Поведенческая психотерапия в лечении нервной анорексии и нервной булимии

В настоящем сообщении анализируется опыт использования приемов поведенческой психотерапии при лечении 106 больных с пограничными психическими заболеваниями с синдромами НА и НБ. Целями психотерапевтического воздействия явля­лись: 1) коррекция патологического стереотипа пищевого по­ведения; 2) формирование навыков рационального питания. Приемы поведенческой психотерапии были центрированы на основные проявления НА и НБ: сознательное самоограничение пищевого рациона, приступы переедания, компенсаторное «очи­стительное» поведение.

Обязательным для каждого больного являлось ведение днев­ника самонаблюдения, который состоял из нескольких разде­лов. В одном из разделов фиксировался суточный пищевой ра­цион, время и ситуация приема пищи. В специальной графе отмечалось психоэмоциональное состояние (ощущения, эмоции, мысли, поведение) во время приема пищи. В отдельном раз­деле дневника регистрировалось компенсаторное поведение (самоиндуцированные рвоты, прием мочегонных и слабитель­ных), направленное на предотвращение прибавки массы тела. Больные с приступами булимии фиксировали в дневнике ти­пичные ситуации и состояния, провоцировавшие возникнове­ние приступов. В дневник заносились результаты еженедель­ных контрольных взвешиваний.

Сознательное самоограничение пищевого рациона было свя­зано с болезненной убежденностью в чрезмерной полноте либо страхом прибавки веса. На начальном этапе лечения пищевой режим больных был жестко регламентирован. Контроль за пи­щевым поведением больных осуществлялся средним медицин­ским персоналом. Продукты с высокой энергетической цен­ностью, богатые жирами и углеводами, вызывавшие у больных усиление дисморфоманических переживаний, тревожных опасе­ний, включались в рацион постепенно. Количество жидкости ограничивалось с целью уменьшения ощущения переполнения желудка. Особое значение имел контроль за поведением боль­ных после приема пищи. Наблюдение медицинского персонала исключало возможность провоцирования рвоты, приема слаби­тельных или мочегонных препаратов.

Приступы булимии отмечались у 64% больных с НПП. Важной задачей психотерапии являлась выработка у больных навыков поведения, предупреждавшего развитие приступа. У 79% больных приступы булимии провоцировались диетиче­скими ограничениями, голоданием. Регулярное питание, отказ от разгрузочных дней предупреждали приступы. Кроме того, больные должны были выполнять специальные задания для их предупреждения. Рекомендовалось делить пищу на небольшие порции, делать  кратковременные,   до  30 сек паузы   во время еды.

Психогенная провокация приступов была отмечена у 30% больных. Приступы возникали после конфликтов, ссор с окру­жающими. В 25% наблюдений возникновению приступов спо­собствовали ситуационные факторы. Приступы переедания про­воцировались доступностью пищевых продуктов, определенными видами деятельности (просмотр телевизионных передач, раз­говор по телефону и т.д.). Предупреждению приступов спо­собствовала выработка у больного навыков конкурирующего, альтернативного поведения, не совместимого с приемом пищи. На основании дневника самонаблюдения составлялся перечень ситуаций, провоцировавших развитие приступа. Выбор вида альтернативной деятельности проводился с учетом интересов и увлечений больного. При столкновении с ситуациями и фак­торами, провоцировавшими приступ, больным рекомендовались альтернативные формы активности: гигиенические процедуры (ванна, душ), занятие физическими упражнениями, пешеход­ные прогулки. Овладение навыками альтернативного поведе­ния способствовало повышению самооценки больных.

Применение методик положительного и отрицательного под­крепления способствовало выработке желательного стереотипа пищевого поведения. При нормализации пищевого поведения постепенно снимались режимные ограничения. Больным раз­решались дополнительные встречи с родными, прогулки, до­машние отпуска. Важное значение имело положительное под­крепление в виде похвалы, поощрения поведения больных зна­чимыми для них лицами. Родственникам рекомендовалось использовать различные формы материального поощрения (финансовая помощь, подарки), с учетом интересов и наклон­ностей больных.

При нарушении врачебных предписаний больные лишались свиданий с родными и друзьями, переводились в палаты огра­ничительного наблюдения. Несомненное значение имело осуж­дение, негативная оценка патологического пищевого поведения больных медицинским персоналом и родственниками.