Инфекция мочевых путей у детей

Среди бактериальных инфекций у детей инфекция мо­чевых путей занимает второе место по частоте после ин­фекции верхних дыхательных путей. Только в период новорожденности данный вид инфекции отмечается чаще у мальчиков, чем у девочек. У мальчиков вероятность заболеть инфекцией мочевых путей составляет 1%. У но­ворожденных мальчиков вероятность появления бессимптомной бактериурии равна 1,5%, в школьном возрасте эта величина уменьшается до 0,2%.   Вероятность возникно­вения  мочевой  инфекции  несколько  выше  у  новорож­денных мальчиков, которым не было произведено обреза­ние. Вероятность развития инфекции у девочек составля­ет  3%.   Рандомизированный  скрининг  показал  наличие бессимптомной бактериурии у 1% дошкольниц и школь­ниц. Встречаемость зависит от возраста и пола и, похоже, возрастает в возрасте около 2 лет (в период, когда ребен­ка приучают пользоваться туалетом), а затем возвращает­ся к величине 1−2%.

Симптоматика мочевой инфекции у детей более старше­го возраста сходна с той, что отмечается у взрослых, а именно, дисфункция мочеиспускания, дизурия, гематурия, недержание мочи, боль при пальпации в надлобковой обла­сти или в боковых отделах живота, заторможенность и ли­хорадка. У новорожденных симптоматика значительно скромнее. Ведущим признаком, как правило, является по­худение, затем беспокойство, лихорадка, цианоз и расстрой­ства функций центральной нервной системы. Таким об­разом, неспецифические жалобы или симптомы должны вызывать подозрение на наличие мочевой инфекции у но­ворожденного, но не вести к поспешным умозаключениям. Инфекция мочевых путей обнаруживается меньше чем у 20% детей с неспецифическими жалобами, связанными с мочеиспусканием, и только у 18% детей со специфически­ми жалобами.

Для подтверждения наличия мочевой инфекции необхо­димо провести бактериологическое исследование мочи. Общий анализ мочи может вызвать подозрение на наличие инфекции, но окончательное заключение должно базиро­ваться на бактериальном посеве и выделении культуры. Из нескольких вариантов сбора мочи у ребенка наиболее простой (если ребенок привык пользоваться туалетом) — это метод «захвата чистой порции». В то же время этот метод не годится для детей, которые не могут пользоваться туалетом. Существуют три других способа, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Самый простой, но наименее доступный, — это использова­ние емкости для сбора мочи. Отрицательный результат бактериологического исследования мочи из такой емкости является значимым, но, если посев оказывается положи­тельным, то есть вероятность, что в мочу попали бактерии из прямой кишки, кожи или с крайней плоти. Поэтому по­лученные положительные результаты при данном методе исследования делают необходимым повторение исследова­ния с использованием более точного метода.

Две другие процедуры, пожалуй, являются более слож­ными в исполнении, но каждая обеспечивает получение порции пузырной неинфицированной мочи. Первая — это чрескожная пункция мочевого пузыря. У новорожденных и маленьких детей мочевой пузырь располагается относи­тельно высоко, поэтому выполнение этой процедуры у де­тей данного возраста проще, чем у более старших детей. Тем не менее, пузырь должен быть наполнен и, желательно, легко пальпироваться. Второй метод — это катетеризация через уретру. У маленьких детей бывает трудно опреде­лить локализацию наружного отверстия мочеиспускатель­ного канала, но опытные медработники выполняют эту процедуру достаточно легко. Небольшой зонд для кормле­ния (№ 5−8 по шкале Шаррьера) лучше всего подходит для катетеризации. При соблюдении общих мер предосторожности, использовании антисептиков риск травматизации уретры или внесения инфекции в пузырь будет мини­мален. Любые дальнейшие лечебные мероприятия должны основываться  на  точном  исследовании  культуральных свойств и, в случае высева, — чувствительности микрофло­ры к антибиотикам. Поэтому важно, чтобы культуральные исследования проводились до начала антибактериальной терапии, так как даже однократное введение лекарственно­го препарата может привести к получению ложноотрицательного результата.

 Инфекции мочевых путей подразделяют на категории в зависимости от преимущественной локализации очага вос­паления. Цистит — это инфекция мочевых путей, которая ограничивается мочевым пузырем, в то время как при пиелонефрите в процесс вовлекаются почки. Тонкая диффе­ренциация между двумя данными формами может быть затруднительной; клинические симптомы и признаки дают наиболее верные ключи к разгадке. Высокая лихорадка, тошнота, рвота, боли в боковых отделах живота и затормо­женность отмечаются при пиелонефрите, в то время как дизурия, повышенная частота мочеиспусканий и позывов на них, энурез, боль в надлобковой области и невысокая гипертермия более характерны для цистита, хотя возможно комбинирование симптомов. Иногда выполняют сцинтиграфию почек, однако окончательная оценка чувствитель­ности этой методики остается дискуссионной.

Эпидидимит —  это необычное заболевание у мальчи­ков  до  начала  пубертатного  периода.   Наиболее  частой причиной  его  является  ретроградный  поток  биологиче­ской  жидкости  через  систему  протоков  предстательной железы  и  vas  deferens.   Установление точного диагноза очень  важно,   так как  симптоматика может напоминать картину, наблюдаемую при перекруте яичка. При эпидидимите лечение заключается в назначении антибиотиков и постельном режиме;  а при перекруте яичка показано неотложное  хирургическое  вмешательство. Физикальные данные (например, гиперемия кожи мошонки, отек, боль)  могут быть сходными  при  обоих патологических состояниях.   При  лихорадке  с  такими  лабораторными данными, как лейкоцитоз, пиурия и бактериурия, можно думать об эпидидимите. Если диагноз эпидидимита подтвержден у мальчика в пубертатном периоде, то для рас­познавания врожденных аномалий показано выполнение внутривенной пиелографии или  УЗИ почек.  Более чем у 1/3 больных с эпидидимитом выявляются изменения со­судов и мочеточников. В таких случаях часто необходимо оперативное вмешательство.

В настоящее время большинство урологов-педиатров считают, что всем больным с установленной инфекцией мочевыводящих путей показано рентгенологическое об­следование мочевыделительной системы. Обычно предлагают выполнить одновременно исследования мочевого пузыря (экскреторная цистоуретрография или, у дево­чек, магнито-резонансная цистография) и верхних от­делов мочевыводящих путей (УЗИ почек, внутривенная пиелография, сцинтиграфия почек). Девочкам более старшего возраста с простым циститом можно предло­жить ограничиться выполнением исследований, касаю­щихся только верхних отделов мочевых путей, посколь­ку этого достаточно, чтобы выявить любой серьезный патологический процесс. Выбор этого варианта иссле­дований зависит от возраста; частота его составляет до 50% от общего числа молодых девушек с пиелонефритом (первично выясняется наличие пузырномочеточникового рефлекса). После уточнения наличия у пациен­та анатомической аномалии показано быстрое направле­ние больного к специалисту.

Лечение инфекции мочевых путей в большинстве случаев может быть адекватно выполнено амбулаторно путем проведения 7—10−дневного курса антибактериаль­ной терапии. Могут использоваться и более короткие курсы, но при этом увеличивается число рецидивов. Иногда ребенку с выраженной симптоматикой пиелонефрита показана госпитализация для проведения парентеральной антибактериальной терапии. Детям с час­тым рецидивированием инфекции (по крайней мере, 4 раза в год) показана длительная профилактическая терапия (обычно фурадонином или триметропримом + сульфаметаксозолом в количестве 1/4 или 1/2 от нормаль­ной терапевтической дозы). Лекарственные средства вводятся на протяжении 9—12 мес. Последующее на­блюдение должно включать регулярное выполнение об­щих анализов мочи и, по показаниям, бактериологиче­ских исследований мочи.