07 апреля 2002 00:00 |
Послеоперационная инфекция в кардиохирургии: подходы к профилактике и лечению
Инфекционные осложнения у больных — одна из актуальнейших проблем современной кардиохирургии. Важность ее обусловлена не только медицинской, но и большой социально-экономической значимостью [1, 2, 3, 4, 5].
В клинике хирургии сердца и аорты Российского научного центра хирургии РАМН ежегодно осуществляется от 500 до 550 оперативных вмешательств. Основой успешной борьбы с инфекцией является комплексный подход к проведению профилактики и лечения инфекционных осложнений.
Определяющую роль играет осуществление системы бактериологического мониторинга, включающей в себя обследование больных на этапах оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде и обследование медперсонала и окружающей среды стационара, состоящее из планового контроля подразделений высокого риска возникновения инфекции, а также специального контроля при инфекционном неблагополучии. Оценка результатов бактериологического исследования материала от больных, позволяющего определить видовой состав возбудителей инфекции и их антибиотикорезистентность, проводится с помощью компьютерной системы «Журнал микробиолога».
Таблица 1. Основные возбудители инфекций дыхательных путей
| 1997 г. | 1998 г. | ||
| P.aeruginosa | 13,8% | Acinetobacter spp. | 16,2% |
| S.epidermidis | 11,7% | S.epidermidis | 14,7% |
| Acinetobacter spp. | 10,6% | E.faecalis | 8,8% |
| Неферментирующие грамотрицательные бактерии | 10,6% | P.aeruginosa | 7,4% |
| Enterobacter spp. | 7,4% | ||
Таблица 2. Основные возбудители раневой инфекции
| 1997 г. | 1998 г. | ||
| S.epidermidis | 32,8% | S.epidermidis | 38,9% |
| S.aureus | 12,1% | E.faecalis | 13,0% |
| E.faecalis | 5,2% | P.aeruginosa | 9,3% |
| Acinetobacter spp. | 5,2% | S.aureus | 5,6% |
Таблица 3. Микрофлора, выделенная при исследовании
крови больных
| 1997 г. | 1998 г. | ||
| Acinetobacter spp. | 20% | S.epidermidis | 30,8% |
| S.epidermidis | 17,7% | Corynebacterium spp. | 30,8% |
| E.faecalis | 15,5% | E.faecalis | 15,3% |
| Corynebacterium spp. | 11,1% | Micrococcus spp. | 7,7% |
| Candida spp. | 11,1% | Acinetobacter spp. | 7,7% |
| Micrococcus spp. | 8,9% | Pseudomonas spp. | 7,7% |
| S.aureus | 4,4% | ||
| Enterobacter spp. | 4,4% | ||
| P.aeruginosa | 2,2% | ||
| Peptostreptococcus spp. | 2,2% | ||
| B.cereus | 2,2% | ||
Этиологическая структура послеоперационной инфекции у больных, оперированных на сердце в 1997−1998 гг., была представлена следующим образом. В числе возбудителей распираторной инфекции ведущее место традиционно занимают грамотрицательные неферментирующие бактерии: синегнойная палочка, ацинетобактер, прочие представители данной группы микроорганизмов (табл. 1).
Таблица 4. Результатысанитарно-бактериологического контроля клиники хирургии сердца и аорты РНЦХ РАМН
Таблица 4. Результаты
| 1997 г. | 1998 г. | |||
| Число | ||||
| объектов | неблагополучных результатов | объектов | неблагополучных результатов | |
| Стерильный материал | 348 | 0 | 407 | 0 |
| Объекты окружающей среды | 1592 | 8(1,1%) | 1660 | 15(0,9%) |
Таблица 5. Частота основных видов инфекционных осложнений в 1997−1998 гг.
| Осложнения | Отделения хирургии | |||||||
| аорты и ее ветвей | врожденных пороков сердца | приобретенных пороков сердца | острых нарушений коронарного кровообращения | |||||
| 1997 | 1998 | 1997 | 1998 | 1997 | 1998 | 1997 | 1998 | |
| Пневмония | 4(1,7%) | 12(5,6%) | 2(1,6%) | 1(1,1%) | 4(4,1%) | 1(1,3%) | 6(6,7%) | 0 |
| Сепсис | 1(0,4%) | 2(0,9%) | 0 | 0 | 1(1,1%) | 0 | 1(1,1%) | 0 |
| Нагноение | ||||||||
| послеоперационной раны | 0 | 3(1,4%) | 2(1,6%) | 0 | 2(2,1%) | 1(1,3%) | 6(6,7%) | 3(2,6%) |
| Медиастинит | 2(0,8%) | 3(1,4%) | 0 | 1(1,1%) | 0 | 0 | 4(4,4%) | 1(0,8%) |
Существенна роль эпидермального стафилококка. В целом видовой состав микроорганизмов был достаточно многочисленным и включал в себя представителей различных родов как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий.
Нагноение послеоперационных ран чаще было обусловлено грамположительными микроорганизмами, такими как эпидермальный и золотистый стафилококк, энтерококк. В 1998 г. возросла роль синегнойной палочки (табл. 2).
Видовой состав бактерий, выделенный из крови лихорадящих больных, достаточно широк (табл. 3).
Наиболее клинически значимым было выделение эпидермального стафилококка и энтерококков. Существенным положительным моментом явилось снижение частоты обнаружения бактерий рода Acinetobacter, которые в 1997 г. составляли 20% культур, а в 1998 г. — 7,7%.
Чрезвычайно важную информацию в плане выявления микробной контаминации пациентов и прогнозирования септических осложнений представляют данные бактериологического контроля материала от больных, полученного во время операции, в частности, удаляемых клапанов сердца у лиц, оперированных по поводу приобретенных и врожденных пороков. Следует обратить внимание на то, что частота выделения микрофлоры с клапанов сердца снизилась с 36% в 1988−1990 гг. до 5,1% в 1998 г. При этом в последние годы обнаруживаются только микроорганизмы, не имеющие клинического значения, расцениваемые как контаминанты (Micrococcus spp.).
До сих пор остается дискутабельным вопрос о подходах к разработке схем интраоперационной антибактериальной профилактики. Результаты осуществляемого бактериологического мониторинга позволили приблизиться к выбору оптимальных антибактериальных средств для профилактики послеоперационной инфекции в кардиохирургии. В частности, проведенные нами исследования показали целесообразность использования с этой целью цефалоспоринов III поколения, таких как цефотаксим, цефоперазон и цефтриаксон, схемы профилактического применения которых разрабатываются с учетом результатов фармакокинетического контроля. При этом концентрация антибиотика в крови и тканях должна как минимум вдвое превышать минимальную подавляющую концентрацию для основных видов микроорганизмов, контаминирующих больного во время операции.
Общеизвестно, что во время длительного оперативного вмешательства, особенно с использованием искусственного кровообращения, возникает транзиторная бактериемия за счет микроорганизмов, населяющих кишечник больного. В связи с этим мы проводим короткий курс деконтаминации за сутки до операции, используя пероральное введение гентамицина по 80 мг дважды с интервалом 12 ч в сочетании с метронидазолом и нистатином.
В основе лечения возникшей послеоперационной инфекции любой локализации лежит комплексный подход к проведению антибактериальной терапии с учетом данных бактериологических и фармакокинетических исследований, а также состояния макроорганизма.
В связи с тем, что мы не всегда располагаем информацией о возбудителе инфекционного процесса и его антибиотикочувствительности, эмпирическое назначение антибактериальных препаратов основывается на результатах анализа подобных сведений применительно к основным видам микроорганизмов, вызывающих инфекционные осложнения у кардиохирургических больных. Анализ чувствительности клинически значимых видов бактерий к антибиотикам показал, что число активных препаратов к настоящему времени значительно сократилось. Так, в отношении грамотрицательных микроорганизмов сохраняют активность лишь амикацин, полимиксин, цефтазидим, карбапенемы и фторхинолоны. Количество препаратов, активных в настоящее время в отношении грамположительных бактерий, также существенно уменьшилось — это ванкомицин, рифампицин, фузидин, фторхинолоны, в меньшей степени ампициллин.
В системе профилактики послеоперационной инфекции важное место занимает использование современных антисептических и дезинфицирующих средств, которое в Центре осуществляется в соответствии с принципиальными подходами, разработанными на основании многолетнего опыта. В настоящее время применяются препараты, относящиеся к 8 группам химических соединений. Для каждого из них определена область применения. Таким образом обеспечивается высокая эффективность действия, сохранность оборудования, безопасность медперсонала и экономичность.
По даннымсанитарно-бактериологического контроля клиники хирургии сердца и аорты РНЦХ, в 1997−1998 гг. все стерилизуемые объекты оказались стерильными. Число неблагополучных результатов при обследовании предметов окружающей среды было незначительным благодаря эффективному применению мер асептики и антисептики (табл. 4).
Таким образом, комплексный подход к профилактике и лечению послеоперационных осложнений в кардиохирургии должен включать в себя: 1) многокомпонентный анализ результатов бактериологического мониторинга как больного, так и предметов окружающей среды; 2) анализ результатов фармакокинетического мониторинга; 3) объективную оценку состояния больного с учетом показателей состояния функций всех органов и систем; 4) оценку возможности сочетания антибактериальных препаратов с различными фармакологическими средствами, используемыми в послеоперационном периоде. Все изложенное позволяет разработать рациональные схемы профилактики, а в случае возникновения инфекционного процесса — оптимальные схемы лечения. С нашей точки зрения, проведение грамотной антибактериальной профилактики и терапии должно быть сосредоточено в руках квалифицированных специально подготовленных врачей — клинических фармакологов. Именно такой подход, осуществляемый в нашем лечебном учреждении, позволил получить благоприятные результаты, которые демонстрируют данные последних 2 лет (табл. 5).
Сравнительный анализ частоты возникновения основных видов послеоперационной инфекции (по отношению к числу оперированных) — пневмония, сепсис, нагноение послеоперационной раны, медиастинит — выявил их снижение в 1998 г. в сравнении с результатами 1997 г. у больных отделений хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца и отделения острых нарушений коронарного кровообращения.
В то же время внедрение в клиническую деятельность отделения хирургии аорты и ее ветвей с 1998 г. сложнейших оперативных вмешательств, таких как операция Бенталло де Боно и других видов реконструкции аорты у пациентов, крайне тяжелых по исходному состоянию, обусловило некоторое повышение показателей частоты послеоперационной инфекции.
Тем не менее разработанные и используемые нами подходы к профилактике и лечению послеоперационной инфекции, позволили добиться показателей, не превышающих средний международный уровень подобных осложнений у столь тяжелого контингента больных. Следует отметить, что в 1998 г. среди пациентов, оперированных в РНЦХ, не было отмечено летальных исходов, обусловленных инфекционными осложнениями.
Литература:
1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Клейменов О.Н. и др. «Госпитальная инфекция в кардиохирургии»//Грудная хирургия. 1992; 5: 3−14.
2. Шкарин В.В., Давыдова Н.А., Ковалишина О.В. и др. «Эпидемиологические особенности госпитальнойгнойно-септической инфекции в кардиохирургическом стационаре», ЖМЭИ. 1998; 43−7.
3. Niederhauser U., Vogt M., Genoni M. et al. Cardiac surgery in a high risk group of patients — is prolonged postoperative antibiotic prophylaxys effective? J Therac Cardiovasc Surg. 1997; 114: 162.
4. Rebollo M., Bernal G., Lorca J. et al. Nosocomial infections in patients having cardiovascular operations — a multivariate analysis of risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996; 112: 908−13.
5. Soyer R., Bessou J., Bouhart F. et al. Surgical treatment of infected composite graft after replacement of ascending aorta. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 425−8.
Нагноение послеоперационных ран чаще было обусловлено грамположительными микроорганизмами, такими как эпидермальный и золотистый стафилококк, энтерококк. В 1998 г. возросла роль синегнойной палочки (табл. 2).
Видовой состав бактерий, выделенный из крови лихорадящих больных, достаточно широк (табл. 3).
Наиболее клинически значимым было выделение эпидермального стафилококка и энтерококков. Существенным положительным моментом явилось снижение частоты обнаружения бактерий рода Acinetobacter, которые в 1997 г. составляли 20% культур, а в 1998 г. — 7,7%.
Чрезвычайно важную информацию в плане выявления микробной контаминации пациентов и прогнозирования септических осложнений представляют данные бактериологического контроля материала от больных, полученного во время операции, в частности, удаляемых клапанов сердца у лиц, оперированных по поводу приобретенных и врожденных пороков. Следует обратить внимание на то, что частота выделения микрофлоры с клапанов сердца снизилась с 36% в 1988−1990 гг. до 5,1% в 1998 г. При этом в последние годы обнаруживаются только микроорганизмы, не имеющие клинического значения, расцениваемые как контаминанты (Micrococcus spp.).
До сих пор остается дискутабельным вопрос о подходах к разработке схем интраоперационной антибактериальной профилактики. Результаты осуществляемого бактериологического мониторинга позволили приблизиться к выбору оптимальных антибактериальных средств для профилактики послеоперационной инфекции в кардиохирургии. В частности, проведенные нами исследования показали целесообразность использования с этой целью цефалоспоринов III поколения, таких как цефотаксим, цефоперазон и цефтриаксон, схемы профилактического применения которых разрабатываются с учетом результатов фармакокинетического контроля. При этом концентрация антибиотика в крови и тканях должна как минимум вдвое превышать минимальную подавляющую концентрацию для основных видов микроорганизмов, контаминирующих больного во время операции.
Общеизвестно, что во время длительного оперативного вмешательства, особенно с использованием искусственного кровообращения, возникает транзиторная бактериемия за счет микроорганизмов, населяющих кишечник больного. В связи с этим мы проводим короткий курс деконтаминации за сутки до операции, используя пероральное введение гентамицина по 80 мг дважды с интервалом 12 ч в сочетании с метронидазолом и нистатином.
В основе лечения возникшей послеоперационной инфекции любой локализации лежит комплексный подход к проведению антибактериальной терапии с учетом данных бактериологических и фармакокинетических исследований, а также состояния макроорганизма.
В связи с тем, что мы не всегда располагаем информацией о возбудителе инфекционного процесса и его антибиотикочувствительности, эмпирическое назначение антибактериальных препаратов основывается на результатах анализа подобных сведений применительно к основным видам микроорганизмов, вызывающих инфекционные осложнения у кардиохирургических больных. Анализ чувствительности клинически значимых видов бактерий к антибиотикам показал, что число активных препаратов к настоящему времени значительно сократилось. Так, в отношении грамотрицательных микроорганизмов сохраняют активность лишь амикацин, полимиксин, цефтазидим, карбапенемы и фторхинолоны. Количество препаратов, активных в настоящее время в отношении грамположительных бактерий, также существенно уменьшилось — это ванкомицин, рифампицин, фузидин, фторхинолоны, в меньшей степени ампициллин.
В системе профилактики послеоперационной инфекции важное место занимает использование современных антисептических и дезинфицирующих средств, которое в Центре осуществляется в соответствии с принципиальными подходами, разработанными на основании многолетнего опыта. В настоящее время применяются препараты, относящиеся к 8 группам химических соединений. Для каждого из них определена область применения. Таким образом обеспечивается высокая эффективность действия, сохранность оборудования, безопасность медперсонала и экономичность.
По данным
Таким образом, комплексный подход к профилактике и лечению послеоперационных осложнений в кардиохирургии должен включать в себя: 1) многокомпонентный анализ результатов бактериологического мониторинга как больного, так и предметов окружающей среды; 2) анализ результатов фармакокинетического мониторинга; 3) объективную оценку состояния больного с учетом показателей состояния функций всех органов и систем; 4) оценку возможности сочетания антибактериальных препаратов с различными фармакологическими средствами, используемыми в послеоперационном периоде. Все изложенное позволяет разработать рациональные схемы профилактики, а в случае возникновения инфекционного процесса — оптимальные схемы лечения. С нашей точки зрения, проведение грамотной антибактериальной профилактики и терапии должно быть сосредоточено в руках квалифицированных специально подготовленных врачей — клинических фармакологов. Именно такой подход, осуществляемый в нашем лечебном учреждении, позволил получить благоприятные результаты, которые демонстрируют данные последних 2 лет (табл. 5).
Сравнительный анализ частоты возникновения основных видов послеоперационной инфекции (по отношению к числу оперированных) — пневмония, сепсис, нагноение послеоперационной раны, медиастинит — выявил их снижение в 1998 г. в сравнении с результатами 1997 г. у больных отделений хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца и отделения острых нарушений коронарного кровообращения.
В то же время внедрение в клиническую деятельность отделения хирургии аорты и ее ветвей с 1998 г. сложнейших оперативных вмешательств, таких как операция Бенталло де Боно и других видов реконструкции аорты у пациентов, крайне тяжелых по исходному состоянию, обусловило некоторое повышение показателей частоты послеоперационной инфекции.
Тем не менее разработанные и используемые нами подходы к профилактике и лечению послеоперационной инфекции, позволили добиться показателей, не превышающих средний международный уровень подобных осложнений у столь тяжелого контингента больных. Следует отметить, что в 1998 г. среди пациентов, оперированных в РНЦХ, не было отмечено летальных исходов, обусловленных инфекционными осложнениями.
Литература:
1. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Клейменов О.Н. и др. «Госпитальная инфекция в кардиохирургии»//Грудная хирургия. 1992; 5: 3−14.
2. Шкарин В.В., Давыдова Н.А., Ковалишина О.В. и др. «Эпидемиологические особенности госпитальной
3. Niederhauser U., Vogt M., Genoni M. et al. Cardiac surgery in a high risk group of patients — is prolonged postoperative antibiotic prophylaxys effective? J Therac Cardiovasc Surg. 1997; 114: 162.
4. Rebollo M., Bernal G., Lorca J. et al. Nosocomial infections in patients having cardiovascular operations — a multivariate analysis of risk factors. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996; 112: 908−13.
5. Soyer R., Bessou J., Bouhart F. et al. Surgical treatment of infected composite graft after replacement of ascending aorta. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 425−8.
