Построение диагностических правил для диагностики и лечения язвенно-некротического стоматита

Анализ клинических и лабораторных проявлений язвенно-некротического стоматита (ЯНС), показал, что на ранних стадиях заболевания диагностика форм ЯНС представляет значительные трудности, а прогнозирование возникновения сепсиса осуществимо только в стационарных условиях при реализации специальной диагностической программы. Ограниченные возможности клинической и лабораторной диагностики в амбулаторных условиях подтверждаются тем, что ни у одного из больных с осложненной формой ЯНС диагноз сепсиса не был установлен до госпитализации. Ошибки в диагностике, нерациональное и неэффективное лечение, предопределили позднюю госпитализацию большинства больных. При госпитализации у них были выявлены нередко септико-пиемическая форма сепсиса, преимущественно декомпенсированное состояние систем жизнеобеспечения. Отсюда ясно, что распознавание ЯНС — это, прежде всего, диагностика его форм (Н.Л.Елькова, 1995).

 

 

Решение задачи диагностики тяжелых стоматологических заболеваний, как и любой задачи медицинской диагностики или прогнозирования, начинается с ее постановки. Задача медицинской диагностики считается правильно поставленной, если: допускается сбор достоверного обучающего материала и совокупность признаков описания достаточна для постановки диагноза или прогноза. Задача медицинской диагностики или прогнозирования считается решенной, если найден способ, который позволяет однозначно по результатам опроса, осмотра больного, лабораторным данным установить диагноз заболевания (или его форму) или прогноз течения болезни [1]. Способ постановки диагноза или прогноза по описанию больного (признакам) называется решающим диагностическим или соответственно прогностическим правилом [2,3]. Если обозначить совокупность признаков заболеваний буквой x, а искомый диагноз или прогноз — буквой p , то решение задачи медицинской диагностики или прогнозирования состоит в указании способа (решающего правила) получения по признакам x диагноза или прогноза p . Способ получения p по x может задаваться некоторой инструкцией или математической формулой или тем и другим вместе, он может реализоваться человеком или машиной [1, 4, 5].

Включение в x очень большого количества признаков увеличивает возможность получения решающего правила, однако это усложняет процедуру обследования больных и увеличивает объем статистического материала.

Исходя из этого, были выполнены следующие этапы работы для диагностики не осложненной и осложненной форм ЯНС:

1. составление карты обследования и кодировочной таблицы, сбор и проверка исходных данных;

2. отбор наиболее значимых признаков и получение решающего правила для классификации двух форм ЯНС — неосложненной и осложненной сепсисом с помощью классифицирующих дискриминантных функций;

3.составление правила для оценки состояния больного (компенсированное, субкомпенсированное, декомпенсированное);

4. составление правила для показаний к операции гемосорбции или плазмафереза на основе иммунологической оценки состояния пациента;

5. получение иммунограмм для сравнительной оценки проведенного лечения с помощью плазмафереза, гемосорбции и традиционной терапии.

Для диагностики был использован весь комплекс клинических (характер жалоб, особенности анамнеза, результаты объективного обследования с учетом интенсивности и распространенности поражения слизистых оболочек, кожи, внутренних органов) и лабораторных показателей, отражающих состояние звеньев метаболического гомеостаза. Всего был отобран 31 признак.

 

При кодировании признаков нарастанию симптома соответствовало увеличение кодового числа, например, для признака «головная боль» отсутствие боли кодировалось нулем, для слабой боли записывался код 1, для сильной — 2, очень сильной — 3.

Диагностическое правило для определения формы заболевание основано на применении классифицирующих дискриминантных функций, а для уточнения состояния больного (компенсированного, суб — и декомпенсированного) были применены следующие упрощенные правила:

1 класс — неосложненная форма:

1 правило: если неосложненная форма и иммунодефицит 1 степени по 6 параметрам и умеренное увеличение ЛИИ, то у больного компенсированное состояние;

2 правило: если неосложненная форма и напряженная гипердинамия и увеличена печень, у больного субкомпенсированное состояние;
2 класс — осложненная форма:

1 правило: если есть бред и кома, то у пациента декомпенсированное состояние;

2 правило: если осложненная форма и есть синдром Лайелла, то у больного декомпенсированное состояние;

3 правило: если осложненная форма, иммунодефицит 3 степени, увеличение ЦИК, значительное снижение показателей фагоцитоза и гиподинамия, то у больного декомпенсированное состояние;

4 правило: если осложненная форма, иммунодефицит 2−3 степени, увеличение ЦИК, значительное снижение показателей фагоцитоза и гипердинамия, то у больного субкомпенсированное состояние.

Работа по проверке данных анализов пациента и нахождению коэффициентов для классифицирующих функций, а также отбор по критерию Уилкса были проведены в режиме «Дескриптивные программы» и «Дискриминантый анализ» пакета прикладных статистических программ «STATISTIСA for Windows»(1995). Статистический анализ результатов обследования пациентов проводился на 65 исследованиях, собранных в областной клинической больнице. Переменные включали трехзначный номер истории болезни, возраст, пол, 10 показателей иммунного анализа крови.

 

Поскольку количество первоначально отобранных переменных было достаточно велико (для диагностики форм ЯНС — 31) проводили процедуру последовательного отбора наиболее полезных дискриминантных переменных с использованием в качестве критерия отбора- статистики Уилкса.

Для получения классифицирующих дискриминантных функций, дающих возможность определить форму ЯНС, был применен компьютерный дискриминантный анализ.

Коэффициенты классифицирующих функций для случаев неосложненной (НФ) и осложненной форм (ОФ) заболевания представлены в табл.1.

 

 

Правило противопоказания к применению плазмафереза (ПА) имеет вид: если уровень содержания общего белка низкий и невозможно проведение адекватной заместительной терапии в связи с угрозой аллергических реакций, то проводится гемосорбция.

Правило для применения ПА в лечении больных с тяжелыми формами стоматитов: если лекарственная непереносимость (полиаллергия) и повышенный уровень ЦИК и иммуноглобулинов класса Е, и иммунодефицит 2−3 степени Т-лимфоцитов-супрессоров, то следует применять ПА.

Таким образом, применение математических методов распознавания позволяет находить решающие диагностические правила для диагностики форм тяжелых заболеваний. Распознавание форм таких заболеваний требует чрезвычайно высокой квалификации врача, которая приобретается только ценой многолетней работы в хороших клиниках. Извлечение знаний у специалистов и придание им формы, позволяющей использовать их вычислительными машинами, дает возможность существенно повысить уровень знаний менее опытных врачей и новичков и развить у них диагностические навыки в существенно более короткие сроки [4, 5, 6].