Местная анестезия в условиях стоматологической поликлиники. Часть III.

Важной характеристикой анестетиков является длительность действия препарата. Она должна быть достаточной для выполнения различных стоматологических вмешательств, сопровождающихся болью.

Применение местных анестетиков в рекомендованных дозах является сравнительно безопасным — за исключением возможных аллергических реакций. Статистика осложнений и побочных явлений при проведении местной анестезии не очень точна и связана скорее с погрешностями выбора препарата и дозировки.

Практика использования местных анестетиков должна учитывать индивидуальную максимальную дозу применяемых препаратов. Обычно она определяется в соответствии с массой тела пациента. Следует проявлять особую осторожность у пациентов с избыточным весом, у лиц с сопутствующей патологией, людей пожилого и старческого возраста, беременных женщин и у детей.

Стоматолог должен всегда стремиться к достижению эффекта обезболивания, используя минимальное количество анестетика. Ассоциация стоматологов Германии рекомендует использовать дозу, не превышающую 50% максимально допустимой дозы.

Сведения о максимальной рекомендуемой дозе (Malamed, 1997) приведены в таблице 2.

Эти значения не являются абсолютными: они основаны на экстраполяции данных, полученных в экспериментах на животных, и статистическом анализе исследований относительно небольшого количества испытуемых пациентов, тем не менее из-за различии в состоянии здоровья пациентов, а также степени всасывания, распределения и выведения препарата токсические реакции могут возникать и при использовании «безопасных» доз.

 

В случаях, когда объем проводимого стоматологического вмешательства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50% значения максимально допустимой дозы, необходимо обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких и т.д.

 

На протяжении всей истории местной анестезии исследователи пытались найти способы решения кардинальной проблемы ее удлинения и углубления, однако без повышения вероятности риска. Наиболее популярными стали методы добавления к местным анестетикам вазоконстрикторов.

Более века назад английский врач G. Olivier (1892) сообщил о том, что вытяжка из ткани надпочечников оказывает мощное действие на сердце и кровеносные сосуды, а спустя несколько лет американский фармаколог J. Abel (1897) выделил активное начало, названное им эпинефрином (адреналин). В 1900 году японский химик J. Takamine разработал технологию получения адреналина в чистой форме. Применению вазоконстрикторов в стоматологии посвящено большое количество работ (Sisk, 1992), однако представленные в них данные достаточно противоречивы.

Многие исследователи считают, что в стоматологической практике глубина и продолжительность местной анестезии без вазоконстрикторов недостаточна.

В такой высоковаскуляризированной области, как полость рта, сосудорасширяющий эффект большинства местных анестетиков, с одной стороны, ускоряет их всасывание с места инъекции, а с другой — увеличивает опасность кровотечения. Поэтому почти одновременно развивалось учение о местных анестетиках и о способах усиления и пролонгирования их действия.

 

Еще до открытия местноанестезирующих препаратов одним из способов уменьшения боли являлась ишемизация участка операции. Это может быть достигнуто с помощью вазоконстриктора адреналина (Braun, 1904). При сочетании его с новокаином местноанестезирующий эффект последнего значительно усиливался, и этот метод обезболивания широко применялся почти полвека в хирургических клиниках Европы и Америки. Наряду с адреналином для сужения сосудов на месте инъекции анестетика использовались и другие адреномиметики: норадреналин, левонордефрин, а в последние годы — гормон задней доли гипофиза вазопрессин и его синтетический аналог фелипрессин.

Вазоконстрикторы вызывают спазм сосудов периферического кровеносного русла, что и является целью их применения. Наряду со снижением всасывания спазм сосудов приводит также к гипоксии тканей в области инъекции и снижает возбудимость миелинизированных нервных волокон. Согласно современным представлениям о механизмах боли и обезболивания, в болевом восприятии участвуют как немиелинизированные нервные волокна группы С, так и тонкие миелинизированные волокна группы А-дельта. Торможение возбудимости миелинизированных А-дельта волокон является фактором существенного повышения эффективности местной анестезии, поэтому сочетание вазоконстрикторов с местным анестетиком вызывает значительное снижение болевой чувствительности.

Большинство исследователей (Bennet, 1978) полагает, что добавление вазоконстриктора в раствор местного анестетика увеличивает глубину и длительность анестезии, позволяет уменьшить дозу анестетика, необходимую для блокады нервных окончаний и волокон, и максимальную концентрацию препарата в плазме крови, снижает его токсичность (Yagiaela et a I., 1994; Malamed, 1997 и др.).
Многие осложнения, наблюдаемые при проведении обезболивания в стоматологии, ошибочно относят на счет действия сосудосуживающих препаратов. Чаще они связаны с превышением дозы вазоконстриктора или внутрисосудистым введением препарата, что может повлечь за собой проявление таких токсических эффектов, как тахикардия, гипертензия, сердцебиение, судороги, головная боль, тремор и др. По мнению многих авторов, в хорошо васкуляризированных тканях полости рта лидокаин и другие местные анестетики, обладающие выраженным сосудорасширяющим действием, дают клинически значимое обезболивание только при одновременном введении вазоконстриктора (Mangold et al, 1990; Yagiaela, 1994). Ранее Bjorn H., Huldt S. (1947) сообщали, что 1% раствор лидокаина не дает достаточного обезболивания после инфильтрации верхней челюсти, но при совместном введении его с адреналином (1:100000) наблюдается высокий местноанестезирующий эффект: адреналин суживает сосуды и замедляет всасывание анестетика из области инъекции, тем самым обеспечивая его поступление в зону действия, то есть в мембрану нервной клетки, в концентрациях, достаточных для получения надежного и продолжительного эффекта (Bonde et al., 1993).

Однако сведения об эффективности и безопасности вазоконстрикторов, используемых при местном обезболивании, противоречивы. Так, Salonen et al. (1988) провели клиническую оценку добавления эпинефрина в 2% раствор лидокаина. Они наблюдали достоверное увеличение частоты сердечных сокращений, но не отметили изменения диа-столического или систолического кровяного давления; уровень адреналина в крови возрос в 10 раз, что, по мнению авторов, явилось основной причиной активации адре-нергической системы при стоматологических операциях. Раре К., Rechel K.D. (1991) считают, что добавление вазокострикторов позволяет уменьшить дозу анестетиков при проведении стоматологических операций.

Однако, сегодня считается установленным фактом, что адреналин, введенный в ходе стоматологических вмешательств, значительно повышает концентрацию гормона в крови. Согласно анализу данных крупных стоматологических центров, введение 2% лидокаина с адреналином 1:100000 (что эквивалентно 18 мкг вазоконстриктора) может удвоить концентрацию адреналина в крови по сравнению с покоем. По данным Kopin I.J. (1989), концентрации его, достигаемые несколькими инъекциями, могут приближаться к таковым, наблюдаемым при стрессовых ситуациях (острый инфаркт миокарда, интенсивная физическая нагрузка и инсули-ниндуцированная гипогликемия).

Motebugnoli L et al. (1990) изучали влияние на сердечно-сосудистую систему эпинефрина, добавляемого в местноанестезирующие растворы. Первая группа стоматологических больных получала анестетик без эпинефрина, а вторая — с таковым; никаких различий в отношении реактивности сердечно-сосудистой системы между ними обнаружено не было. На основании полученных данных авторы делают вывод, что сердечно-сосудистая реактивность во время стрессовой ситуации напрямую не связана с наличием или отсутствием эпинефрина в растворе анестетика, а зависит от индивидуальных особенностей сердечнососудистой системы больного.

 

1) адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников;

2) норадреналин — медиатор симпатической нервной системы;

3) левонордефрин — синтетический адреномиметический препарат, влияющий на а-адренорецепторы;

4) вазопрессин — гормон задней доли гипофиза;

5) фелипрессин — синтетический аналог вазопрессина.

 

Синонимы: эпинефрин, супраненин, супрареналин.

Выпускается в виде адреналина гидрохлорида и адреналина гидротартрата. При введении в организм возбуждает а- и (3−адреноре-цепторы; как следствие, повышается кровяное давление и учащается сердечная деятельность. Однако, за счет повышения кровяного давления происходит возбуждение центра блуждающего нерва, оказывающего на сердце тормозящее влияние. В связи с таким двояким действием возможно возникновение сердечных аритмий. Адреналин расслабляет мускулатуру бронхов и кишечника, расширяет зрачки, повышает содержание сахара в крови, усиливает тканевый обмен. Он не проходит гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), поэтому добавление его к местным анестетикам не влияет на состояние ЦНС.

 

Синонимы: левартеринола битартрат, норэпинефрин.

Его действие связано с преимущественным влиянием на а-адренорецепторы. Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращения сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ, отсутствием выраженного гипергликемического эффекта.

 

Гормон нейрогипофиза по аксонам супрагликогипофизарного нервного пути поступает в заднюю долю гипофиза, где депонируется. Освобождение вазопрессина из нейрогипофиза наблюдается при повышении осмотического давления крови. Вазопрессин обладает антидиуретическим действием (ускоряет реабсорбцию воды и снижает реабсорбцию хлоридов в дистальных сегментах почечных канальцев). Обладает также прямым миотропным действием — повышает тонус гладкой мускулатуры, вызывая усиление перистальтики кишечника, сокращение мочевого и желчного пузыря.

 

Прямой стимулятор гладкой мускулатуры сосудов. В малых дозах действует прежде всего на венулы, но в больших дозах может влиять и на всю систему кровообращения. Поскольку фелипрессин слабо влияет на миокард и не влияет на адренергическую передачу, его можно применять при аритмии, неконтролируемом гипертиреозе. Фелипрессин не обладает местным раздражающим действием, но вызывает ряд побочных системных эффектов. Обладая антидиуретическим и стимулирующим родовую деятельность действием, противопоказан при беременности. При использовании больших доз возникает побледнение лица, обусловленное сокращением подкожных кровеносных сосудов или нарушением коронарного кровообращения. Количество препарата, вводимого пациентам с ишемической болезнью сердца, не должно превышать одной (1,8 мл) карпулы с концентрацией 0,03 ед/мл (1 ед = 20 мкг). Фелипрессин не вызывает сокращения артериол, поэтому гемостатический эффект не выражен

 

В литературе имеются противоречивые мнения о целесообразности и безопасности применения вазоконстрикторов с местными анестетиками при стоматологических вмешательствах. Нет единого мнения и о концентрациях вазоконстриктора. Разные авторы рекомендуют различные концентрации адреналина с местными анестетиками — от 1:25000 до 1:300000.

Способность адреналина, применяемого для местной анестезии, в небольших количествах (мкг) оказывать системное воздействие является давним предметом обсуждения. Мнения расходятся — от «серьезного риска применения» этого препарата до «абсолютной безопасности». Однако большинство авторов считает, что абсолютных противопоказаний к применению вазоконстрикторов в растворах местных анестетиков нет.

Не рекомендуется их применение в следующих случаях: у больных с декомпенсированными формами сердечно-сосудистой патологии; у больных с эндокринной патологией; у пациентов, применяющих ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, средства, блокирующие р-адренорецепторы.

У ящ с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной и т.д.) вазоконстрикторы используют после премедикоментации с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения и в минимальных концентрациях (1:200000).

Побочные эффекты вазоконстрикторов усиливаются в тех случаях, когда препарат получает быстрый доступ в кровяное русло. Внутрисосудистая инъекция 15−20 микрограммов (мкг) адреналина увеличивает частоту сердечных сокращений (ЧСС) до 90−120 ударов в мин. В связи с этим при лечении больных с относительными противопоказаниями к применению вазоконстрикторов необходимо обязательное проведение аспирационной пробы, но и она, к сожалению, не является стопроцентно надежным тестом, поэтому растворы местных анестетиков рекомендуется вводить медленно.
Внутрикостное введение и инъекции в связку периодонта также могут приводить к быстрому поступлению вазоконстриктора в кровь, что делает применение этих методов обезболивания у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями проблематичным.
Почти все побочные эффекты связаны с дозировкой вводимых вазоконстрикторов. Единого стандарта, применяемого ко всем пациентам и клиническим ситуациям, не существует.
Из приведенных выше рассуждений следует, что вазоконстрикторы могут быть использованы в составе растворов для местной анестезии: o при необходимости пролонгирования и углубления анестезии (препарирование твердых тканей зуба, депульпирование, вмешательства на воспаленных тканях); у лиц с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной и др.) только после премедикации и с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения; o в минимальных концентрациях (1:200000).

Работа с местноанестезирующими растворами, изготовленными в аптеках, может сопровождаться ошибками в дозировках вазоконстриктора, добавляемого в анестетик ехtempore. При использовании официальных растворов анестетиков (в карпулах, ампулах), изготовленных в заводских условиях без нарушения технологии, возникновение побочных эффектов и осложнений встречается значительно реже.

 

Выпуск карпулированных анестетиков является огромным достижением в стоматологии. Эта конструкция обеспечивает чистоту и стерильность, точную дозировку анестетика и вазоконстриктора, удобна для проведения аспирационной пробы. Каждая карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с резиновым поршнем на одном конце и резиновой пробкой с металлическим колпачком — на другом. В последнее время вместо стеклянных карпул используют пластмассовые: их преимущество состоит в том, что они реже разбиваются при использовании и транспортировке. Это обстоятельство особенно важно при проведении интралигаментарной анестезии, так как при таком виде обезболивания анестетик вводится под давлением. Однако при замене стеклянных карпул на пластмассовые возникают две проблемы: прозрачность пластмассовой карпу-лы уступает стеклянной и поэтому может показаться, что раствор анестетика приобретает слегка мутноватый молочный оттенок; кроме того, резиновая пробка движется не так мягко и легко, как в стеклянных карпулах. В последнее время проблему удалось решить путем замены смазывающего вещества и выпуска карпул с унифицированным внутренним диаметром.

Местноанетесзирующие препараты, выпускаемые в карпулах, представляют собой сложные буферные растворы. В качестве наполнителя используется апирогенная дистиллированная вода с добавлением хлорида натрия для сохранения осмотического равновесия; рН растворов анестетиков варьирует от 3,0 до 6,0; кроме анестетика и вазоконстриктора в состав местнообезболивающего раствора входят консерванты. Для предотвращения окисления адреналина добавляется антиоксидант — бисульфат натрия, наличие которого ограничивает возможность применения раствора у аллергиков и больных с бронхиальной астмой, чувствительных к сульфиту.

Для консервации анестетика чаще всего используется метилпарабен, применение которого противопоказано у пациентов с аллергией на парагруппу, однако большинство фирм, используя передовые технологии, выпускает анестетики без метилпарабена.
Внутренний объем карпулы обычно составляет 2 мл, но за счет наличия пробки он сокращается до 1,7 — 1,8 мл. В Европе, Азии, Австралии встречается объем карпул 2,2 мл.

 

Описание содержимого карпулы обычно дается на этикетке. Эта информация включает данные о количестве раствора, торговом названии, концентрации в процентах. Также дается название и концентрация сосудосуживающего средства, название фирмы и адрес производителя, его номер и срок хранения. Необходимо наличие информации о стерилизации, номере партии анестетика и сроке годности препарата на каждой карпуле.

Каждый год используются миллиарды карпул с растворами анестетиков, чистота и стерильность которых гарантированы. Эта надежность определяется процессом производства, который состоит из многих этапов, и на каждом из них осуществляется контроль качества.

Карпулы укладываются обычно в металлический контейнер или пластиковую упаковку (блистер).

Фармакологические компании обычно подвергают образцы карпул карантину для тестирования перед отправкой к потребителю.

Перед употреблением карпулы с незнакомым местноанестезирующим препаратом врачу следует внимательно изучить состав и содержание действующих компонентов и консервантов. Запрещается использовать местноанестезирующие препараты, не разрешенные к применению Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения Российской Федерации.

 

Чаще всего повреждение карпулы происходит во время транспортировки. Любой металлический контейнер может подвергнуться таким внешним воздействиям, как коррозия и деформация, поэтому из соображений безопасности не рекомендуется использовать контейнер с вмятинами, даже если карпулы внутри кажутся неповрежденными.

 

1. Нарушение целостности карпулы

При проверке карпулы на свет становятся заметными даже мелкие трещины. Такие дефекты обычно бывают на конце карпулы в том месте, где стеклянный цилиндр соприкасается с металлическим колпачком, или около резиновой пробки. Обычно такие дефекты являются результатом неаккуратной погрузки и транспортировки. Использование карпул даже с незначительными дефектами может привести к тому, что они разобьются во время инъекции.

 

Обычно в карпулах присутствуют небольшие пузырьки азота — вследствие удаления кислорода, окисляющего сосудосуживающие вещества при производстве. Большие пузырьки размером с горошину свидетельствуют о том, что во время транспортировки и хранения карпула была заморожена. Такие карпулы следует возвратить производителю.

Если пробка значительно вытеснена из карпулы и виден пузырек воздуха, то это может свидетельствовать о вероятной заморозке раствора. В таком случае нельзя гарантировать стерильность раствора, поэтому использовать его не рекомендуется. Иногда пробка может быть вытеснена из-за проникновения в карпулу других веществ, когда карпулы длительное время хранятся в стерилизующих растворах (этиловый спирт), что является нарушением условий их хранения и дезинфекции.

 

Раствор анестетика должен быть прозрачным. Любые изменения цвета и консистенции (пожелтение, помутнение, появление осадка) свидетельствуют о нарушении химического состава раствора. Самой частой причиной изменения цвета раствора является распад вазоконстриктора. Этот процесс усиливается под действием тепла и света. Вскрытые контейнеры с карпулами следует хранить при температуре 20−22°С. Не рекомендуется хранить картонные коробки с карпулами в холодном помещении из-за возможных перепадов температуры.

Раствор анестетика в карпуле хранится от 12 до 24 месяцев. Нельзя использовать анестетики с истекшим сроком хранения.

 

Появление белого порошкообразного налета на алюминиевой пробке свидетельствует о ее коррозии. Обычно это происходит, когда карпулу обрабатывают дезинфицирующим раствором, содержащим четвертичные соли аммония. Этого можно избежать при дезинфекции карпул альтернативными растворами (изоприловым или этиловым спиртом). При наличии коррозии карпулы использовать нельзя.

 

Утечка раствора при инъекции свидетельствует о том, что резиновая пробка проткнута иглой не в центре. Этой ситуации можно избежать, если аккуратно вставлять иглу в карпулу.

 

Ранее для запечатывания резиновой пробки использовали парафин, однако при его затвердевании становится очень трудно двигать пробку внутри стеклянного цилиндра. В последнее время проблему удалось решить с помощью силиконовой смазки, но карпулы с прилипающей пробкой все еще могут встречаться. Во избежание подобной ситуации следует вылить несколько капель анестетика перед инъекцией.

 

Хотя растворы местных анестетиков являются стерильными (исключая случаи брака или повреждения карпулы), ее внешняя поверхность может быть загрязнена. Очень часто приходится стерилизовать карпулы перед использованием, особенно резиновую пробку, в которую вставляется игла. К сожалению, не существует универсального способа этой процедуры. Автоклавирование может вызвать смещение резиновой пробки при увеличении объема раствора. Кроме того, симпатические амины или вазоконстрикторы могут быть чувствительными к высоким температурам и окисляться при тепловой обработке. Таким образом, врачу лучше использовать дезинфицирующий раствор. Обычно карпулы помещают в спирт, но исследования показали, что спирт, фенол и другие дезинфицирующие растворы могут проникать через резиновую пробку в карпулу. Этот процесс продолжается, пока карпула находится в растворе. Значительные загрязнения анестетика вызывают боль, более продолжительную анестезию, а также повреждение тканей. Во избежание подобных проблем предлагается использовать простой метод: резиновую пробку и металлический колпачок перед инъекцией протереть марлей, смоченной в 91% изопропиленовом или 70% этиловом спирте. Выпускаются специальные аппараты для такой обработки карпул. Иногда для более комфортной инъекции применяют подогреватель карпул.

Однако, ввиду того, что тепловое воздействие вызывает разрушение сосудосуживающих средств и особой выгоды пациенту не дает, использовать подобные нагреватели мы не рекомендуем.

При пользовании анестетиками, упакованными в блистеры, обеспечивается стерильность каждой карпулы, что избавляет от необходимости дополнительной ее обработки.

 

 

Использованы материалы из книги «Обезболивание в условиях стоматологической клиники», Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А., -М: ГОУ ВУМНЦ МЗ РФ, 2002.-144с.:ил.

Использование лазера в детской стоматологии

Почему у маленьких детей темнеют зубы

Опасность солнечных ожогов: 5 ошибок, которых следует избегать

Имплантаты SGS Dental: Идеальная биосовместимость, пожизненная гарантия

Где купить надежное и качественное стоматологическое оборудование?