Реплантация конечностей

Реплантационная хирургия существует немногим более 20 лет, в основном это реплантация конечностей и пальцев. Н. Е. Kleinert и соавт. (1963) сообщают о реплантации не полностью оторванной верхней конечности. С. W. Ch'en (1972) сообщает, что с 1963 по 1971 г. было произведено 94 реплантации (10% у детей) верхних и нижних конечностей с приживлением конечностей у 84% больных. Ишемия ам путированной конечности длилась от 6 до 10 ч и более. У 41 больного была достигнута такая функция конечности, которая позволила им вернуться к прежней профессии. При реплантации оторванной конечности большое значение имеют условия сохранения оторванного органа до трансплантации. При правильном хранении трансплантат сохраняется до 10 ч и более. Наилучшим средством сохранения оторванной конечности является ее охлаждение—поверхностное или с помощью холодных растворов, перфузирующих через сосуды этой конечности. Без подобного охлаждения сроки возможной реплантации сокращаются до 6 ч. В качестве охлаждающих растворов для перфузии отторгнутой конечности используют декстран, гепарин и антибиотики. Охлаждение продолжают до тех пор, пока не наложат артериальные анастомозы. Этапы операции реплантации сводятся к следующему: 1) фиксация костных отломков внутрикостными штифтами или пластинками до их полной неподвижности; 2) восстановление проходимости артерий; 3) восстановление проходимости вен. Венозные анастомозы выполняются после снятия зажимов с артерий и заполнения кровью всей кровеносной системы конечности. Обычно на одну сшитую артерию восстанавливается проходимость двух вен. Восстановление нервов и сухожилий может быть отсрочено на несколько недель. При восстановлении непрерывности нервов сохраняется сосудистый принцип—поврежденные и размозженные участки нервов иссекаются. Обезболивание при реплантации конечности чаще общее.

Для данной операции необходимы травматологические и микрохирургические наборы инструментов. Сосуды на кисти и на уровне лучезапястного сустава сшиваются атравматическими иглами с проленовыми нитями 10/0, а на предплечье—нитями 8/0—9/0. Первичная хирургическая обработка в начале операции выполняется под увеличительной лупой-очками. Затем используют два микроскопа для тщательного изучения культи и ампутированной конечности, где отыскивают и подготавливают для соединения поврежденные сосуды, нервы и другие ткани. Необходимое укорочение костей позволяет правильно сопоставить сосуды и нервы. Для фиксации костей используют самые различные способы остеосинтеза: пластинки, спицы, внутрикостные гвозди. Обычно укорочение костей составляет 3—10см, при этом их рост в реплантированной конечности не нарушается [Ch'en С. W., 1972]. При ампутации на уровне лучезапястного сустава удаляется проксимальный ряд костей запястья, а при ампутации на уровне запястья иссекается дистальный ряд костей с сохранением лучезапястного сустава. Крупные мышцы на предплечье лучше восстанавливать в начале операции во избежание повреждения крупных сосудистых анастомозов. В тех же случаях, когда в ампутированной части конечности имеется много мышц, артериальные анастомозы следует накладывать сразу же после остеосинтеза, так как сами мышцы очень чувствительны к длительной ишемии. Сосудистые анастомозы накладывают с соблюдением всех принципов микрососудистой хирургии: 1) сшивать можно только нормальные сосуды с хорошим кровотоком. Оценка состояния сосуда должна определяться только под микроскопом. Если сосуд поврежден, его необходимо резецировать до здоровых участков; 2) сшивают только сосуды одинакового диаметра, для этой цели можно накладывать косые анастомозы; 3) как правило, анастомозы накладывают конец в конец и лишь при невозможности осуществить такую операцию—конец в бок. Если имеется сосудистый дефект, то его замещают, как правило, венозным трансплантатом, который чаще всего берут с внутренней поверхности противоположного предплечья, тыла стопы или паховой области. Все сосудистые анастомозы накладывают отдельными узловатыми швами в отличие от операций аутовенозного бедренно-тибиального шунтирования, где возможен обвивной шов. Если срок небольшой, то вначале анастомо-зируют крупные вены. Количество восстановленных вен должно превышать в 2 раза количество анастомозированных артерий. Если же срок ишемии продолжительный, то первыми восстанавливают артерии.

Первичное восстановление нервов определяется индивидуально. Оно может быть отсрочено на довольно длительный срок. Но всегда следует помнить, что основной задачей реплантационной хирургии является первичное соединение пересечения тканей во всех случаях, где это возможно, так как вторичные операции приходится делать в плотных рубцовых тканях, что представляет большие трудности. Хотя чаще нервы сшивают эпиневрально, ряд авторов [O'Brien В., 1981] предпочитают полиневральный шов, т.е. сшивание отдельных нервных пучков. В послеоперационном периоде необходимо почасовое наблюдение за окраской и температурой конечности. В течение 10 дней назначают антибиотики. Антикоагулянты при больших реплантациях назначают не всегда. Запрещается курение. Благоприятное влияние оказывает гипербарическая оксигенация. Иммобилизацию конечности сохраняют в течение 6—8 нед, а затем разрешают движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах.