К вопросу побочном действии нейролептиков (преимущественно фенотиазинового ряда) на половую функцию в  психиатрической практике

Воздействие различных психотропных средств на половую функцию не подлежит сомнению имеет несомненное практическое значение в оценке состояния я профилактике побочных явлений, возникающих в процессе терапии. Хотя уже давно было обращено внимание на воздействие ряда психофармакологических средств в психиатрической практике на различные стороны сексуальной функции, эти наблюдения не были обобщены и не служили источником специальных исследований; в целом ряде работ об этом сообщалось мимоходом. Лишь за последнее время появились отдельные работы, посвященные этой важной стороне побочного действия нейролептиков.

С другой стороны ряд психотропных средств, при накоплении наших знаний об их фармакодинамическом действии на сексуальную функцию представляют большой интерес в сексологической практике, значительно расширяя диапазон фармакологических препаратов, применяемых в сексопатоло-гии и психиатрии.

Значительно шире наши познания о действии ряда указанных препаратов по данным экспериментальных работ на ряде животных: мышей, крыс, голубей, собак.

В ряде работ: Курвуазье и Дюкро, Флах и Реган, Лимбардо и Барри — исследовано влияние хлорпромазина на генеративную функцию животных и их половое поведение; подобные исследования проведены и с этаперазином, стелазином и рядом малых транквилизаторов. Интересны работы с малыми дозами стелазина, произведенные и опубликованные фармакологом нашего института Н. Б. Поляковой. Кратко резюмируя результаты этих экспериментальных работ  можно сделать два основных вывода:

1) Малые дозы основных нейролептиков фенотиазинового   ряда  (в особенности пиперазиновых) оказывают стимулирующее действие на половую деятельность  (как на генеративную, так и сексуальную функции); большие же дозы, в особенности при длительном применении препаратов, наоборот, угнетают половую функцию.

2) Большинство авторов расценивает эти явления, как воздействие препаратов на гипоталамические образования и ретикулярную формацию мозгового ствола, которые оказывают то тормозящее, то возбуждающее влияние на иейроэндокринную систему.

Литературные данные о воздействии нейролептиков на половую функцию в клинической практике крайне скудны. Это, в особенности, касается влияния нейролептиков на половую функцию при шизофрении, где эти препараты преимущественно применяются. Целый ряд авторов, как зарубежных, так и отечественных, указывают на то, что наряду «психоаффективным безразличием» (по Флюгелю), развитием апатико-абулического синдрома, нередко депрессивно-ипохондрического наблюдается (особенно при аминазино-терапии) — снижение полового влечения; О. Н. Кузнецов при лечении этаперазином, наоборот, наблюдал, наряду с паркинсоническим синдромом, расторможение влечений. Наиболее полные данные о влиянии нейролептиков на половую функцию приведены французскими авторами Помм, Жираром и Дебо, опубликовавшим реферат и собственные наблюдения по этому вопросу. Авторы наблюдали при шизофрении и неврозах снижение либидо, явления различных степеней импотенции у мужчин, фригидность у женщин.

Наш клинический материал касается значительного количества больных (преимущественно, мужчин) при разных формах шизофрении, на различных фазах болезни, включая ремиссии с дефектом, которые длительно лечились нейролептиками (преимущественно аминазином и стелазином), как в стационаре, так и в диспансере на поддерживающей терапии.

 Наши выводы являются предварительными и требуют дальнейших исследований, так как, во-первых, необходим более длительный срок наблюдения за больными, во-вторых, мы отлично понимаем различие в действии нейролептиков, в частности,  фенотиазинового ряда:  алифатических и пиперазиновых производных. В наших же клинических наблюдениях, по большей части, речь идет о больных, которые   подвергались комбинированному (одновременному или последовательному) лечению различными препаратами, в-третьих, в данном сооб­щении мы не можем коснуться важного вопроса о соотношении фазы б-ни, ее формы, типа течения и ведущего психопатологического синдрома в их взаимоотношении с различными формами сексуальных нарушений. Это предмет специального исследования.

Кратко остановимся на основных выводах наших наблюдений. Прежде всего, отчетливо выявилось три факта: 1) значение уровня дозировок, 2) длительность применения препаратов, 3) прямая зависимость сексуальных нарушений от приема препаратов. При этом все больные, которые предъявляли жалобы на сексуальные нарушения до начала лечения были исключены из нашего клинического материала. Небольшие дозы нейролептиков, в частности, меллерил, стелазин, френо-лон (меллерил по 0,25, стелазин по 1—2—3 мгр в день, френолои 2,5—5 мгр) в известной степени, стимулируют половую функцию. Это подтверждается и некоторыми литературными данными (Лепериер (Loeperier), Синг (Sing), Уайтон (Wit-ton), Нистри (Nistri) и др. Эти препараты в небольших дозировках смогут найти свое применение в сексологической практике. Длительное применение нейролептиков в относительно больших дозах (обычных терапевтических дозах, применяемых в лечении шизофрении) у значительного количества больных, вызывает постепенное нарушение половой функции.

Основное нарушение, которое мы наблюдали при этих условиях при шизофрении было нарушение влечения. Оно включалось в общую психопатологическую структуру состояния и его изменение под влиянием нейролептической терапии, с нарастающей вялостью, аспонтанностью, астенией, апатией. Нарушение влечения (за исключением некоторых частных случаев) всегда является «органическим» симптомом, отражающим нарушение нейро-эндокринной регуляции. Эти больные весьма напоминают больных с так называемой диенцефаль-ной импотенцией.

Целый ряд больных после от звучания продуктивных психопатологических симптомов, развитием ремиссий, с различными типами дефектов и. выписки из больницы, при длительной поддерживающей терапии предъявляли жалобы на «половую слабость». Эти жалобы нередко носят ипохондрический характер, сопровождаются рядом сенестопатических ощущений, перерастающих в сверхценные идеи половой слабости. Нередки жалобы на ослабление, или извращение оргазма.

    Мы не будем останавливаться на более точной, и дифференцированной характеристике половых нарушений у наших больных, имеющих большое значение в определении патогенеза страдания. В затруднительных случаях врачу-психиатру следует обратиться за консультацией к сексопатологу.

Ряд больных, находящихся на поддерживающей терапии (даже при значительном снижении дозировки, но принимающих препараты систематически), в состояниях хорошей ремиссии, с возвращением в семью и на работу, тяжело переживают свой дефект в сексуальной сфере. На этой основе нередко развиваются реактивные состояния, крайняя фиксация на половой слабости, депрессивно-ипохондрический фон настроения, чувство собственной неполноценности, переживание краха витальных сил, утраты эмоциональной нюансировки, социальной отверженности.

Естественно, что эти явления усиливаются при нетактичном поведении партнерши; в ряде случаев это приводит к разрушению семьи, причем инициатива нередко исходит от самого больного.

Здесь для врача широкое и плодотворное поле для психотерапевтического воздействия на больного, с принятием всех мер лечения.

У женщин, наряду с ослаблением, иногда полным угасанием влечения наблюдаются различные формы фригидности, нередко отвращение к половой близости.

У некоторых больных мы наблюдали парадоксальные реакции (главным образом у женщин): выраженное усиление влечения, подлинный нимфоманический синдром, иногда достигающий резкой степени и приводящий к аморальным поступкам, в особенности, при так называемой нимфоманической фригидности (вернее аноргазмии), когда при повышении либидо отсутствует удовлетворение.

Общим для большинства указанных выше нарушений является постепенное восстановление нарушенных функций при полном прекращении приема нейролептиков (с постепенным снижением дозировок, вплоть до полной отмены приема препаратов).

Это важный вывод для терапевтической тактики в данных наблюдениях.

Как же быть в тех случаях, когда состояние больных настоятельно требует применения нейролептической терапии и продолжение ее Здесь надо считаться с двумя рядами явлений: 1) мы уже указывали выше, что сексуальные нарушения, либо сексуальные мотивы, в общей психопатологической структуре шизофренических нарушений психики, при различных формах шизофрении и фазах болезни, играют значительную роль (вне терапевтического воздействия) и мало изучены в психиатрии с точки зрения современной сексо-патологии. Они являются отражением в патопластике психопатологической картины основных шизофренических расстройств: расщепления, нарушений мышления, аффективных расстройств, бредообразования (в особенности ипохондрячески-сенестопатических картин, бредом половой слабости, онанофобическим, любовным и шизофреническим бредом ревности).

В оценке общей психопатологической структуры состояния врач стремится найти наиболее рациональный и направленный метод лечения.

2) В тех же сексуальных нарушениях, которые являются реальным побочным действием применения нейролептиков, а от них мы по состоянию больного отказаться не можем, следует итти по тем путям, которые являются важнейшей задачей психофармакологии: изысканием корректоров и рациональным подбором нейролептических средств. У нас на сей счет, имеется определенная точка зрения, накапливается материал, но он еще недостаточен для дачи соответствующих рекомендаций. Наши наблюдения и выводы должны быть обогащены дальнейшими дифференцированными исследованиями.

Наша цель обратить внимание врачей на пристальное изучение, профилактику и лечение тягостных для больных воздействий нейролептиков на половую функцию.