Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз чаще встречается в мо­лодом возрасте. Процент заболевания среди женщин несколь­ко выше, чем среди мужчин. Этот психоз имеет ряд отличи­тельных черт. К числу их, во-первых, относится повторяемость маниакальных и депрессивных приступов. Протекать и повто­ряться эти приступы могут в различных вариантах: маниа­кальные приступы могут сменяться депрессивными без всякого светлого промежутка или между маниакальным и депрессив­ным приступом бывает светлый промежуток, продолжающийся от нескольких дней до нескольких лет. Продолжительность маниакальных и депрессивных приступов тоже может быть самой различной. Чаще всего приступ продолжается от 2 до 10 месяцев. Заболевание может начаться с депрессивного приступа. Бывает и так, что в клинической картине преобла­дают только маниакальные или только депрессивные при­ступы.

Другая отличительная черта заключается в том, что насту­пающий светлый промежуток характеризуется полным вос­становлением психического здоровья. Больные обычно возвращаются на свою прежнюю работу и ведут себя так же, как и до заболевания.

В-третьих, следует отметить, что как бы тяжело ни проте­кали приступы, как бы часто они ни повторялись, деградации личности никогда не развивается.

Маниакальные и депрессивные состояния были известны еще врачам древней Греции и Рима. Но так как маниакальное состояние резко отличается от депрессивного, то на протяже­нии длительного времени считалось, что эти приступы есть проявление двух различных болезней. Лишь в конце прошлого столетия немецкий психиатр Э. Крепелин провел длительное наблюдение за больными, у которых отмечались маниакаль­ные и депрессивные приступы, и на основании тщательного изучения пришел к выводу, что речь идет не о различных заболеваниях, а об одном, в клинической картине которого в разные периоды могут наблюдаться маниакальные и депрес­сивные приступы. Им создано учение о маниакально-депрес­сивном психозе. Названием подчеркивается, что к этому заболеванию относятся различные состояния, как маниакаль­ные, так и депрессивные, являющиеся выражением одной и той же болезни.

Маниакальное состояние.

Когда у человека развивается маниакальное состояние, то, как принято гово­рить, все окружающее он начинает воспринимать «в розовом свете». У больных отмечается веселое настроение, повышенное стремление к деятельности. Они за все берутся, вмешиваются во все дела, составляют смелые проекты, стремятся их реализовать, добиваются приема у ответственных лиц. Если такой больной находится в отделении больницы, то пройти мимо него незамеченным становится невозможным: больной обяза­тельно обратится с каким-либо вопросом или предложением. Нередко больные переоценивают свои возможности и способ­ности, например, не имея никакого отношения к медицине, предлагают свои методы лечения. Иногда эта переоценка может доходить до бредовых высказываний. Так, одна боль­ная, юрист по специальности, успешно справлявшаяся со своей работой в светлые промежутки, во время маниакально­го приступа уверяла всех окружающих, что у нее прекрасный голос, что ее уже несколько лет подряд дирекция Большого театра «на коленях умоляет» дать согласие выступать в роли Кармен.

Другая больная утверждала, что нет ни одного мужчины, который бы не был в нее влюблен. Повышенная сексуальность характерна для больных в маниакальном состоянии. Нахо­дясь в домашних условиях, они часто заводят случайные знакомства. Одна из больных, будучи в почтенном возрасте, ежедневно красила щеки и губы красным карандашом, в во­лосы вплетала красные ленточки, требовала, чтобы ей дали краску для волос. Когда в отделение пришел полотер и при­нес с собой в ведре разведенную мастику для пола, больная пыталась опустить голову в ведро с целью окрасить волосы. Больные в маниакальном состоянии много говорят, но понять их не всегда бывает возможным. Вследствие ускорения тече­ния представлений речь иногда становится такой быстрой, что внешне может производить впечатление разорванности. Это объясняется тем, что больные начинают пропускать отдельные слова и фразы. Они сами нередко говорят, что у них язык не успевает высказывать всех мыслей. В связи с тем, что больные много говорят, голос становится хриплым. Шумливость и назойливость больных в маниакальном состоянии тяготит и раздражает находящихся с ними более спокойных больных.

У больных наблюдается повышенная отвлекаемость. Ни одного дела они не доводят до конца, спят очень мало, иногда 2—3 часа в сутки, и совершенно не чувствуют устало­сти (рис. 1).

Настроение у больных в маниакальном состоянии бывает веселое, но иногда, особенно в случаях невыполнения их просьбы, оно может быть гневливое, больные вступают в кон­фликт, могут быть агрессивными.

Приводим в качестве примера следующую историю бо­лезни.

Больной Б., 72 лет. Родился третьим ребенком в семье, в детстве рос и развивался правильно, в школе начал учиться с 7 лет, отличался хорошими способностями, успешно окончил реальное училище и факультет лесного строительства Политехнического института. Работал на ад­министративно-хозяйственных должностях. С 1945 г. не работает. Впер­вые заболевание началось в молодом возрасте.

Без видимой причины стали периодически возникать приступы по­давленного настроения, которые продолжались по нескольку недель. В дальнейшем приступы тоски сменялись совершенно иным состоянием: больной становился без причины чрезмерно весел, подвижен, очень словоохотлив, суетлив и навязчив. В этот период, по его словам, испыты­вал чрезвычайно приятное состояние: «Все казалось ярким, красочным и красивым, все лица, все люди казались милыми и симпатичными, во всем теле было ощущение легкости и бодрости, хотелось двигаться, работать, абсолютно отсутствовало чувство усталости».

 

Промежутки меж­ду приступами были иногда по нескольку лет. В эти периоды вне при­ступа больной продолжал работать. Впервые был стационирован в пси­хиатрическую больницу в 1931 г., а в последующем стационировался много раз.

В период последнего поступления больной очень быстро познако­мился со всеми больными отделения, сразу же стал вмешиваться во все дела персонала, давал свои советы и указания по уходу за больными, а врачам предлагал свои услуги в лечении больных по его системе. В отделении был суетлив и навязчив, его голос ни на минуту не умолкал больной постоянно.   Больная   в кем-нибудь беседовал, спорил, давал советы. Очень охотно вступал в маниакальном состоянии       беседу с врачами отделения. На лице постоян­ная благодушная улыбка.    

Иногда бывал вспыльчив и раздражителен, но быстро успокаивался, и опять начинал весело смеяться; склонен к пе­реоценке своих возможностей и способностей.

 

Депрессивное состояние.

Больные в депрессив­ном состоянии все воспринимают в мрачных тонах, постоянно испытывают чувство тоски, и никакие внешние обстоятельства не меняют их психического облика. Говорят они обычно тихим голосом, медленно, большую часть времени сидят, опустив голову. Движения больных резко замедленны. Заторможенность может достигать такой степени, что приходится говорить о депрес­сивном ступоре.

 

С началом депрессии у боль­ных меняется отношение к близким и родным. Приходи­лось слышать, когда больная с горечью говорила: «Вижу, что это мои дети, а чувств к ним никаких нет». Это называется болезненной бесчувственностью (anaesthesia dolorosa psychiса). Надо отметить, что если у больных в депрессивном состоянии меняется отношение к близким, то их это всегда волнует, чего не бывает у боль­ных шизофренией с эмоцио­нальной тупостью. В депрессив­ном состоянии у больных могут иметь место бредовые высказы­вания, чаще бред самооб­винения. Они пересматривают всю свою прошлую деятель­ность и часто утверждают при этом, что все их поступки были лишь обманом, который всем приносил непоправимый вред. Депрессивное иногда уверяют, что они не больны, а просто непригодные люди, состояние симулянты и т. п. Здороваясь с врачом, не подают руки, так как считают себя недостойными этого. В связи с такими мыслями они иногда приходят к заключению, что им не стоит жить, отказываются от пищи. Это обстоятельство заставляет решать вопрос о немедленном помещении таких больных в ус­ловия стационара. Родственники неправильно оценивают со­стояние больного и иногда просят не помещать его в больницу. В этих случаях им необходимо объяснить всю опасность подобного отношения, так как в домашних условиях больным легче осуществить попытку самоубийства. Попытки к само­убийству возможны и в больничных условиях, поэтому такие больные нуждаются в тщательном надзоре.

На высоте депрессии попытки к самоубийству наблюдают­ся не так часто, так как больным трудно бывает в силу выраженной заторможенности претворить свои мысли в действие. Число самоубийств возрастает при выходе из депрес­сивного состояния, так как в это время заторможенность уменьшается, а тоскливый фон настроения еще остается.

Иногда на высоте депрессии у больных наблюдаются состояния, во время которых они внезапно начинают двигать­ся, рвут на себе одежду, волосы, наносят себе повреждения и т. д. Такое состояние называется взрывом тоски (raptus melancholicus). О возможности возникновения таких состоя­ний необходимо постоянно помнить.

Приводим пример депрессивного состояния.

Больная М., 38 лет, не работает.

Психически больных в роду не было, развивалась правильно. С юных лет страдает колебаниями настроения. Больной себя считает около 3 лет, когда без видимой причины появилось плохое настроение, мысли о безнадежности своего состояния, отказывалась идти к врачу, не выходила из дома. Несколько раз пыталась кончить жизнь самоубий­ством. За последние 2 года значительно похудела.

Физическое состояние: учащение пульса до 96 ударов в ми­нуту, запоры.

Психическое состояние: правильно ориентирована в месте, времени и окружающей обстановке. Говорит тихим голосом, голова низ­ко опущена, выражение лица скорбное. Внимание больной приковано к мысли о том, что она никогда не поправится, что состояние ее безна­дежно, что она всем надоела и всех тяготит. Единственный выход из создавшегося положения видит в своей смерти. Считает себя виноватой перед сестрой, у которой отнимает время, заставляет ее волноваться и заботиться. Тосклива, движения замедленны, на вопросы отвечает одно­сложно.

В тех случаях, когда маниакально-депрессивный психоз протекает в легкой форме, без выраженных маниакальных и депрессивных фаз, говорят оциклотимии. Следователь­но, циклотимия есть не самостоятельное заболевание, а как бы смягченная форма маниакально-депрессивного психоза. При таком появлении психоза больные иногда лечатся в диспансере.

О циркулярном психозе говорят в тех случаях, когда у больного с маниакально-депрессивным психозом по­следовательно наблюдаются обе фазы. Например, заболевание начинается с маниакальной фазы, по окончании которой наступает депрессивная фаза, и лишь после этого наблюдает­ся светлый период. При наиболее тяжелых формах циркуляр­ного психоза одна фаза идет за другой без светлых проме­жутков. Помимо депрессивных или маниакальных состояний, существуют еще так называемые смешанные состояния, когда одновременно отмечаются симптомы, характерные и для де­прессивной, и для маниакальной фазы. Например, больной тосклив, высказывает идеи самообвинения и вместе с тем не заторможен, а возбужден. Такие больные очень опасны в смысле самоубийства. Это так называемая ажитированная меланхолия. Может быть и наоборот: у больного радостное, веселое настроение и в то же время он заторможен, как это имеет место при депрессивных состояниях. В таких случаях говорят о маниакальном ступоре. Эти состояния являются одним из доказательств того, что маниа­кальная и депрессивная фаза есть выражение одной и той же болезни.

Соматические нарушения и патофизиоло­гические основы маниакально-депрессивного психоза. Различные авторы давно указывали на наличие отдельных симптомов со стороны вегетативной нервной системы при этом заболевании. Но систематическое из­учение вегетативной нервной системы было проведено В. П. Протопоповым. Он установил ряд симптомов, которые с большим постоянством обнаруживаются как при маниакаль­ной, так и при депрессивной фазе. К этим симптомам отно­сятся следующие: расширение зрачков, учащение пульса, запоры. С началом заболевания больные начинают значи­тельно терять в весе. У женщин часто на протяжении всего болезненного приступа наблюдается задержка менструаций. Указанные расстройства в своей основе обусловлены одной и той же причиной: преобладающим влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы.

В. П. Протопопов все эти симптомы объединил под назва­нием «соматический синдром маниакально-депрессивного пси­хоза». Перед окончанием приступа указанный синдром начи­нает распадаться. В первую очередь прекращается падение веса и начинается его увеличение. Затем нормализуется часто­та пульса, улучшается работа кишечника. Дольше держится расширение зрачков.

Наличие этого синдрома в той и в другой фазе подтверж­дает родство маниакального и депрессивного состояния. При маниакально-депрессивном психозе с большим постоянством отмечается повышение кровяного давления, что надо рассмат­ривать как функциональное состояние, вызванное преоблада­ющим влиянием симпатической нервной системы.

В. П. Протопопов выдвинул гипотезу, что при маниакаль­но-депрессивном психозе в подкорковой области (гипоталамическая область) возникает очаг застойного возбуждения и, следовательно, все рефлексы, идущие через подкорковую область, усиливаются. В его работах было показано, что при маниакальном и депрессивном состояниях отмечается повы­шенная чувствительность к таким раздражителям, как элек­трический ток, тепло и холод. Больные обычно испытывают неприятное чувство во всем теле, им не удается произвольно задержать реакцию на указанные раздражители (они не могут удержать руку без отдергивания). Произвольная задержка реакции на болевое раздражение является функцией коры. Следовательно, можно предположить, что кора теряет свое регулирующее влияние. Известно, что гипоталамическая область теснейшим образом связана с регулированием сомати­ческих и обменных процессов. Повышенное возбуждение этой области при маниакальном и депрессивном состояниях, есте­ственно, способствует повышению обмена веществ, что приво­дит к трате энергетических ресурсов. Вес больных за время болезни может падать на 10—15 кг и больше.

При  маниакально-депрессивном  психозе  больше всего  из­меняется углеводный обмен.  Изменения    эти выражаются    в том, что у больных повышается количество сахара в крови и в то же время повышается его использование. Молочная кис­лота стоит на низком уровне, так как она быстро устраняется из крови. Этим и объясняется то, что больные    при    маниакальном состоянии никогда не испытывают чувства усталости. Повышение жирового обмена    обусловливается    истощением запасов углеводов.    Если    удается    обеспечить    достаточный уровень углеводов,  нарушений  со стороны  жирового обмена не выявляется. Белковый обмен меняется незначительно.

При изучении в маниакальном и депрессивном состояниях условных рефлексов было   установлено,    что   образовать    их удается сравнительно легко. Но при угашении их или образовании дифферэнцировок возникают большие затруднения. Это объясняется слабостью активного торможения.    При    маниа­кальном состоянии в коре преобладают процессы    возбужде­ния,  при депрессивном состоянии, хотя кора и заторможена, но это торможение носит пассивный характер.

Этиология. Рядом ученых установлено, что начало приступов связано с нарушением обмена. В силу каких при­чин нарушается обмен, до настоящего времени остается неясным.