Рубец – пожизненный приговор или ошибка на исправление?

Рубец — это конечный этап заживления глубоких кожных дефектов, вызванных механическими, химическими или температурными факторами, ионизирующим излучением, глубоким деструктивным воспалением и проявляющийся заменой собственных тканей кожи на соединительную.

Рубцы и шрамы представляют собой распространенную проблему и возникают практически при любом нарушении целостности кожи, в том числе после хирургических вмешательств. Раны, затрагивающие только наружный слой кожи (эпидермис и поверхностные слои дермы), заживают в результате регенерации эпителия, и образующаяся ткань может быть внешне неотличима от здоровой кожи. Однако, глубокие раны, проникающие в дерму и уходящие на всю глубину кожи, после заживления оставляют на коже рубцы.

Прежде чем рубец приобретет свой окончательный вид, должен пройти год или более.

В зависимости от глубины и места травмы, времени ее заживления, эндокринного и иммунного статуса рубцы могут носить различный характер, и подход к их лечению соответственно будет абсолютно разным, во многих случаях комплексным.

Все кожные рубцы можно разделить на 4 типа: нормотрофические, атрофические, гипертрофические и келоидные. Последние три типа относят к патологическим.
Нормотрофические рубцы — это «оптимальные» рубцы, которые не изменяют рельефа поверхности кожи, имеют белесоватый или телесный цвет и обладают эластичностью, близкой к нормальным тканям.
Атрофические (втянутые) рубцы отличаются от нормотрофических своим расположением ниже уровня окружающей кожи и меньшей толщиной. Такие рубцы, остающиеся обычно после акне или ветряной оспы, формируются в результате недостаточного образования соединительной ткани.
Гипертрофические рубцы представляют собой образования, выступающие над поверхностью окружающей кожи, розового цвета, ограниченные ореолом раны. Они являются следствием влияния факторов: избыточной реакцией соединительной ткани на травму; неблагоприятных условий заживления раны.  Гипертрофические рубцы часто через 1−2 года самостоятельно рассасываются и превращаются в нормо- или атрофические рубцы.
Келоидные рубцы являются «избыточными» рубцами, формирование которых связано с чрезмерно интенсивной работой внеклеточного матрикса. Основной характеристикой его является способность к постоянному росту, в результате чего его объём в несколько раз превышает размер самой раны. Причиной образования келоида является нарушение иммунной и эндокринной систем, что приводит к созданию патологического локального иммунитета в ране и как следствие к извращённой реакции тканей на травму.

Несмотря на то, что нельзя с точностью предугадать, у кого сформируются патологические рубцы, оценка факторов риска развития патологических рубцов должна производиться на основе сведений о возрасте, типе кожи, типе повреждения, анатомической локализации повреждения, наличии инфекции или воспаления, семейном анамнезе и истории болезни, включая ранее имевшие место факты патологического рубцевания.

Гипертрофические и келоидные рубцы одинаково часто встречаются как у мужчин, так и у женщин и могут появиться в любом возрасте. Однако более высокий риск их появления существует у детей, подростков и молодежи. Лица в возрасте от 10 до 30 лет чаще подвергаются травмам, все восстановительные процессы в организме протекают в этом возрасте более динамично, в том числе и синтез коллагена в клетках кожи.

Длительно незаживающие раны являются важным фактором риска формирования патологических рубцов.

Воспалительный процесс является еще одним важным фактором риска развития гипертрофических рубцов. Недостаточное закрытие раны или присутствие в ней инородного тела или инфекции может быть связано с затянувшимся воспалительным процессом и способно привести к патологическому рубцеванию.
Пациенты, у которых в анамнезе имеются указания на недостаточное питание, угнетение иммунитета, диабет, болезни периферических сосудов, курение или стресс, имеют повышенный риск длительного заживления раны и патологического рубцевания.

Натяжение раны также является фактором риска для развития гипертрофических рубцов. Зонами наибольшего растяжения кожи являются передняя часть груди, плечи, сгибательные поверхности конечностей (например, дельтовидная область) и передняя часть шеи. В каждой из этих зон высока вероятность развития патологических рубцов. Натяжение раны может также являться результатом хирургического закрытия раны (в которой недостаточно ткани) или локализации повреждения в районе костных структур или сустава.

Лица с более темной кожей, чернокожие и азиаты подвержены более высокой степени риска формирования келоидных рубцов. Келоидные рубцы встречаются примерно в 15 раз чаще у пациентов с более темной кожей, чем у пациентов, кожа которых светлая.

Несмотря на то, что чаще всего келоидные рубцы развиваются спорадически, представители некоторых семей имеют генетическую предрасположенность к их формированию. Пациенты с болезнями соединительной ткани также имеют более высокий риск развития келоидных рубцов, чем у основной массы населения.

Существуют две группы способов лечения патологических рубцов: инвазивные и неинвазивные.

Инвазивные методы подразумевают хирургическое воздействие на рубец (иссечение и повторное наложение швов) или введение лекарственных веществ непосредственно в рубцовую ткань (фторурацила, стероидов, гамма-интерферона). В последнее время применяются неинструментальные методы хирургического иссечения: лучевая терапия, лечение лазером или криохирургия (с применением жидкого азота).

Неинвазивные методы подразумевают воздействие на рубец «снаружи», без нарушения его целостности. Они приводят к постепенному уменьшению его в размерах, превращению «патологического» рубца в «нормальный». Также применяются для профилактики патологического рубцевания и могут существенно снизить симптомы (натяжение, боль и зуд), сопутствующие процессу рубцевания. Часто применяются как вспомогательные при хирургическом лечении рубцов.

Уже длительное время применяются следующие методы: использование давящих повязок, наружное применение стероидов, применение микропористых пластырей, полиуретановых и акриловых повязок. Однако эти методики уже морально устарели.

По данным Mustoe T.A. et al., (Plast Reconstr Surg 2002; 110: 560−571) единственным неинвазивным средством, доказавшим свою эффективность с целью профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов, является использование силиконового покрытия/геля.

В настоящее время инвазивные методы используют все реже, так как они несут в себе определенный риск и достаточно травматичны. С другой стороны, без них нельзя обойтись при лечении обширных рубцов или у лиц с сопутствующей патологией.

Только правильная комбинация инвазивных и неинвазивных методов может помочь добиться успеха в лечении рубцов.