НАДО ВЕРИТЬ ВРАЧАМ

– Да, я главный нефролог Москвы, но это моя, так сказать, общественная нагрузка. А вообще я сотрудник НИИ трансплантологии, заведую отделением, которое занимается всеми проблемами, возникающими у больных в отдаленные сроки после пересадки почки.

– Это сложный вопрос. Ведь все, кто нуждается в диализе, должны его получить, они не могут ждать больше 1–2 месяцев. Если им не оказали этой помощи, они просто умрут. Диализ ведь нужен тогда, когда собственные почки не работают. Это начало того, что называют заместительной терапией, следующий этап – это трансплантация почки. Сейчас, правда, во многих странах с трансплантации начинают, вообще не проводя больным диализа. Но для этого нужно много донорских органов. В нашей ситуации, когда органов приходится ждать подолгу, без диализа не обойтись. Сколько людей нуждается? Есть международная статистика. Например, в странах Западной Европы в год прибавляется от 400 до 500 новых пациентов, которых надо принять на диализ. Если диализ хорошего качества, а трансплантации не проводятся, то людей, которым требуется диализ, становится все больше.

Вот, например, трансплантация имеет серьезные препятствия в Японии. Там на 1 миллион населения приходится 1500 диализных больных. Если интерполировать эти цифры на нас, то по Москве свыше 10000 человек должны были бы нуждаться в диализе. В Америке около 1000 человек на 1000000 получают диализ, они обеспечивают всех нуждающихся, но у них и трансплантация идет очень активно – свыше 12000 трансплантаций в год. Но нам ближе страны Центральной и Восточной Европы. Там все-таки получают диализ от 200 до 500 человек на миллион. Но нуждаются, конечно, больше. Поскольку мы живем примерно в одинаковых условиях со странами Восточной Европы и принадлежим к одной расе, у нас заболеваемость должна быть схожа. На Западе много пожилых людей, а значит много диабетиков, которые в конечном итоге приходят к почечной недостаточности и нуждаются в диализе. Они там составляют большинство. У нас таких больных 12 % по Москве. А 53% – люди до 50 лет. Из них 14% – диабетики 1 типа, остальное – больные нефритами, гломерулонефритами, поликистозом и т. п. Почему у нас так получается? Из-за постоянного дефицита диализных мест. И хотя мы стараемся никому не отказывать, считая, что ребенок, юноша, человек среднего возраста и пожилой человек имеет абсолютно одинаковое право на жизнь, они должны прожить столько, сколько могут. Но все равно, видимо подсознательно, когда у нас одно место на трех человек и мы решаем, кого раньше взять, то так или иначе склоняемся к выбору более молодого пациента. Когда анализируешь отказы, получается, что если на диализе у нас 12% людей старше 60 лет, то среди отказов – 60–70% пожилых людей. Москва не может обеспечить диализом примерно пятую часть всех нуждающихся – чуть более 20%. Это дело достаточно дорогостоящее: нет денег – нет и диализных мест.

В Боливии, например, диализ проводят только острым больным, а хроникам делают исключительно трансплантацию почек. Они так решают проблему с ХПН. Ведь если взять шкалу расходов, то наиболее дорогим видом медицинской помощи является именно гемодиализ, чуть дешевле – перитонеальный диализ, а существенно дешевле – трансплантация. Пересадили почку – и человек работает и живет полноценной жизнью. Он, в конце концов, становится налогоплательщиком, возвращает государству часть затраченных на него средств! После трансплантации молодые люди женятся и выходят замуж, производят на свет потомство. У нас есть пациенты, у которых детям уже по 18–20 лет! Разве это не прекрасно?! А их медицинское содержание равно стоимости поддерживающих доз иммуносупрессоров. На третьем году жизни после трансплантации эта сумма может составить от 2 до 3 тысяч долларов в год, а гемодиализ – в несколько раз дороже. Вот вам и разница.

– Нет, в Москве достаточно детских центров. Но вот ведь парадокс – у нас в стране детские диализные места простаивают, в том числе и в Москве. Тут очень много нелепостей, и это отдельная сторона вопроса. Например, по закону детьми считаются пациенты до 18 лет. Но страховая медицина оплачивает лечение в детских больницах детей до… 15 лет. На этом основании ни в Филатовскую, ни в Русаковскую больницу пациента старше 14,5 лет не возьмут. Доходит до курьезов – аппараты стоят зачехленными, и больница просит прислать им какого-нибудь больного, чтобы специалисты не потеряли квалификацию.

Боюсь, что многие дети очень часто просто не доходят до диализных коек. Причины самые разные, в частности, из-за отдаленности этих центров от места жительства заболевшего ребенка. Далеко не каждый родитель полетит три часа на самолете, чтобы сделать ребенку гемодиализ. Детям скорее нужен перитонеальный диализ, его легче организовать в регионах.

Возвращаясь к сути проблемы, хочу подчеркнуть: если не развивать трансплантацию, мы с диализом зайдем в тупик – никаких мест не хватит! Мы не такая богатая страна, чтобы бесконечно развивать сеть диализных центров. Не случайно в России все-таки расширяется потихоньку сеть городов, где начинают делать трансплантацию – в Ульяновске, в Самаре, в Новосибирске. Ведь сегодня во всем мире существует единая точка зрения на лечение больных с ХПН – трансплантация почки – метод выбора для этих пациентов. Это лучше и с точки зрения качества и продолжительности жизни больного, и с точки зрения экономической – да с любой! После трансплантации, по сравнению с пациентами, находящими на диализе, в сопоставимых возрастных группах риск смерти в три раза меньше! Жизнь на диализе, по сути – это обслуживание своей болезни. Другое дело, что диализ тоже совершенствуется. У нас Москве прирост диализных больных – 300 человек в год, при том, что часть больных (примерно 140) уходит на трансплантацию, а часть, к сожалению, умирает. А новых больных, которым мы должны обеспечить проведение диализа впервые – 560–600 человек в год или около 50 в месяц. То есть, в месяц нам нужно 50 свободных диализных мест. Хорошо бы, чтобы и трансплантаций было ежемесячно не меньше 50−ти. А у нас их всего 11–12.

– Решить проблему она не сможет, но в состоянии значительно ее смягчить. Безусловно, нам ее надо всячески развивать.

– Это по определению должно быть так, ибо в большинстве случаев там берут орган сразу по диагностике смерти мозга, а у нас сильно запаздывают. Мы объективно работаем в более сложных условиях и, слава Богу, что наши результаты вполне сопоставимы. Мы недавно просчитали результаты нашего института – они совершенно совпадают с результатами европейских клиник. Имеется в виду пятилетняя выживаемость больного с пересаженной почки.

– О-о-о! Ну, во первых, надо все привести в соответствие…

Если бы я была министром, я бы одновременно думала и о законе, и о том, какие могут быть стимулы для реаниматологов, чтобы они обеспечивали трансплантацию. Я бы изучила испанский опыт, где эту проблему решили. Прежде всего, они наладили контакт и взаимопонимание с населением, потом – провели открытые дни трансплантации во всех крупных многопрофильных больницах, сделав своими союзниками главных врачей. Тут ведь нельзя обойтись только законом. Забор органа для трансплантации – не только дополнительная работа для реаниматологов, она накладывает на этих специалистов очень большую ответственность, увеличивая опасность предстать перед комиссией или даже судом. Кроме того, все-таки надо научить наше население верить врачам. Родственники имеют право знать, что их близкому человеку предстоит стать донором. Я так считаю, хотя понимаю, что в нашей стране, где вообще никто никому не верит, это не облегчит ситуации. Мне недавно рассказали об удивительном опыте, когда родственников умирающего больного, лежащего в реанимации, знакомят с родственниками того, кому нужен этот орган! И это имеет огромное эмоциональное значение. Я здесь последователь Курчатова: когда он построил институт, то не стал сразу асфальтировать дорожки, а подождал, пока их протоптали люди в удобных для них местах.

Закон будет работать тогда, когда он будет приемлем для общества. Сегодня наши реаниматологи перегружены, работают в трудных условиях, при острой нехватке медикаментов. Они не хотят иметь лишнюю головную боль, и их можно понять. Но вот в НИИ Склифосовского, лишь стоило появиться собственному отделению трансплантации печени, так стали заботиться о донорских органах. То есть, должны быть какие-то стимулы. Но ни в коем случае нельзя стимулировать деньгами – это ни к чему хорошему, на мой взгляд, не приведет. Почему в Америке врачи охотно помогают трансплантологам? Это входит в условия лицензирования их деятельности, а значит, помогает в продвижении по службе.

Я понимаю одно: если руководствоваться существующим сегодня Законом о погребении – то никакой трансплантации в нашей стране не будет. Да, в исключительных случаях надо принимать во внимание отказ родственников от вскрытия, но если каждый раз просить их согласия – то это резко отбросит патологоанатомическую службу страны в средневековье. К слову сказать, на стадии вскрытия органы уже никому не нужны, но само вскрытие нужно для уточнения диагностики, для продвижения вперед не только науки, но и результатов лечения, в конце концов. Разве Дума вправе была влезать в сугубо медицинские проблемы, не приняв во внимание мнение медицинской общественности? Почему депутаты-медики не смогли дать профессиональную оценку этому Закону, доказать его неправомерность?