Принципы диагностики расстройств психической составляющей

Как показал М. М. Кабанов, в соответствии с четко вырисовываю­щимся антропоцентризмом всей науки нашего времени прежняя нозоцентрическая направленность психиатрии все больше уступает на­правленности нормо-, антропо- и социоцентрической со смещением внимания исследователей на проблемы пограничных расстройств и экстремальных состояний. «Малая психиатрия», изучающая невро­зы, психопатии и личностные акцентуации, и «большая психиатрия», занимающаяся в основном психозами, теперь как бы меняются мес­тами — «малая» становится по своему значению «большой» [150]. Та же тенденция существует и в сексопатологии: по годовым отче­там, присланным во Всесоюзный научно-методический центр по воп­росам сексопатологии сексопатологами различных учреждений, пер­вое место по частоте неизменно занимают расстройства психической составляющей, а среди них, так же, как и при поражении других составляющих копулятивного цикла, преобладают не «большие» формы (интерсексуальные состояния, заболевания со спинномозго­вой топикой и т. п.), а синдромы «малой» сексопатологии (задерж­ки и дисгармонии пубертатного развития, нарушения, обусловленные акцентуациями характера, общими и системными неврозами, мни­мые сексуальные расстройства и семейные дисгармонии).

Симптомы расстройств психической составляющей копулятивного цикла выявляются при общем сексологическом обследовании, а их сипдромологическая харак­теристика осуществляется в ходе структурного анализа. Однако, например, для распознавания клинических вари­антов семейных дисгармоний, а также для проведения эффективной реабилитационной программы приходится использовать дополнитель­ные психологические методы, позволяющие выявить особенности структуры личности и характер межличностных отношений.

В ходе обследования больного, независимо от его пола и помимо установления синдромологической структуры расстройства, для оценки функционального состояния психической составляющей сек­сопатолог должен найти ответы на следующие вопросы:

1. Является ли обследуемый единственным лицом, озабоченным своими сексологическими проявлениями? Если нет, то кто кроме не­го (муж или жена, родственники и др.) осведомлен об этом?

2. Какие мотивы или особенности системы ценностных ориента­ции каждого из супругов провоцируют конфликты и поддерживают нарушение взаимоотношений, если исключить чисто сексологические и психопатологические проявления? Как возникают, развиваются и чем заканчиваются конфликты?

3. Что предпринимал каждый из супругов для налаживания от­ношений?

4. Существует ли у каждого из них желание сохранить отноше­ния, улучшить их и ради этого пойти на определенный компромисс?

5. Каковы объем и значение непоправимо разрушенных взаимо­отношений, и какие личностные особенности супругов не использо­вались для восстановления семейного равновесия?

Для получения ответов на эти вопросы сексопатолог должен не только знать основы психологии, но и владеть определенными пси­хологическими приемами и методами, выходящими за рамки дове­рительных бесед. Для сексологического обследования пары необхо­димы психологические методы, позволяющие распознать характер межличностного супружеского взаимодействия и понять, к какому типу относится стиль супружеских взаимоотношений  в данной паре. Наиболее адекватны в этом плане многоаспектная методика Т. Лири и анкетная методика 3. А. Янковой— «Стабильность брака» (СБ.). Врач получает представление о том, насколько супруги ориентированы на товарищескую модель брака, насколько в семье развиты различные формы эмоциональной поддержки, какие сферы супружеского взаимодействия конфликтны, несогласованы и требуют коррекции.

В последнее время многие исследователи подчеркива­ют, что из всех функций семьи на первый план выдвигается особая, так называемая терапевтическая функция, сущность которой заклю­чается в том, что каждый из супругов является для другого психо­терапевтом, оказывая постоянную психологическую и эмоциональ­ную поддержку. Адекватное выполнение этой функции как мужем, так и женой теснее всего коррелирует с удовлетворенностью браком и с его стабильностью. В терапевтической функции выделяют два аспекта: первый связан с умением каждого из супругов поддержи­вать у другого высокую положительную самооценку, положительное представление о себе, а второй — с тем, что каждый помогает дру­гому формулировать его собственные идеи и цели, быть своеобраз­ным резонатором, помогает ему оценить его мысли в связи с тем или иным явлением. Распадаются именно те браки, где способность супругов играть названные роли минимальна, и она либо не исполь­зуется, либо используется в недостаточной степени. По нашему опы­ту, среди супругов, которые обращаются за помощью к врачу, очень часто первостепенное значение имеют именно эти проблемы, но су­пруги не всегда это осознают. Выполнение названных задач взаим­ной межличностной поддержки в браке коррелирует с типами общей эмоциональной направленности. Как показал Б. И. Додонов, люди различаются не только по эмоциональному отношению к одним и тем же явлениям действительности, но и по-разному относятся к своим эмоциям, т. е. более или менее осознанно стремятся к совер­шенно различным эмоциональным состояниям: альтруистический тип (радость, когда удается сделать что-то хорошее для людей, и обида, когда они платят неблагодарностью), праксический тип (душевный подъем, когда работа идет хорошо, и раздражение, когда она плохо ладится), гностический тип (горячий интерес при познании нового и страдание при неудовлетворяемой жажде познания), эстетический тип (своеобразное сладкое «томительное» чувство, возникающее при восприятии природы, музыки, вообще чего-либо прекрасного, и не­удовлетворенность из-за отсутствия такой красоты), гедонистический тип (веселье, беззаботность, хорошее физическое самочувствие, на­слаждение вкусной едой, покоем, безопасностью, безмятежностью или беспричинная тоска и апатия). Если допустить, как это делает Г. М. Андреева, что во многих сферах ценностей индивид нуж­дается в социальной поддержке своих мнений и установок, то со­глашающийся с ним другой человек служит для него вознагражде­нием.

Таким образом, два человека с аналогичными типами эмоцио­нальной направленности могут представлять друг для друга вознаграждение просто выражением своих ценностей.

Основную часть психологической информации врач получает в процессе доверительных бесед с каждым из супругов. В случаях преобладания межличностной дисгармонии для более тщательного исследования (структуры личности, сферы мотиваций и др.) приме­няют специальные тестовые методики.

Из испытанных психологических тестов, прежде всего, следует на­звать тест многостороннего исследования личности (MMPI). Сексо­патолог, несомненно, должен уметь читать и интерпретировать со­ответствующие шкалы и профили теста [Л. Н. Собчик, 1971; Ф. Б. Березин, М. П. Мироншиков, Р. В. Рожанец, 1976]. Так, вра­ча часто посещают пары, в которых у одного из супругов отмеча­ются склонности к образованию сверхценных идей, аффективная ригидность и эгоцентризм, что сопровождается высокими баллами по 6−й шкале теста MMPI. Вследствие этих личностных особенно­стей затруднены понимание внутреннего мира другого человека и установки на доверительные контакты. В другой группе (в тесте MMPI у них повышена 3−я шкала — «шкала истерии») супруги, иг­рая роли «любящей жены», «заботливой матери (отца)», на самом деле остаются равнодушными к близким, упиваются ощущением своей исключительности и заняты в основном поисками недостатков у других членов семьи, чувствуя себя обиженными и непонятыми. Третья категория, характеризуемая у мужчин высокими баллами по 5−й шкале MMPI, а у женщин — низкими баллами по той же шка­ле, отличается высокой сенситивностью и постоянным чувством соб­ственной незащищенности. В первом отечественном пособии по ме­тодике MMPI, подготовленном Л. Н. Собчик (1971), отмечались до­стоинства метода—возможность идентификации синдрома, выявление особенностей структуры личности. При точном соблюдении инструк­ции у разных экспериментаторов получаются идентичные профили для одного и того же обследуемого.

Поскольку сексопатолог чаще сталкивается не с психической па­тологией, а с индивидуальными особенностями личности, предпочти­тельны методы, приближенные к норме и «высокочувствительные» к проявлениям личностного своеобразия. В большей степени этим требованиям отвечает методика всестороннего обследования лично­сти (ВОЛ), основанная на опроснике MMPI, адаптированном в Ленинградском психоневрологическом НИИ им. В. М. Бехтерева к по­граничной патологии (возможно ее использование и у здоровых лиц). Дополнительные (кроме 12 клинических) шкалы, около 20 из которых разработаны автором ВОЛ, позволяют оценивать физиче­ский статус, мотивации, отношение к жизни, себе, обществу, образ действий, а также зрелость и устойчивость психики (Г. Г. Воробьев, 1975). В Научном совете АН СССР по кибернетике собран банк данных тестирования, насчитывающий более 2000 «психологических портретов», на основе которых уточняются нормативы.

Отечественная модификация методики Лири подверглась дальнейшему усовершенствованию, что позволило дополни­тельно определять стабильность личности, программу отношений, обоюдную осведомленность, психическую удовлетворенность и на этой основе оценивать психологическую силу союза.

При использовании теста Розенцвейга можно прогнозировать реакцию индивида в фрустрирующей ситуации, ус­танавливать направленность этой реакции и ее тип, а также индекс общей адаптированиости.

Как свидетельствует опыт работы с сексологическими больными, нет и не может быть универсального метода, позволяющего сексопа­тологу устанавливать интересующие его психологические параметры. Как в диагностическом плане, так и для разработки тактики эффек­тивной психотерапии супружеских пар необходимо на основе про­межуточных данных первичного обследования подбирать адекватные для каждой пары методы и тесты, часто группирующиеся в так называемые батареи тестов.

Упомянутые методики можно дополнить приемами аппаратного исследования с использованием так называемых гомеостатов. Принципиальной схемой большинства этих устройств явился классический мост Уинстона, преобразованный во взаимосвязанную биотехническую систему, в которой обследуемые, воздействуя с по­мощью рукояток управления на стрелочные индикаторы, как собст­венные, так и партнера, добиваются согласованных решений. На контрольном пульте экспериментатора в современных гомеостатах, кроме индикации согласованности, регистрируются такие психофи­зиологические показатели, как ЭЭГ, частота пульса (по ЭКГ), ам­плитуда и ритм дыхательных движений, кожно-гальваническая реак­ция. В отличие от танцев, этой древней гомеостатической системы, использовавшейся на протяжении многих столетий для прикидки сенсомоторной и ритмической резонантности мужчины и женщины, современные устройства позволяют оценивать различные компонен­ты цепи фактор — организм — ситуация — личность, квантифицируя взаимодействия психических процессов, функций, состояний и свойств личности.

Сближение непроизвольных психофизиологических проявлений при повторных испытаниях  свидетельствует о возможности использования гомеостатов не только как диагностического средства, но и как тренажера.