Сегодня 25 апреля 2024
Медикус в соцсетях
Стоматолог → Специалисту
 
Задать вопрос

ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

Представьтесь:
E-mail:
Не публикуется
служит для обратной связи
Антиспам - не удалять!
Ваш вопрос:
Получать ответы и новости раздела
12 августа 2005 16:02   |   Rena T. Vakay, DDS
John C. Kois, DMD, MDS

Реакция пародонта на снятие слепков

При планировании эстетичных реставраций фронтальных зубов возникает множество вопросов, касающихся архитектуры тканей пародонта, в частности десны. Как точно можно предсказать будущее положение десневого края после потенциально травматичных процедур по получению слепков?
Понимание трех основных составляющих позволяет достигнуть более предсказуемого результата.
 
  • Биология пародонта
  • Соотношение гребня альвеолярного отростка и десны
  • Положение границы препарирования (finishing line) по отношению к гребню альвеолярного отростка
 

Биология пародонта

Размеры зубодесневого комплекса складываются из трех компонентов: размеров прикрепленной соединительной ткани, толщины эпителия десневой борозды и глубины десневой бороздки 1,2. Каждую из этих составляющих трудно измерить клиническими методами 3,4 (Рис. № 1). При зондировании десневой борозды зонд может легко пройти через эпителий. Клетки эпителия десневой бороздки располагаются в два слоя и плотно соединены друг с другом хемидесмомомами. При измерении глубины десневой бороздки обычно в полученную величину входит и толщина эпителиального слоя.
Наиболее точные данные можно получить лишь при измерении всего зубодесневого комплекса — от гребня альвеолярного отростка до свободного десневого края.5
 Для точного определения размера зубодесневого комплекса исследование следует проводить под местной анестезией. Периодонтальный зонд с плоским концом вводится в десневую борозду. Когда зонд дойдет до соединительной ткани появиться ощущение сопротивления. Сохраняя контакт зонда с корнем зуба, продолжают надавливать на зонд до тех пор, пока он не достигнет кости. В результате получается расстояние от гребня альвеолярного отростка до свободного десневого края.
 

Соотношение десны и альвеолярного гребня

Перед препарированием зубов (перед наложением ретракционной нити) необходимо провести 2 исследования зубодесневого комплекса с помощью пародонтального зонда.
Первое исследование следует провести с вестибулярной стороны, а второе с проксимальной стороны препарируемых зубов. Эти исследования станут ориентиром для правильного выведения границы препарирования.
В идеале для передних зубов исследование должно дать с вестибулярной стороны около 3 мм и с проксимальных сторон около 4 мм, при наличии соседних зубов. Такие данные наблюдаются в 85 % случаев и свидетельствуют о нормальном положении альвеолярного гребня (Рис. № 2). При травме ткани заживают с восстановлением 85 % от исходного уровня 7,8.
Если расстояние до альвеолярного гребня более 3 мм с вестибулярной стороны и более 4 мм с проксимальных сторон, то имеет место низкое положение альвеолярного гребня, которое наблюдаются в 13 % случаев. Сочетание низкого положения альвеолярного гребня и тонкого биотипа тканей пародонта, имеет наименее предсказуемый результат конечного положения десны 9. Заживление может проходить неполноценно, возможна рецессия маргинальной десны, дефекты десневых сосочков с образованием просветов между коронками.
Если расстояние до альвеолярного гребня менее 3 мм с вестибулярной стороны и менее 4 мм с проксимальных сторон, то имеет место высокое положение альвеолярного гребня, которое наблюдаются в 2 % случаев. В таких случаях ткани пародонта наиболее чувствительны к нарушению биологической ширины.
Характер биотипа тканей влияет на стабильность тканей на всех уровнях костной архитектуры. Сочетание толстого биотипа тканей и низкого положения альвеолярного гребня способствует формированию пародонтальных карманов.
Положение границы препарирования по отношению к альвеолярному гребню.
 
 
 
Рисунок 1. Гистологическое и клиническое строение зубо-десневого комплекса.
Рисунок 2. Соотношение десны и альвеолярного гребня.
 
При нормальном положении альвеолярного гребня граница препарирования с вестибулярной стороны должна быть 2−2,5 мм выше костного гребня или 0,5−1 мм ниже десневого края. С проксимальных сторон граница препарирования должна быть на 3 мм выше костного гребня или на 1 мм ниже межзубного сосочка. При этом после получения слепков восстановление десневого края предсказуемо.
При низком положении альвеолярного гребня граница препарирования с вестибулярной стороны должна быть минимум 2 мм, а с проксимальных сторон минимум 1 мм выше костного гребня.
При высоком положении альвеолярного гребня граница препарирования с вестибулярной и проксимальных сторон должна быть на уровне десневого края или максимум 0,5 мм под десну. При погружении границы препарирования глубже 0,5 мм увеличивается риск нарушения биологической ширины. Такое обычно происходит с проксимальных поверхностей в области фронтальных зубов при слишком горизонтальном выведении границы препарирования без учета анатомической кривизны прикрепления десны 10. Альвеолярный гребень утолщается в области перехода вестибулярной и небной поверхности в проксимальные и не резорбируется, даже если граница препарирования нарушает биологическую ширину 11. С проксимальных сторон начинается воспалительный процесс, который затем распространяется на вестибулярную поверхность 12.
Если нарушение биологической ширины происходит на вестибулярной или язычной поверхности, то вероятность возникновения резорбции выше 13.
Рецессия десны возникает обычно с вестибулярной поверхности в случаях тонкого альвеолярного гребня и тонкого биотипа тканей. Вероятность рецессии ниже в случае толстого биотипа тканей и интактного альвеолярного гребня в местах перехода вестибулярной и язычной поверхностей в проксимальные.
В некоторых ситуациях нет возможности провести границу препарирования по указанным выше принципам. Риск нарушения биологической ширины при этом возрастает. В таких случаях могут потребоваться ортодонтические или хирургические вмешательства.
 
 
Рисунок 3. Исходные металлокерамические коронки на зубах 12−22
Рисунок 4.  Нормальное положение альвеолярного гребня — 3 мм с вестибулярной поверхности
 
 
Рисунок 5.  Нормальное положение альвеолярного гребня — 4 мм на проксимальных поверхностях
Рисунок 6.  Граница препарирования находится 0,5−1 мм апикальнее нетронутого десневого края.
 
 
Рисунок 7.  Размещена первая нить.
Рисунок 8. Положение первой нити.
 
Клиническая техника
  1. При препарировании более чем 2−х зубов пациенту проводится премедикация 2 таблетками Пропантелина бромида 15 мг (propantheline bromide; M-холиноблокатор) для уменьшения саливации.
  2. Проводится местная анестезия
  3. Зондируется гребень альвеолярного отростка с вестибулярной и проксимальных сторон (Рис. 4, 5).
  4. Зубы препарируется в соответствии с вышеописанными рекомендациями (Рис. 6).
  5. Размещается первая нить. Для избежания возникновения неприятного вкуса у пациента используется сухая нить Ultrapak cord (Ultradent, South Jordan, UT, USA). Для нормального гребня берется нить толщиной 00, а для низкого или высокого гребня — нить толщиной 000. В случае высокого гребня для размещения нити будет меньше всего места. В случае низкого гребня необходимо как можно меньше травмировать десну, чтобы избежать изменения десневого контура. (Рис. 7, 8).
  6. Зубы препарируются с вестибулярной стороны до уровня первой нити. После фиксации реставрации ее край будет на 0,5 мм заходить в десневую борозду. При нормальном альвеолярном гребне никогда не следует оставлять твердые ткани зуба выше (коронарнее) первой нити (Рис. 9).
  7. В проксимальных областях зубы препарируются до уровня десневого края. В случае низкого положения альвеолярного гребня этого делать не нужно, иначе может возникнуть дефект десневого края.
  8. Наносится кровоостанавливающая жидкость (раствор субсульфата железа) на первую нить по всему периметру препарирования (рис. 10).
  9. Размещается вторая нить. При этом может чувствоваться сопротивление волокон соединительной ткани. В зависимости от толщины мягких тканей применяется нить Ultrapak #1 или Ultrapak #2. По возможности применяйте самую толстую нить, чтобы получить наилучшую ретракцию, однако необходимо учитывать, что чем толще нить, тем выраженнее повреждение тканей (Рис. 11, 12). Вторая нить должна находиться в тканях не менее 4 минут.
  10. Препарированные зубы очищаются с помощью Superoxol (Sultan Chemists, Inc, Englewood, NJ, USA) (необязательный этап).
  11. Проводится микроабразия препарированных зубов с помощью PrepStarT (Danville Engineering, San Ramon, CA, USA).
  12. Удаляется только вторая нить (Рис. 13).
  13. Зубы изолируются от слюны
  14. Закрываются все поднутрения, имеющихся в полости рта мостовидных протезов (для облегчения выведения слепка из полости рта).
  15. Препарированные зубы высушиваются
  16. Устанавливается таймер на 7 минут.
  17. Заполняется слепочная ложка материалом Star VPS Ultra Heavy # 80062 (Danville Engineering, San Ramon, CA, USA).
  18. На препарированные зубы и прилежащие участки из шприца наносится коррегирующий материал Star VPS Ultra Light #80060 (Danville Engineering, San Ramon, CA, USA).
  19. Слепочная ложка вводится в полость рта до того момента, когда таймер будет показывать 4 минуты 30 секунд. Готовый слепок выводится изо рта после того, как таймер покажет 0.
  20. Полученный слепок оценивается, дезинфицируется, и упаковывается в транспортный контейнер.
Ключевые моменты для снятия слепков с учетом строения пародонта:
Нормальное положение альвеолярного гребня:
При таком строении ткани пародонта мало чувствительны к технике получения слепков. Техника с использованием двух нитей — лучший выбор. При этом травмированные ткани заживут без особенностей.
Низкое положение альвеолярного гребня:
Ткани очень чувствительные. При тонком биотипе с тканями желательно работать как можно меньше. Используйте самую тонкую нить, не прикладывайте большое давление. При повреждении ткани меняют свой контур.
Высокое положение альвеолярного гребня:
Ткани умеренно чувствительны к технике ретракции и получения слепка. Используйте одну тонкую нить. Ткани особенно чувствительны к нарушению биологической ширины, что может приводить к хроническим вялотекущим воспалительным заболеваниям пародонта.
 
 
Рисунок 9. Допрепарируйте зуб с вестибулярной стороны до уровня десневого края.
Рисунок 10.  Нанесение кровоостанавливающей жидкости (субсульфат железа).
 
 
Рисунок 11. Размещена вторая нить.
Рисунок 12.  Схема положения ретракционных нитей в соединительной ткани. Смещение десневого края латерально и апикально.
 
 
Рисунок 13. После удаления второй нити. Десневой край смещен, кровоточивости нет.
Рисунок 14.  В лабораторию были переданы сведения о положении контактного пункта — 1 мм к режущему краю от границы препарирования в проксимальных областях.
 
Рисунок 15.  Коронки ProceraТ (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, USA). Зубной техник Gary Nunakowa, CDT, LeBeau Dental Laboratories.
 
Обсуждение
Уровень десневого края не может быть точно перенесен на гипсовую модель из-за латерально-апикального смещения десны при ретракции. Если провести предварительное определение положения альвеолярного гребня, то нет необходимости в правильном отображении десневого края на гипсовой модели. Зондирование альвеолярного гребня необходимо для определения конечного положения десневого сосочка и места для создания контактного пункта между коронками.
Если следовать описанной выше технике, то при нормальном положении альвеолярного гребня десневой край сместится 0,5−1 мм апикально и около 0,4 мм латерально 15. Зубной техник может сформировать контактный пункт на 1 мм выше от проксимальной границы препарирования. При этом контактный пункт будет находиться в 4 мм от альвеолярного гребня (Рис. 14).
Во время примерки десневой сосочек может быть все еще смещен из-за травмы от препарирования и получения слепков даже в случае нормального положения альвеолярного гребня, и между коронками на месте десневых сосочков окажется просвет. Однако если зубной техник по заданной границе оставит пространство, то десневой сосочек займет свое место. Если у зубного техника не будет информации о положении десневого сосочка, то это пространство может быть закрыто, что приведет к последующему сдавлению десны и развитию воспаления.
При низком и высоком положении альвеолярного гребня результаты тоже могут быть хорошо предсказуемы при минимальном манипулировании с тканями.
При низком положении альвеолярного гребня ткани наиболее подвержены рецессии десневого края и десневого сосочка.
Если десневой край необратимо изменен, то зубной техник может смоделировать новую форму зубов и закрыть межзубный промежуток. Если не планируется изменять форму зубов, то можно имитировать десневой сосочек керамической массой под цвет десны.
 
Слепок это основа реставрации (Рис. 15). В лабораторию также следует передать прикусные валики, диагностические модели, сведения о цвете зубов и т.п.
Список литературы
  1. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B: Dimensions and relations of the dentogingival junctions in humans. J. Periodontol 32:261−267, 1961.
  2. Vacek JS, Gher ME, Assad DA, et al: The dimensions of the human dentogingival junction. Int J. Periodontics RestoratiVe Dent 14(2):154−165, 1994.
  3. Maynatd JG Jr, Wilson RD: Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J. Periodontol 50(4):170−174, 1979.
  4. Ingber JS, Rose LF, Coslet JG: The «biologic width» — a concept in periodontics and restorative dentistry. Alpha Omega 70(3):62−65, 1977.
  5. Kois JC: Altering gingival levels: the testorative connection. I. Biologic variables. J Esther Dent 6(l):3−9, 1994.
  6. Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A: Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omega 70(3):24−28, 1977.
  7. Ingraham R, Sochat P, Hansing FJ: Rotary gingival curettage — a technique for tooth preparation and management of the gingival sulcus for impression taking. Int J Periodontics Restorative Dent l(4):8−33, 1981.
  8. Van der Velden U: Regeneration of the interdental soft tissues following denudation procedures. J Clin Periodontol 9(6):455−459, 1982.
  9. Weisgold AS: Contours of the full crown restoration. Alpha Omega 70(3):77−89, 1977.
  10. Kois JC: The restorative-periodontal interface: biological parameters. Periodontology 2000 11:29−38, 1996.
  11. Gunay H, Seeger A, Tschernitschek H, et al: Placement of the preparation line and periodontal health-a prospective 2−year clinical study. Int J Periodontics Restorative Dent 20:173−181,2000.
  12. Kois J: «The gingiva is red around my crowns»-a differential diagnosis. Dent Econ 83(4):101−102, 1993.
  13. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P: The effect of the distance from the contact point to the crest of hone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 63(12):995−996, 1992.
  14. Kois JC: Impression Protocol. Creating Restorative Excellence, Center for Advanced Learning Seminar Series, Managing the Restorative Periodontal Interface: New Paradigms for Predictable Results. March 30−April 2, 2000.
  15. Baharav H, Laufer BZ, Langer Y, et al: The effect of displacement time on the gingival crevice width. Int J. Prosthodont 10(3):248−53, 1997.
 
Источник: J. Compendium of Continuing Education in Dentistry/ August 2000 / Vol. 21, No. 8 p. 684−692
Перевод с английского
 Суркин Александр, www.alex-dent.by.ru

Поделиться:



Самое популярное в разделе Стоматолог:

Комментарии
Смотри также
15 августа 2005  |  15:08
Сравнительная характеристика титанов, используемых в современных дентальных имплантатах
Проблему выбора оптимального материала для изготовления имплантатов решают на протяжении многих лет. В настоящий момент, по данным многочисленных фундаментальных и прикладных исследований, лучшим материалом для этих целей принято считать титан.
08 августа 2005  |  14:08
Особенности механизма возникновения и взаимовлияния компонентов сочетанных черепно-лицевых повреждений
Тяжесть и глубина повреждения в большой степени зависит от силы, с какой действует повреждающий фактор, а также времени, в течение которого он взаимодействует с организмом. Так, чем больше сила и чем короче время действия повреждающего фактора, тем тяжелее будет травма. Сила действия повреждающего фактора зависит от массы травмирующего агента и ускорения, ему приданного; а время действия зависит от характера и места приложения силы.
02 августа 2005  |  13:08
Ретенция зубов. Современные взгляды на лечение
Одной из актуальных проблем стоматологии является повышение эффективности лечения больных с ретинированными зубами. При наличии ретенированных зубов возникают морфологические, функциональные и эстетические нарушения в зубочелюстной системе.
22 июля 2005  |  14:07
Немедленная имплантация после удаления зубов
Большое значение для функционирования и долговечности дентального имплантата имеют особенности интеграции конструкции с костной тканью. Наиболее эффективной признана остеоинтеграция, и большинство исследователей считают, что для нее необходим срок 3-4 мес. на нижней челюсти и 5-6 мес. на верхней челюсти. Вместе с тем ряд авторов отмечали хорошее и длительное функционирование при фиброостеоинтеграции и даже фиброинтеграции.
22 июля 2005  |  12:07
Лазеры против бормашин
Среди новых и быстро развивающихся методов стоматологии, прежде всего, следует отметить все более широкое использование лазерной аппаратуры. Первые лазерные приборы для лечения заболеваний полости рта появились в 1991 году, причем тогда они служили только для борьбы с пародонтозом. Однако эти модели были не особенно надежны и эффективны, так что настоящее проникновения лазерных технологий в стоматологию началось четырьмя-пятью годами позднее