17 мая 2006 11:47 |
Что определяет КАЧЕСТВО? (Часть I )
|
|
|
Анализ литературных данных за последние годы показывает, что в основу совершенствования стоматологической помощи населению в условиях уже развившегося заболевания должны быть заложены современные технологические процессы диагностики, лечения и профилактики, направленные на улучшение качества и эффективности помощи. Было также отмечено, что качество лечения кариеса зубов имеет и социальную значимость (Ю.М. Максимовский, 1996, 2002; В.К.Леонтьев, 1992, 1996; В.М.Гринин, 1993 и др.).
В основе обеспечения качества находится оптимизация процессов предоставления типичных видов медицинской помощи. Важным направлением повышения качества медицинской помощи является переход от стереотипной практики к научно-обоснованной стоматологической практике (Н.Н. Низов, 1999).
Эльмар Хельвиг, Йоахим Климек, Томас Аттин, 1999, отмечают, что общий принцип планирования мероприятий устранения дефектов твердых тканей зубов зависит от индивидуальных навыков лечащего врача (его квалификации, общего состояния здоровья пациента, состояния пародонта, особенностей прикуса и необходимости проведения ортопедических мероприятий). В случае лечения кариеса и пломбирования дефектов твердых тканей зубов, герметизации фиссур (1, 3, 6, 10), плохая гигиена полости рта являются относительными противопоказаниями и должно в обязательном порядке учитываться при планировании стоматологических вмешательств.
Важно также отметить, что качество стоматологической помощи в значительной мере зависит от используемых лекарственных препаратов и пломбировочных материалов. В последние годы широкое распространение получили иономерные цементы и композиты (ВольвачС.И. и соавт., Безруков В.М., Прохончуков А.А., 1995; Crawford R., 1998; Grimm W.D. et al., 1990; Simm R. et al., 1990) и различные технологии восстановительной стоматологии, в частности, сэндвич-техника (Мороз Б.Т. и соавт., 1999).
Если распространение поражения по поверхности невелико, можно использовать стеклоиономсрный цемент, который хорошо переносится пульпой при неглубоких полостях. Он прилипает и к эмали, и к дентину, что исключает необходимость обеспечения механической ретенции. Когда кариес жевательных поверхностей распространяется на дентин, прежде чем наложить композитную массу и провести покрытие фиссур герметиком, необходимо сделать накладку: это так называемые многослойные пломбы, или «сэндвичи». Для многослойной пломбы используется основа из стеклоиономерного цемента. Это имеет два преимущества:
1) стеклоиономерный цемент обладает превосходными физическими свойствами и поэтому действует как «структурная» прокладка и
2) дентиноэмалевые адгезивы образуют со стеклоиономерным цементом ионную связь. Стеклоиономерный цемент является классическим кислотно-основным материалом, в котором основной компонент представлен фтораллюмосиликатнам стеклом с высоким содержанием фтора, а кислотный компонент — полиакриловой кислотой (14, 15). Крайне важно, на наш взгляд, знать и применять на практике возможности сцепления твердых тканей зубов и пломбировочных материалов.
Так, непротравленная эмаль образует ионные связи со стеклоиономерными цементами и дентиноэмалевыми адгезивами; не образует связей с композитными массами, а протравленная эмаль образует микромеханические связи с композитными массами, герметиками для закрытия фиссур, адгезивами для эмали.
Метод «сэндвич» техники показан, когда требуется надежная адгезия и выделение фтора, однако
|
| ||||
| Рис. 1. До лечения | Рис.2. Препарирование кариозной полости 27 зуба | ||||
|
| ||||
| Рис.3. Наложение и фиксация матричной системы, обработка дентина праймером 3МТМ ESPEТМ VitremerТМ | Рис. 4. Внесение Vitremer диспенсером одной порцией | ||||
|
| ||||
| Рис.5. Наложение СИЦ до контактного пункта | Рис.6. Протравливание (не более 30 секунд) | ||||
|
| ||||
| Рис 7. Нанесение 3МТМ ESPEТМ AdperТМ Single Bond на всю поверхность реставрации | Рис. 8. Внесение и отверждение композита 3МТМ ESPEТМ FiltekТМ Z250, окончательная обработка пломбы | ||||
|
| ||||
| Рис. 9. «Постбондинг» | Рис. 10. Окончательный результат |
«Сэндвич» техника рассматривается как альтернатива адгезивной технике. В ежедневной практике мы широко используем гибридный стеклоиномерный цемент Vitremerтм тройной системы отверждения. По прочностным, манипуляционным, эстетическим характеристикам витремер значительно превосходит классический СИЦ и приближается к композитным материалам. Следует помнить, что работа с Vitremer требует применения «композитных технологий» (8). В случае поражения кариесом дентина и расположения в области окклюзии следует применять метод многослойного пломбирования. В этом случае накладывается прокладка из стеклоиономерного цемента, а полость пломбируется универсальным композитом 3Мтм ESPEтм Filtekтм Z250 (11, 16) (рис. 1—10).
Стеклоиономерным цементом восстанавливается дентин с таким расчетом, чтобы толщина слоя композита на жевательной поверхности была не менее двух миллиметров.
При этом необходимо помнить, о напряжении (стрессе) как эффекте полимеризационной усадки, которая при этом передается на стенки полости. Образуемое напряжение воздействует, главным образом, на эмаль, так как у нее очень высокий модуль эластичности. Напряжение в области эмали приводит к образованию микротрещин, проявляющихся в белой линии по периферии к реставрации и к вторичному кариесу (2).
Усадка, всегда сопровождающая затвердевание композитных материалов, является основной причиной большинства осложнений: возникновения послеоперационных болей, негерметичности пломбы, а тем самым и раздражения пульпы, наличия трещин в эмали и во всем зубе, напряжения в зубе, возможное появление вторичного кариеса и даже потери жизнеспособности целого зуба. На силу сокращения влияет геометрия полости: чем больше стенок у восстанавливаемой полости, тем с большим напряжением происходит усадка, особенно в полостях I и II класса.
Литература:
1. Боровский Е.В.Кариес зубов: препарирование и пломбирование. – М., 2001. – С. 57 – 70.
2. Йоффе Е. Эффект полимеризационной усадки композитных материалов //Новое в стоматологии. – 2002. — №5 (105). – С. 25–26.
3. Ковальский В. Л. Алгоритмы организации и технологии оказания основных видов стоматологической помощи. М. : Медицинская книга, 2004. – С. 32–33.
4. Козлов В.А.Стоматология.— СПб.: Спец. лит., 2003. , С. 73, 80,81,97.
5. Максимовский Ю.М. «Ошибки при проведении ресаврации»// Медицинский бизнес. – 2001. — №11 (совместно «Стоматолог – практик», спец. выпуск №4 и «Зубной техник» №5) — С. 12−13.
6. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология. — М; Медицина, — 2002.
7. Мусин М.Н. Инновации в клинике реставрационной стоматологии. – СПб: «Поли Медиа Пресс», – 2001. – С.108 – 110.
8. Николаев А.И., Цепов Л.М.Практическая терапевтическая стоматология. — СПб: Санкт-Петербургский институт стоматологии, — 2001. — С.138−139, 149,158.
9. Отари Хидирбегишвили. Современные аспекты сэндвич – техники.// Новое в стоматологии. – 2003. — №4 (112) – С.35 – 37.
10. Терапевтическая стоматология. Под ред. Боровского Е. В. М., 2003.
11. Р. Паттерсон, А. Ватте, В. Саундерс, Н. Питгс. Современные концепции в диагностике и лечении кариеса фиссур. Издательство «Квинтэссенция» Чикаго, Лондон, Берлин, Токио, Сан Пауло, Москва, Гон Конг , — 1995. – 77 с.
12. Радлинская В.Н., Радлинский С.В. Виды реставраций. // Медицинский бизнес. – 2002. — № 7(97). – С. 6−7.
13. Салова А.В., Рехачев В.М. Особенности эстетической реставрации в стоматологии. СПб.: Человек, 2003.— С. 17−18.
14. Соколов Е.И., Dr. Graham J. Mount. Удивительный мир стеклоиономеров // Маэстро стоматологии. – 2002. — № 2(7). – С. 61 -65.
15. Graham J. Mount Современный рынок стеклоиономерных цементов //Новое в стоматологии. – 2003. — №2 (110). – С. 73 – 76.
16. Wilson AD, McLean J.W., Classoinomer cement. (Quintessence: London,1988).
 |
Смотри также
19 мая 2006 | 11:05
Предупреждение вирусного гепатита В в стоматологической практике
Цель настоящей статьи — привлечь внимание стоматологов к некоторым эпидемиологическим вопросам вирусного гепатита В [ВГВ], связанным со здоровьем как стоматологического больного, так и врача.
15 мая 2006 | 13:05
Семинары по эндодонтии, клинической пародонтологии и имплантологии
Программа семинара «Основные современные концепции нехирургического пародонтального лечения».
15 мая 2006 | 11:05
Оценка антимикробной активности биокомпозиционных модифицированных материалов.
КоллапАн - биоактивный костнопластический материал. Содержит однородную композицию особо чистого гидроксиапатита и коллагена специальной обработки с введением антимикробных средств. Активно стимулирует остеогенез. Усиливает репаративные процессы в костных тканях, способствует быстрому заживлению и восстановлению костной структуры. Полностью замещается костной тканью без образования фиброзной прослойки и обладает противовоспалительным и антимикробным действием.
05 мая 2006 | 12:05
Стоматологический салон 2006: время подводить итоги
В ВЦ «Крокус-Экспо» завершилась одна из самых крупных стоматологических выставок России. С 17 по 20 апреля на «Стоматологический салон 2006» собрались ведущие стоматологи и владельцы клиник со всей России, а также их зарубежные коллеги.
03 мая 2006 | 15:05
Эстетическая реставрация: всё об улыбке всерьёз
29 мая состоится лекция всемирно известного доктора Эндрю Шенона. Совместно с UNIDENT компания Kerr предлагает Вам принять участие в насыщенной лекции по новейшим методикам в стоматологии.
