Антибиотикотерапия: как избежать ошибок.

– Наша лаборатория была организована в 50−х годах академиком АМН И. Г. Руфановым, хирургом по специальности. Это была первая в стране лаборатория, которая стала заниматься клинической апробацией новых антибиотиков. Наряду с клинической оценкой антибиотиков, изучалась их антимикробная активность, фармакокинетика и побочные эффекты. Большинство отечественных и зарубежных антимикробных препаратов для системного и местного применения прошли клинико-лабораторное изучение в Институте. В настоящее время лаборатория объединяет три ранее самостоятельных подразделения и состоит из группы микробиологии, группы химиотерапии и группы иммунологии.

Особенности нашей работы заключаются в том, что Институт хирургии им. А. В. Вишневского в эпидемиологическом смысле делится как бы на две части. Одна часть это «чистая» в микробном отношении хирургия – сердечная, сосудистая и т. д., где инфекция не должна быть и где она всегда является побочным явлением. А другая часть в большинстве случаев заведомо связана с инфекцией – это отделения гнойных ран и раневой инфекции и термических поражений. У нас клиника не скоропомощная, в эти отделения поступают больные, во многих случаях уже лечившиеся в других учреждениях и получавшие там антибиотики, часто бессистемно и не адекватно. И, к сожалению, выделяемые у этих больных микробы обычно устойчивы ко многим антимикробным препаратам.

Итак, при клинических проявлениях инфекции или подозрении на инфекцию наша задача заключается в том, чтобы из различных биологических субстратов (кровь, моча, раневое отделяемое и т. п.) выделить микроорганизмы, идентифицировать их и определить чувствительность к антибактериальным препаратам. Причем, в связи с устойчивостью выделяемой микрофлоры у переведенных к нам больных, мы определяем чувствительность микробов не к 5–6 препаратам, как обычно, а к значительно большему числу – до 20−ти. Трудности подбора адекватных антибиотиков заключаются в том, что в связи с высокой устойчивостью выделяемых у больных микробов, многие известные и широко применяемые антибиотики, такие как ампициллин, гентамицин и некоторые другие потеряли свою клиническую значимость и приходится подбирать другие, более современные лекарства. Следует отметить, что наряду с аэробными микробами, в лаборатории выделяют и идентифицируют анаэробные микроорганизмы.

Другое наше микробиологическое направление – осуществление постоянного планового бактериологического контроля санитарного состояния операционного блока, отделения реанимации, перевязочных, аптеки и других подразделений Института. При выявлении нарушений стерильности обследуемых объектов и окружающей среды уточняется источник инфицирования и, в соответствии с этим, проводятся санитарные мероприятия.

Мы в своей работе используем компьютерную программу, позволяющую ежедневно вносить результаты бактериологических исследований, которые после распечатки передаются в соответствующие подразделения. Программа содержит экспертную систему, которая корректирует определение чувствительности микробов к антибактериальным препаратам. Кроме того, программа позволяет провести эпидемиологический анализ выделенных культур, выявить госпитальные штаммы микроорганизмов и получать по мере надобности статистические данные за любой промежуток времени по любому направлению работы.

Результаты полного бактериологического анализа мы получаем на третьи-четвертые сутки. К сожалению, ускоренных методов пока нет. Есть, конечно, автоматизированные системы, основанные на том, что аппарат немного раньше улавливает наличие роста микробов, но, во-первых, это ненамного ускоряет работу, а во-вторых, эти приборы пока малодоступны в связи с их дороговизной.

Второе направление работы – клинико-лабораторное изучение новых антибактериальных препаратов, которые к нам поступают по решению Фармакологического комитета Минздрава России. Поступающие препараты мы проводим в соответствии с правилами GCP, по утвержденному протоколу с заполнением индивидуальных регистрационных карт. Кроме того, учитывая тяжесть заболевания больных, мы с целью оптимизации терапии изучаем особенности фармакокинетики препаратов, их фармакодинамику, пытаемся на основе лабораторных исследований выявлять нежелательные побочные эффекты. На основании сопоставления всех этих данных определяются прогностические критерии эффективности препаратов и риск развития резистентности микробов. В лаборатории апробируются новые методы назначения лекарственных средств. Специально изучаются возможности применения антимикробных препаратов с целью профилактики инфекционных осложнений при оперативных вмешательствах у тяжелых больных с различными заболеваниями. Мы разработали Программы эмпирической антибактериальной терапии (до установления возбудителя) различных инфекций.

И, наконец, третье направление нашей работы – изучение состояния защитных сил организма (включая показатели клеточного и гуморального иммунитета) у тяжелых больных. Полученные данные могут, с одной стороны, способствовать назначению в случае необходимости дополнительной иммуннокорригирующей терапии, а с другой – объяснить в ряде случаев недостаточную эффективность антибиотикотерапии. Кроме того, в случае необходимости, проводится изучение индивидуальной переносимости лекарственных средств.

Таким образом, все, что относится к химиотерапии (больной – микроб – препарат) – входит в сферу наших интересов.

– В настоящее время насчитывается свыше 150 оригинальных антибактериальных препаратов и большинство из них входит в номенклатуру лекарственных средств нашей страны. Если учесть, что многие препараты выпускаются различными фирмами под разными названиями, то это число увеличивается до многих сотен. Врачу трудно разобраться в этом разнообразии и бывают случаи назначения одного и того же препарата, имеющего разные торговые названия. Иногда антибиотики назначаются при заболеваниях, вызываемых возбудителями, которые от природы устойчивы к антимикробным препаратам, например, вирусами. В ряде случаев назначается неадекватная терапия – не в тех дозах, не такой продолжительностью, назначаются при такой локализации инфекций, куда данный препарат не может проникнуть и т. д. Учесть все эти особенности может лишь врач-химиотерапевт, который, на мой взгляд, должен быть в штате каждой крупной многопрофильной больницы.

Созданная нами межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов» ставит своей задачей способствовать внедрению новейших достижений в области химиотерапии бактериальных инфекций в клиническую практику. С этой целью мы организуем конференции, симпозиумы, школы для практикующих врачей. Издаем специальный журнал «Инфекции и антимикробная терапия», выпускаем справочники, учебные пособия, монографии. Одну из своих главных задач «Альянс» видит в подготовке врачей-химиотерапевтов, а также в том, чтобы доказать необходимость введения такой должности в штат больших многопрофильных больниц.

– Это очень непросто. Нужна большая подготовительная работа. Руководители крупных больниц на собственном опыте должны убедиться в том, что это клинически и экономически выгодно. Во-первых, повышается качество лечебного процесса. Во-вторых, врач-химиотерапевт, зная профиль микроорганизмов, выделяемых в его учреждении, и уровень их резистентности к препаратам, может регулировать закупку препаратов (рекомендовать закупать одних меньше, других больше, а от некоторых на время вообще отказаться). Это позволит оптимизировать затраты на приобретение лекарственных средств, что, как показывает практика, приносит существенную экономическую выгоду, ведь антибактериальные препараты по стоимости относятся к весьма дорогостоящим средствам. И, наконец, адекватное лечение позволит избежать осложнений, сократит сроки пребывания больных в лечебном учреждении, что тоже экономически выгодно.

– Я считаю, что в медицине, да, наверное, и в других профессиях тоже, династия вещь очень нужная и полезная. Потому что общение внутри семьи значительно ускоряет становление специалиста. Здесь и обсуждение научных новостей, и споры, и разбор трудных случаев. Это нельзя сравнить с чтением книги и даже с лекциями в аудитории – за час-два по теме не все скажешь. Следует отметить, что династия в медицине – не такое уж редкое явление. Так получилось, что мой сын Сергей (С. В. Яковлев – профессор кафедры внутренних болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова – ред.) после ординатуры и аспирантуры специализировался по кардиологии. В процессе общения со мной и моими коллегами по специальности, посещения семинаров и конференций по антимикробной химиотерапии, знакомства со специальной литературой, он проявил заинтересованность, увлекся, стал много читать и непосредственно заниматься применением антибактериальных препаратов в клинике, разрабатывать теоретические и практические проблемы химиотерапии.

Мы работаем в разных учреждениях, никак друг от друга не зависим. Хотя иногда приходится слышать «Ну, ему легко, ему отец помогает!» Да, я ему помогал: подсказывал, что прочитать, в каком направлении провести исследования. Но в его научной карьере я никакой роли не играл – я человек в этом смысле щепетильный. То, чего он достиг – он добился своим собственным трудом, знанием и умением. Сейчас он один из ведущих клинических химиотерапевтов, автор большого числа публикаций и целого ряда монографий. Его отличие и преимущество передо мной в том, что он практикующий врач, непосредственно работающий с больными, а я все же клинический фармаколог.

Область медицины, которой мы занимаемся неисчерпаема. Когда- то давно, когда я работал над кандидатской диссертацией, мой шеф, профессор Г. Я. Кивман, сказал: «Здесь хватит работы и вам, и вашим детям, и внукам». Вот уже больше 60 лет постоянно появляются новые и новые антимикробные препараты, Недавно я написал статью о перспективах создания новых антимикробных препаратов. Что получается? Казалось бы, есть более 150 препаратов, сфера действия которых охватывает все группы возбудителей инфекций. Но каждый год появляется один-два новых препарата. У разработчиков лекарств в каждой группе фармакологических средств есть перспективные вещества, интенсивно ведется поиск новых химических соединений. И этот процесс нельзя остановить: проблема резистентности микроорганизмов заставляет ученых продолжать искать средства для ее преодоления. Этот процесс бесконечен. Вот почему так необходимы специалисты по методам ведения борьбы с микробами. И я буду рад, если мой внук пойдет по этому пути. Но это решать ему.