Оксид циркония в зуботехнической практике

 

 

Э.Х.: Уже много лет реставрационная стоматология находится в поиске идеального, не содержащего металла материала. После завершения моего обучения еще 30 лет назад я начал свою работу как техник-керамист, применяя тогдашнюю технологию изготовления классических керамических жакетных коронок на платиновой фольге. Металлокерамические работы в то время ограничивались двумя системами. Джон Маклин (John McLean) возглавлял ранние разработки по улучшению прочности классических керамик при помощи увеличения доли оксида алюминия в основе материала (HiCeram, Vita). Разработки Майкла Седаун (Michel Sadoun) по стеклоинфильтрации оксида алюминия (InCeram, Vita) в конце восьмидесятых годов могут считаться вехой в улучшении стабильности цельнокерамических коронок. Превосходные эстетические возможности керамики InCeram были доказаны талантливым коллегой Клодом Зибер (Claude Sieber), а также другими техниками. Вскоре выяснилось, что технические возможности традиционного лабораторного оборудования по обработке более стабильных материалов ограничены. И только с появлением управляемых компьютером машин удалось раздвинуть известные на тот момент границы точности и стабильности. Представленная же в 1994 году Мэттсом Андерсоным (Matts Anderson) система Procera оказалась настоящим прорывом. Основные понятия «CAD/CAM», «Outsourcing» и «Computer Intergrated Manufacturing» (CIM) в одночасье вошли в широкое употребление. В самом деле, компания Nobel Biocare с системой Procera была первым производителем на стоматологическом рынке, который предлагал продукт «Е-commerce» (продукт компьютерных технологий) задолго до того, как появилось само понятие. Я был вначале единственным техником в Германии, который работал в клинической практике с системой Procera. Некоторые мои концепции и идеи были использованы при создании облицовочной керамики AllCeram для колпачков Procera. Между тем, в мире установлено уже более 1,5 миллионов коронок, изготовленных по технологии Procera. В процессе поиска более стабильных материалов наше внимание в последние годы привлек оксид циркония (Zr02) — исключительно интересный «биологический» материал.

 

Э.Х.: Когда речь идет об оксиде циркония в первую очередь имеется в виду стабилизированный иттрием тетрагональный оксид циркония (TZP), который уже много лет сто тысяч раз применялся для протезирования тазобедренного сустава. Биологическая переносимость в данном случае полностью доказана. Выдающиеся свойства, такие как высокая прочность (от 900 до 1200 МПа) и почти в два раза более высокая вязкость при изломе по сравнению с оксидом алюминия, делают оксид циркония востребованным в тех областях, где необходима высокая стабильность в течение долгого времени при высоких нагрузках.

Рис.1 Стоматологическая реставрация жевательных зубов оксидом циркония с облицовкой Сercon Сeram (Degussa Dental) показана для клинического использования не только вследствие своей стабильности, но также из-за особого качества поверхности керамики.

 

 

 

? При каких показаниях, по Вашему мнению, следует использовать оксид циркония?

Э.Х.: По моему мнению, только одно обстоятельство, а именно технологически сложная обработка оксида циркония, ограничивает спектр показаний. На сегодняшний день возможно изготовление единичных коронок, многоединичных мостов, штифтовых реставраций, вплоть до супраструктур имплантатов. Особым клиническим показанием к применению я вижу постериорный период — не только в связи со стабильностью — а, прежде всего, из-за положительных свойств поверхности специальной облицовочной керамики Сercon Сeram в окклюзии. По моему мнению, каркасы из оксида циркония — материал имеет очень низкий коэффициент термического расширения — не следует облицовывать какой-либо керамикой для титана с ограниченными эстетическими возможностями. Cercon Сeram была первой керамикой, разработанной специально для данного специфического применения.

 

? На какой системе базируется Ваш опыт?

Э.Х.: Мой опыт базируется на работе с Ргосега AllZirkon для изготовления единичных коронок, изготовленных по технологии CAD/CAM, также на применении Сercon Сeram для изготовления единичных коронок и трехединичных мостов, кроме того, на изготовлении коронок для имплантатов с керамическими супраструктурами, в том числе и из оксида циркония.

? С какими недостатками оксида циркония Вы столкнулись в практическом применении?

Э.Х.: Как практичный человек я всегда стараюсь оценить любую новую технологию с точки зрения результатов, которые я уже получал ранее в сотрудничестве с известными и опытными техниками. С тех пор, как мы работаем со стереомикроскопом, точность посадки получила новый масштаб. Кроме того, я считаю, что мы должны достигать нашей цели, а именно создания высококачественных работ, используя максимально простые средства. Как зубной техник я должен признать, что лимит возможностей, которые можно реализовать вручную, почти исчерпан. Сегодня посредством компьютерного дизайна и оборудования с компьютерным управлением возможно получение стандартной точности посадки каркаса, в то время как добиваясь ее в лаборатории, с изготовлением керамического плеча, мы вынуждены приложить немалые усилия. В практической работе временные затраты лаборатории по обработке каркасов из оксида циркония — не важно каким образом они будут изготавливаться – они должны быть не больше, чем при работе по традиционной схеме. Любая система работы с оксидом циркония, при которой затраты на изготовление каркаса будут выше, может рассматриваться только в том случае, если будут предоставлены соответствующие возможности по ценообразованию. В качестве первого приобретения для лаборатории, которая хочет производить каркасы из оксида циркония, я бы посоветовал турбину с водяным охлаждением, как, например Shape-Air фирмы Nobel Biocare. В самом деле, при помощи данной турбины оксид циркония лучше шлифуется, чем оксид алюминия. Негативный клинический аспект я вижу в больших усилиях, которые необходимо приложить при интраоральном удалении подобного моста.

 

? Какое впечатление производят на Вас сегодняшние CAD/CAM и САМ-системы? Насколько они технологически зрелы для использования и достойны больших инвестиций?

Э.Х.: Спектр возможных потребностей в финансировании удивил и меня. Раньше инвестиция в печь для обжига, равная 10.000 — 12.000 DM была пределом. Готовность нести большие инвестиции может быть расценена как позитивная тенденция лаборатории для достижения процветания в будущем. По моему личному мнению, скорее всего из фирм, предлагающих данные системы, удержатся только те, которые работают в данном секторе после продолжительных исследовательских работ и которые уже зарекомендовали себя. Компетенция в области работы с керамическими массами также является важным фактором. Я бы рекомендовал каждому пользователю не только тщательно ознакомиться с предлагаемой технологией изготовления каркасов из оксида циркония, но и перед принятием решения оценить потенциал облицовочной керамики для оксида циркония. Пока мы живем за счет результатов от готовых, облицованных керамикой работ, а не от каркасов! Главным вопросом остается, как и ранее: «Outsourcing» (использование услуг внешних источников), это значит изготовление каркаса в производственном фрезерном центре или «In-house» (на собственной базе), т.е. изготовление каркаса с помощью САМ (Computer Aided Manufacturing) в собственной лаборатории для получения выгоды в процессе собственного производства.

 

Э.Х.: Если мы говорим о «фрезерных центрах», то должны учитывать следующие важные отличия: одно, если будут такие «work-stations» (рабочие центры) как для технологии Ргосега (лаборатория инвестирует только в сканер), другое, если коллеги создадут специализированные фрезерные центры, которые будут изготавливать каркасы для других лабораторий. Высокий уровень загруженности одного или нескольких основных рабочих центров с почти промышленным размахом производства, по моему мнению, позволит создать более разумное ценообразование по сравнению с фрезерным центром, имеющим соответствующие ожидания по прибыльности. Даже лаборатории в США, которые тысячами производят коронки из Ргосега, — заметим, что ежемесячно — используют возможности Outsourcing. Другие выбирают путь личного контроля, производства и получения выгоды с помощью прибора в собственной лаборатории, работающего по технологии САМ, как например Сеrсоn. Оба пути могут быть успешными. Решающим фактором остается функциональная и соответствующая эстетическим требованиям облицовка изготовленного каркаса керамикой. Подобный «high-end-product» (продукт высокого уровня для заключительного этапа работы) заслуживает того, чтобы техник-керамист приложил соответствующие креативные усилия по его использованию.

 

Рис.5 Индивидуально изготовленная головка имплантата из оксида циркония (Ankylos Balance, Degussa Dental).

 

 

 

Э.Х.: Некоторые системы работы с оксидом циркония, и здесь, прежде всего стоит назвать систему DCS, концентрируются на фрезеровании полностью спеченных блоков. При этом необходимо учитывать не только активное задействование и износ инструментов, но и значительный фактор времени, затрачиваемого на процесс многочасового фрезерования. При фрезеровании предварительно спеченных блоков время фрезерования значительно короче и составляет от 15 до 40 минут, в зависимости от размера заготовки. При этом, однако, необходим этап многочасового процесса последующего спекания. Решающими факторами являются результат, усилия по окончательной обработке в лаборатории и достигаемая прецизионность. Исследования др. Ван Томсона (Van Thomson, Rochester University/USA) доказали снижение качества материала при фрезеровании окончательно спеченных блоков. Здесь просматривается преимущество фрезерования только предварительно спеченных блоков. Моё личное мнение — добьется признания метод фрезерования предварительно спеченных блоков, так как вопрос усадки при спекании нашел всестороннее математико-технологическое решение.

 

Э.Х.: Как ведет себя в полости рта (интраорально) какой-либо материал, на мой взгляд, можно установить только эмпирически или, основываясь на точных долговременных клинических исследованиях. Современная стоматология должна быть построена на — опять вынужден использовать английское лексическое заимствование «evidence based dentistry» (стоматологии, базирующейся на доказательствах), ln-vitro-исследования очень важны, однако, не заменяют при этом реальную клиническую картину. Решающим, на мой взгляд, является правильное показание к методу лечения в правильном случае. Короче говоря, основные принципы металлокерамики в отношении дизайна каркаса и толщины соединительных элементов применимы к мостам из оксида циркония. Показатель толщины коронки я рекомендую задавать не менее 0,4−0,5 мм. Причиной тому является чувствительная термическая взаимозависимость между каркасом из оксида циркония и керамикой для циркония.

 

 

Э.Х.: Я разделяю Ваше мнение. Производители еще слишком фиксированы на технологических аспектах соответствующих систем. Действительно, может создаться впечатление, что облицовка каркаса имеет вторичное значение. В течение многих лет я был подключен к процессу разработки керамических материалов. От системы креативных красок (Creativ-Color-System) фирмы Ducera Dental через керамику Du-ceragold до облицовочной керамики AllCeram для колпачков из Ргосега я имел возможность влиять на инновавционные продукты. Cercon ceram, стеклокерамика для каркасов из оксида циркония, как мне кажется, является вершиной технологического развития керамических масс. Cercon ceram является низкотемпературной керамикой — температура обжига от 720ЦПЮД. до 780ЦПЮД. С — с ориентированными в будущее свойствами. Особенно радует меня, что при этом нашли свою реализацию и мои идеи о модификаторах, массах с эффектами опалесценции и флюоресценции.

 

Рис.6. Коронка, облицованная cercon ceram, зафиксированная на головке имплантата на рис.5.

Э.Х.: Период применения еще слишком короток для того, чтобы давать оценку относительно клинического успеха. Что касается системы сегсоn, то можно сослаться на исследования, выполненные на базе университета г. Цюриха под руководством профессора Петера Шефера (Peter Schaefer) no 22 трехединичным мостам из оксида циркония и имевшим стопроцентный успех.

Э.Х.: Видите ли, уже 20 лет я провожу курсы и читаю доклады во многих уголках мира. Экономические возможности и политика в вопросах здравоохранения внутри различных общественных систем заставляют выглядеть иллюзорно мысли о том, что такие высокотехнологичные продукты смогут заменить традиционную металлокерамику. Только люди из некоторых стран с высоким уровнем благосостояния и малый слой состоятельных людей в других уголках мира смогут позволить себе иметь высококачественные стоматологические реставрации. Еще долгое время и у нас металлокерамика по причине своих универсальных терапевтических возможностей будет занимать заслуженное место. В любом случае, в последние годы четко прослеживается тенденция активного успешного использования цельнокерамических систем. При этом решающим фактором служат растущие ожидания и постоянно улучшающийся уровень информированности наших пациентов в вопросах эстетических возможностей в современной стоматологии. Также не стоит забывать и экономические аспекты. Затраты, возникающие при создании первоклассной металлокерамической реставрации с керамическим плечом, индивидуальным подбором цвета и техникой послойного нанесения, значительны. Опыт показывает, что средняя металлокерамическая работа не «держится всю жизнь». В особенности часто недостаточно тщательно прорабатываются такие биологические аспекты как оформление края, контуры коронки, Pontic-Design, выбор материала и функциональность. Пациенты, которым заменяют традиционный металлокерамический мост на высокоэстетичную цельнокерамическую реставрацию из биологически совместимых материалов, демонстрируют, как правило, высшую степень удовлетворенности и не могут больше представить себе возможность иметь во рту какой бы то ни было металл.

 

 

В заключение я хотел бы остановиться на следующем аспекте: для чего мы используем наше время, если компьютер может взять на себя выполнение определенных процессов? — Наша профессия все более характеризуется различным видом привлекаемых услуг. В будущем коммуникация, планирование лечения конкретного случая, эстетический дизайн, выбор цвета с помощью проводимых компьютерных замеров и другие аспекты стоматологической эстетики займут важные позиции. Довольные пациенты — результат успешной работы коллектива. Технологический прогресс и использование новых материалов в реставрационной стоматологии и протезировании должны способствовать достижению данной цели.