и других заболеваниях.
Пути передачи. Большинство бактерий этого семейства составляют значительную часть нормальной аэробной флоры кишечника и обычно не вы- зывают заболеваний, а напротив, участвуют в обеспечении его нормального функционирования. Эти микроорганизмы становятся патогенными лишь в случаях проникновения их в ткани организма, особенно в мочевыводящие и желчные пути, легкие, брюшину или мозговые оболочки, где они способны вызвать воспалительный процесс. Они могут проникать в кровяное русло (при использовании венозных или уретральных катетеров); попадать в мочеполовые пути при проведении инструментальных исследований (нозокомиальная передача); вызывать инфекционные поражения мочевыводящих путей после введения контаминированных лекарственных препаратов, особенно после внутривенного их применения. Возможен половой путь передачи.
Эпидемиология и общая патология. Кишечная палочка и некоторые другие бактерии семейства Enterobacteriaceae поселяются в кишечнике ребенка уже через несколько дней после его рождения и с этого момента составляют основную часть нормальной аэробной микрофлоры организма. При возникновении воспаления, независимо от клинической картины заболевания и этиопатогенеза, в мочевые пути нередко одновременно попадает большое количество различных видов микроорганизмов. В течение непродолжительного времени один из них начинает доминировать, угнетая рост других.
Доминирующий вид становится причиной возникновения около 80 % всех бактерий. Когда иммунные механизмы организма не реагируют на какой-либо микроорганизм, последний быстро приживается в мочевыводящей системе. Например, лица с группой крови III (В) не вырабатывают антител против Е. coli серотипа 086 из-за идентичности антигенов. Согласно клиническим наблюдениям, такие лица более подвержены коли-инфекциям, чем люди с другими группами крови.
Инфекции мочевой системы могут возникать после катетеризации мочевого пузыря, возможны бактериемия и уросепсис. Часто бактериемия диагностируется в ложе предстательной железы после операции по ее удалению (аденомэктомия) вследствие цистита, атонии мочевого пузыря, иногда в результате образования камня, сужения мочеиспускательного канала, возобновления перенесенного в прошлом пиелонефрита или бессимптомной бактериурии. Инфекция может быть внесена постоянным катетером во время операции или чаще непосредственно после вмешательства. Нередко длится месяцами. При аденоме предстательной железы обычно из самой железы не выделяют граммотрицательных бактерий. Однако, инфекционные осложнения в мочевой системе обусловлены именно этими микроорганизмами.
В ряде случаев у больных бактериурией повышается кровяное давление. Наблюдается и обратное явление: при повышенном кровяном давлении развивается бактериурия, которая может перейти в пиелонефрит и осложнить течение гипертонии. Поэтому при возникновении одного из этих состояний надо предполагать и возможность развития другого.
Бактерии сем. Enterobacteriaceae часто обусловливают вторичные инфекции, в том числе пневмонии, эндокардитов, бактериемии, в особенности у лиц, принимающих наркотики, и у пациентов клиник.
Клинические проявления. Проявления инфекций, вызванных бактериями сем. Enterobacteriaceae, зависят от локализации патологического процесса. Они не могут быть дифференцированы с другими бактериальными инфекциями на основании одних лишь симптомов и признаков заболевания, поэтому очень важно определить возбудителя инфекции мочеполовой системы, в том числе видовую и типовую характеристику, количество его в 1 мл свежей мочи и чувствительность к антибактериальным средствам. Системное изучение видовых, типовых и других особенностей микроорганизмов — возбудителей инфекций мочеполовой системы имеет существенное значение для выяснения патогенеза уроинфекций и определения методов их терапии.
Диагностика. В зависимости от локализации патологического процесса для исследования используют отделяемое половых органов, мочу, кровь, спинномозговую жидкость и др. В окрашенных мазках обнаруживают грам-мотрицательные короткие палочки, которые могут образовывать цепочки; они очень похожи друг на друга и лишь наличие широких капсул имеет диагностическое значение для рода Klebsiella. Исследуемый материал одновременно наносят на кровяной агар и среды, содержащие специальные красители и углеводы, что позволяет быстро дифференцировать ферментирующие и неферментирующие колонии. Бактерии, выделенные на этих средах, в дальнейшем идентифицируют с помощью биохимических и серологических реакций. Возможна быстрая предварительная идентификация по способности микроорганизмов ферментировать лактозу.
Лечение и профилактика. Выраженным противомикробным действием в отношении бактерий сем. Enterobacteriaceae обладают ампициллин, тетрациклины, аминогликозиды, гюлимиксины, сульфаниламиды. Однако, чувствительность к этим препаратам у отдельных штаммов различна, поэтому ее необходимо определять лабораторными методами. Нередко встречается множественная лекарственная устойчивость.
При лечении эффект может быть достигнут при одновременном применении аминогликозидов и фурагина или ампициллина; триметоприма с сульфа-метоксазолом и полимиксином. Целесообразны и другие комбинации антибактериальных средств, назначение препаратов, потенцирующих действие антибиотиков, повышающих защитные механизмы организма больных, способствующих доставке антибактериальных средств к очагам поражения и обеспечивающих их терапевтическую концентрацию в тканях и сыворотке крови. Профилактика и эффективность борьбы с этими инфекциями во многом зависят от содержания рук в чистоте, строгого соблюдения правил асептики и антисептики (стерилизации инструментария, дезинфекции оборудования), осторожности в назначении внутривенных препаратов и личной гигиены мочеполовых путей. Очень важно помнить, что многие граммотрицательные бактерии являются условно-патогенными и вызывают развитие заболевания в ослабленном организме. В лечебных учреждениях эти бактерии нередко передаются персоналом, а также через инструменты или препараты для парентерального введения.
Частыми возбудителями инфекции мочевыводящей системы являются бактерии рода Proteus из сем. Enterobacteriaceae. Это граммотрицательные подвижные аэробные палочки; не ферментируют лактозу; продуцируют уреазу, что приводит к быстрому расщеплению мочевины с образованием аммиака. Имеют тенденцию к «роению» и быстро распространяются по поверхности плотной питательной среды. Добавление к питательной среде фенилэтилового спирта или 0,1 % хлоралгидрата угнетает «роение». Протеи плохо растут в кислой среде. Пути передачи. Протеи, как и другие представители сем. Enterobacteriaceae, вызывают заболевания у людей только в тех случаях, когда выходят за пределы своего нормального места обитания (пищеварительный тракт). Наблюдаются и нозокомиальная передача, распространение инфекции половым путем, а также при несоблюдении правил личной гигиены.
Эпидемиология и общая патология. Протеи нередко обнаруживаются при хронических инфекциях мочевыводящих путей, а также при бактериемиях, пневмониях и очаговых поражениях у ослабленных больных или у получающих препараты внутривенно. Первое место среди них занимает Proteus mirabilis, являющийся единственным индолнегативным микроорганизмом среди представителей этого рода. Затем следуют Proteus morganii и Proteus rettgeri. Реже выделяют Proteus vulgaris.
Выше упоминалось о способности протеев образовывать уреазу, которая разлагает мочевину до аммиака, что способствует образованию фосфатных камней. Аммиак токсичен для почек, вызывает некроз почечной ткани, микроабсцессы. Наступает инактивация комплемента, содержащегося в моче. Для бактерий появляется больше возможностей беспрепятственно размножаться в почечной ткани, т. е. они становятся более инвазивными. Инфекции, вызванные протеями, продуцирующими уреазу, обусловливают более сильную интоксикацию и разрушение почечной ткани.
Клинические проявления. Бактерии рода Proteus часто встречаются при осложнениях калькулезного пиелонефрита, врожденных пороках развития, после хирургических операций. В этих случаях нередко выделяют различные бактерии сем. Enterobacteriaceae. Впоследствии в моче обнаруживаются протеи, которые обусловливают хроническое, осложненное течение инфекции мочевыводящей системы.
Лечение и профилактика. Заболевания, вызванные протеями, необходимо лечить препаратами, чувствительными к данным микроорганизмам. При этом следует учитывать, что чувствительность к антибиотикам у различных штаммов протеев в значительной степени варьирует. Наиболее активными препаратами являются гентамицин и амикацин. Рост P. mirabilis нередко угнетается пенициллином и ампициллином. Показано назначение цефалоспоринов (цефотаксима, или клафорана).
Профилактика протейных инфекций, как и других инфекционных заболеваний, должна осуществляться путем организации и проведения комплекса мероприятий, направленных на выявление источника инфекций, механизма передачи и восприимчивости организма больного. Распространение инфекции необходимо приостановить с помощью методов асептики и антисептики. Это в полной мере относится и к внутрибольничной инфекции, обусловленной протеями.
