Реплантация пальцев

Реплантация пальцев имеет характерные особенности. Начальное приживление ампутированного пальца зависит от состояния сосудистых анастомозов, его же функциональные способности—от хорошего восстановления нервов, сухожилий и костей. Первый результат реплантации полностью ампутированного пальца с наложением микрососудистых анастомозов опубликовали S. Komatsu и соавт. (1968). Авторы успешно реплантировали большой палец кисти. В 1974 г. Y. Tatsumi и соавт. сообщили о 57 реплантациях ампутированных пальцев с приживлением в 81,4% случаев. В нашей стране публикации о реплантации пальцев сделаны Б. В. Петровским, В. С. Крыловым (1976). Основным показанием реплантации пальцев служит травма нескольких пальцев и ампутация одного большого пальца. Показания для реплантации одного полностью ампутированного пальца, включая и указательный, у взрослых должны решаться индивидуально. Если при травме сосуды оторваны слишком дистально, то реплантация пальца не показана. Наибольший срок с момента травмы, позволяющий сделать операцию, составляет 8 ч. Методы охлаждения пальцев в предоперационном периоде такие же, как при операциях на круп ных сегментах конечностей. При неполной ампутации пальцев их шинируют во избежание повреждения интактных сосудов.

Технические особенности операции реплантации пальца. Для оценки повреждения сосудов и нервов ампутированного пальца и культи используют два микроскопа. Иссечение всех нежизнеспособных тканей производится под микроскопом с сохранением кожных мостиков, по которым обеспечивается венозный и лимфатический отток. Края кожи разводятся с помощью швов-держалок, наложенных по обе стороны раны. При множественной ампутации наиболее важный палец реплантируется в первую очередь.

Обработка кости. Обычно кость укорачивается на 0,5—1 см для того, чтобы мягкие ткани сопоставлялись без натяжения.

Этапы реплантации пальца складываются из остеосинтеза, восстановления сухожилия разгибателя и тыльных вен в удвоенном количестве по отношению к артериям, сшивания кожи на тыльной поверхности и нервов на ладонной поверхности. Затем восстанавливаются артерии пальцев, сухожилия глубокого сгибателя и кожа на ладонной поверхности. Если на ладонной поверхности пальца сохранились кожные мостики, то этапы операции следует проводить в обратном порядке, т. е. начинать с восстановления сухожилия глубокого сгибателя и заканчивать операцию ушиванием кожи на тыльной поверхности. При ампутации большого пальца его артерия с локтевой стороны труднодоступна на уровне пястно-фалангового сустава, поэтому к ней удобнее подойти с тыльной поверхности. Сухожилия разгибателя, как правило, сшивают матрацными швами, используя проленовые нити 4/0.

Сосудистые анастомозы. Поврежденные концы сосудов иссекают острыми ножницами до появления под микроскопом нормальной стенки. Тыльные вены восстанавливают при помощи описанной выше микрососудистой техники;

обычно они находятся по лучевому и локтевому краям тыльной поверхности пальца; если эти вены не подходят, то следует искать крупные вены на ладонной поверхности. Первоначально вены проще отыскать в культе, а затем уже в оторванном пальце. Если вены найти не удается, то реплантацию прекращают. Венозные анастомозы при реплантации пальца накладывают отдельными узловатыми швами с использованием металлизированной нейлоновой нити толщиной 19 мкм или атравматичной иглой с проленовой нитью 10/0.

Нервы. Оба пальцевых нерва сшивают прежде чем артерию, поскольку она закрывает операционное поле. Чаще применяется эпиневральный метод шва атравматичной иглой с нитью 10/0 или металлизированной нейлоновой нитью толщиной 19 мкм.

Восстановление артерий производится также после иссечения их концов до образования хорошего кровотока. Иногда для восстановления кровообращения следует выполнять единственно возможный вариант поперечного анастомоза с противоположной пальцевой артерией. При необходимости использования венозного трансплантата его укладывают над сухожилием сгибателя. При наложении артериального анастомоза используют 6—7 узловых швов. Охлаждение пальца прекращают сразу после восстановления артерий.

Сухожилие глубокого сгибателя сшивают обычным сухожильным швом, проленовой нитью 4/0 и добавляют непрерывный шов атравматичной иглой с нитью 6/0. Кожу на ладонной поверхности ушивают атравматичной иглой с нитью 5/0 без какого-либо натяжения. Палец покрывают марлей, а не круговой повязкой и укладывают ладонной поверхностью в шину чуть в согнутом положении, тыльная поверхность должна быть открыта. Во время операции гепарин, как правило, не применяют. Операция реплантации одного пальца занимает не менее 2 ч.

В послеоперационном периоде требуется постоянное наблюдение за окраской и температурой реплантированного пальца. Конечности придают возвышенное положение на срок не менее 10 дней. С первого дня назначают антибиотики. Запрещают курение. Через 24 ч после операции назначают гепарин по 25000—30000 ЕД/сут. Антикоагулянты применяют до 12 дней. Иммобилизацию прекращают через 4 нед и начинают разработку пальца.

Результаты. Как сообщает В. O'Brien (1981), при реплантации 103 пальцев у 73 пострадавших приживление полностью ампутированных пальцев наступило у 63% больных, а при неполных ампутациях—у 80%. Возраст пострадавших был от 13 мес до 70 лет, уровень ампутации пястно-фаланговый и дистальный межфаланговый.