17 января 2006 17:07 | 
М.А.Дубова,
к.м.н., зам. декана медицинского факультета СПбГУ,
директор учебного центра «Амфодент»,
главный врач стоматологического центра «Джулио»,
Санкт-Перербург
Ж.П.Хиора,
ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ,
преподаватель учебного центра «Амфодент»,
врач-стоматолог стоматологического центра «Джулио»,
Санкт-Петербург
М.А.Дубова,к.м.н., зам. декана медицинского факультета СПбГУ,
директор учебного центра «Амфодент»,
главный врач стоматологического центра «Джулио»,
Санкт-Перербург
Ж.П.Хиора,ассистент кафедры стоматологии медицинского факультета СПбГУ,
преподаватель учебного центра «Амфодент»,
врач-стоматолог стоматологического центра «Джулио»,
Санкт-Петербург
Расширение возможностей прямой эстетической реставрации фронтальной группы зубов с применением «сэндвич-техники»
Основная задача, стоящая перед практикующим врачом-стоматологом при восстановлении фронтальной группы зубов, заключается в передаче формы и цвета отсутствующих тканей зуба и получении высокоэстетичных реставраций.
Широко используемой группой материалов для этих целей сегодня являются композитные материалы.
Но, несмотря на очевидные преимущества композитных материалов (широкий выбор оттенков, рабочие характеристики, постоянное усовершенствование эстетических и прочностных свойств материалов) и при многообразии клинических ситуаций, применением только композитных материалов достичь оптимального эстетико-функционального результата не всегда представляется возможным.
Основная проблема возникает при восстановлении полостей большого объема (при отсутствии значительного объема дентина) и заключается в получении «серых», темных (прозрачных) реставраций. В большинстве случаев избежать этого и добиться хорошего эстетического результата позволяет использование материалов класса стеклоиономерных цементов (СИЦ) как самостоятельно для восстановления полостей, так и в сочетании с композитными материалами в «сэндвич-технике».
 |
Материал был представлен на стоматологическом рынке компанией 3М ESPE в 1992 г.
За это время он приобрел чрезвычайно широкую популярность среди практикующих врачей-стоматологов и является одним из наиболее расходуемых материалов на клиническом приеме.
В рамках данной статьи мы остановимся на тех преимуществах
VitremerТМ, которые обеспечивают его применение при восстановлении фронтальной группы зубов, а также подробностях и особенностях «сэндвич-техники» в комбинации VitremerТМ с нанокомпозитом 3MТМ ESPEТМ FiltekТМ Supreme на примере клиниче-ского случая.
Стеклоиономерная система тройного отверждения VitremerТМ объединяет в себе достоинства традиционных стеклоиономеров и полимерно-модифицированных систем двойного отверждения и не имеет недостатков одних и других.
Свойства VitremerТМ, объединяющие его с классом СИЦ
VitremerТМ относится к классу СИЦ, поэтому ему присущи все основные свойства традиционных (классических СИЦ), а именно:
- химическая адгезия к твердым тканям зуба, основанная на том, что карбоксилатные группы макромолекулы полиакриловой кислоты способны образовывать хелатные соединения с кальцием дентина, эмали и цемента;
- химическая адгезия к большинству материалов (композит, амальгама, сталь, золото, олово, платина и др.) за счет образования хелатных и водородных связей с различными субстратами;
- кариесстатический эффект (за счет содержания и выделения в окружающую среду ионов фтора);
- высокая биологическая совместимость, отсутствие раздражающего действия на пульпу;
- минимальная усадка при отверждении, не формирующая напряжения в твердых тканях зуба;
- низкий модуль эластичности обеспечивает устойчивость материала к деформациям;
- коэффициент теплового расширения СИЦ максимально приближен к коэффициенту теплового расширения твердых тканей зуба;
- высокая компрессионная прочность (прочность на сжатие), что позволяет использовать материал
в «сэндвич-технике»; - рентгеноконтрастность.
Вышеперечисленные свойства обеспечивают хорошую краевую стабильность СИЦ, снижают вероятность микроподтеканий по сравнению с другими пломбировочными материалами, включая композиты и компомеры. Это одно из важнейших преимуществ материалов данного класса, позволяющее применять их в наиболее критических участках реставраций.
Таким образом, группу СИЦ, к которым относится и VitremerТМ, можно назвать искусственным заменителем дентина.
Преимущества VitremerТМ по сравнению c традиционными и гибридными СИЦ двойного отверждения
1. Тройной механизм отверждения. Это позволяет вносить материал одной порцией при пломбировании обширных кариозных полостей (более 2 мм) с гарантией качественного отверждения всех участков реставрации в полном объеме даже без полимеризации. Следовательно, нет необходимости послойного внесения материала, что присуще гибридным СИЦ двойного отверждения. Это свойство значительно экономит рабочее время врача-стоматолога.
1) Световое отверждение полимерной матрицы происходит непосредственно во время полимеризации. Это позволяет уже в процессе наложения пломбы добиться высокой прочности, обеспечивает удобство в использовании, снижает возможность загрязнения, позволяет проводить механическую обработку и «сендвич-технику» в одно посещение в отличие от традиционных СИЦ.
2) Химическое отверждение полимерной матрицы обеспечивается содержанием в порошке микрокапсул с патентованной каталитической системой. При смешивании порошка с жидкостью капсулы разрушаются и происходит активация катализатора.
3) «Классическая» стеклоиономерная реакция отверждения характерная для всех стеклоиономеров. Длится она в течение суток. Происходит внутри прочного полимерного «каркаса». Стеклоиономерная реакция обеспечивает VitremerТМ химическую адгезию к твердым тканям зуба, биосовместимость, пролонгированное выделение фтора, а следовательно, высокое качество реставрации и уменьшение вероятности развития «рецидивного» кариеса.
Следует отметить, что подобных материалов в группе СИЦ не существует. VitremerТМ – это единственный СИЦ, в котором применена технология тройного отверждения.
2. Нулевая растворимость. Это свойство дает возможность применять материал как самостоятельный пломбировочный материал для постоянных реставраций, а также в методике открытого «сэндвича».
3. Высокая прочность, сравнимая с прочностью микрофильных композитов.
Прочность VitremerТМ аналогична гибридным СИЦ и выше по сравнению с СИЦ химического отверждения. Однако в случае восстановления полостей, несущих значительную окклюзионную нагрузку, требуется обязательное перекрытие поверхности VitremerТМ композитными материалами («сэндвич-техника»).
4. Эстетические свойства VitremerТМ хотелось бы подчеркнуть особенно, так как эти свойства определяют использование VitremerТМ при восстановлении фронтальной группы зубов. VitremerТМ прекрасно передает естественную опаковость дентина.
* Дентин в интактных зубах определяет их цвет за счет своей опаковости. Он придает зубам «живой» вид, создавая непрозрачную зону и не позволяя просвечивать темной полости зуба. Если представить, что природа создала бы зубы без дентина, только из одной эмали, то зубы выглядели бы серыми, прозрачными, «неживыми», а улыбка создавала бы впечатление пустоты, провала.
Эффект «серых», прозрачных зубов после пломбирования остается достаточно распространенным явлением. Связано это со следующими причинами:
- неправильный выбор цвета (тона) оттенка дентина композита;
- недостаточная опаковость оттенков дентина композита;
- недостаточная толщина оттенка дентина из композита;
- чрезмерное увлечение полупрозрачными и прозрачными оттенками композита.
Таким образом, с применением композита не всегда удается решить проблему «серости» зубов.
Свойство VitremerТМ передавать опаковость дентина особенно ценно при восстановлении обширных полостей, когда отсутствует большое количество дентина (например, обширные полости 3, 4 класса по Блэку, восстановление депульпированных зубов).
Оттенки VitremerТМ имеют яркий (нетемный) тон и создают опаковую непрозрачную подложку (основу), маскируя просвечивание темной полости зуба, что делает зуб ярким, «живым».
Цветовая гамма оттенков VitremerТМ, представленная в наборе, удобна в применении за счет своей универсальности. Это оттенки А3, А4, С2, С4, Pedo, Blue. Наиболее часто используемые оттенки А3, А4. При восстановлении светлых зубов оттенка А1, А2 по шкале Вита можно смешивать оттенки А3 с Pedo либо использовать самостоятельно оттенок Pedo (как в нижепредставленном клиническом случае).
Таким образом, VitremerТМ позволяет передать эстетику дентина по опаковости и по цвету. Последующим послойным нанесением композита полупрозрачных и прозрачных оттенков удается воссоздать прозрачность эмали зуба и получить высокоэстетичную реставрацию.
Обоснование «сэндвич-техники»
СИЦ вносится до дентино-эмалевой границы, а сверху перекрывается композитом.
Обоснованность применения этой методики заключается в том, что недостатки одной группы материалов компенсируются преимуществами другой группы, а именно:
1. СИЦ VitremerТМ компенсирует основной недостаток композитов — полимеризационный стресс и усадку — за счет своей эластичности и большего (по сравнению с композитом) объема материала, вносимого в полость. Сам VitremerТМ не создает полимеризационного напряжения в тканях зуба. Таким образом, «сэндвич-техника» биологически оправданна, так как она позволяет повторить структуру коронковой части зуба, созданную природой: дентин — это СИЦ, эмаль — композит. Таким сочетанием удается максимально снизить полимеризационную усадку, стресс и возможное напряжение, что в дальнейшем определит стабильность краевого прилегания.
2. Недостаток VitremerТМ – недостаточную прочность – компенсирует композит. VitremerТМ недостаточно прочен по сравнению с микрогибридными и нанокомпозитами, прочность и истираемость его схожи с микрофильными композитами. Поэтому VitremerТМ нельзя использовать для восстановления участков, несущих значительную окклюзионную нагрузку (углы коронки, бугры, контактные пункты). В таких местах он будет быстрее истираться и откалываться. Таким образом, перекрывая VitremerТМ композитом, достигаем высокой прочности поверхности реставрации. Это позволяет использовать «сэндвич-технику» при восстановлении депульпированных зубов, т.е. на полостях с отсутствием большого количества твердых тканей.
3.VitremerТМ, в силу её химической структуры, невозможно отполировать до сухого зеркального блеска, что может привести со временем к изменению цвета реставрации (VitremerТМ со временем несколько желтеет). Цветостабильность и блеск поверхности реставрации — очень важные составляющие эстетики, особенно на фронтальной группе зубов. Достичь этого можно путем перекрывания VitremerТМ композитом.
VitremerТМ передает эстетику дентина, придает «живость» зубу. Композит передает эстетику эмали (полупрозрачность, прозрачность), прекрасно шлифуется и полируется, обеспечивая цветостабильность реставрации.
4. Применение «сэндвич-техники» в клинике позволяет значительно экономить рабочее время:
VitremerТМ вносится одномоменто, одной порцией, восстанавливая при этом всю полость сразу, фотополимеризуется — 40 сек, самоотверждается – 4 мин (если полость более 2 мм).
Методика же применения композита требует значительных временных затрат: его необходимо вносить послойно, небольшими порциями, четко следить за толщиной вносимого оттенка дентина, эмали, прозрачного оттенка, фотополимеризовать каждый слой 20—40 секунд.
 |
Россия, Москва, ул. Смольная, 24/Д, Бизнес-центр Меридиан
+7(495) 784 74 74, 784 74 75
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
| Рис. 1—4. Пациент обратился с жалобами на неудовлетворительную эстетику в области фронтальной группы зубов. На момент осмотра жалобы на болевую реакцию со стороны фронтальной группы зубов отсутствуют. | ||
| |||
| |||
|
Объективно: Обширные кариозные полости на зубах 2.2—1.2., заполненные пигментированными некротическими массами.
На зубах 1.3, 1.2 временные пломбы (по словам пациента, он обращался в другую клинику с острой болью, где поставили лекарство, «убивающее нерв», и временную пломбу).
Рентгенологически: На зубах 1.3—2.1 кариозные полости сообщаются с пульпарными камерами.
Диагноз: Зубы 1.3—2.1−хронический пульпит.
Зуб 2.2 — глубокий кариес.
До лечения проведена профессиональная гигиена и определен цвет зубов по шкале Вита.
Цвет зубов соответствует в области тела оттенку А1, в области шейки оттенку А2 по шкале Вита. В области боковых граней и по режущему краю зоны истинной прозрачности отсутствуют.
Для восстановления выбраны оттенки А1D, А2D, А1В, А2В, А1Е, GT композита 3MТМ ESPEТМ FiltekТМ Supreme.
Поскольку планируется проведение эндодонтического лечения, после которого основная масса дентина (опаковой зоны) будет отсутствовать, то во избежание получения в конечном итоге «неживых», «серых» реставраций, культю зуба планируется восстановить с помощью оттенка Pedo c целью создания в зубах «светлого центра».
Оттенок Pedo выбран в связи с тем, что у пациента «белые» зубы (А1 по шкале Вита), зубы яркие (возраст пациента — 22 года) и объем отсутствующих тканей зуба значительный. Оттенок Pedo будет как бы «подсвечивать» зуб изнутри.
В последующем для перекрытия оттенка Pedo планируется использовать оттенки дентина А1D, А2D FiltekТМ Supreme с целью маскировки VitremerТМ и более плавного перехода от культи зуба к полупрозрачным оттенкам FiltekТМ Supreme.
При работе с СИЦ VitremerТМ (как при работе с любым другим материалом) требуется внимательно ознакомиться с инструкцией по применению и четко ее выполнять для получения в дальнейшем высокопрочной реставрации.
| Рис. 5, 6. Под инфильтрационной анестезией Ubistesin (3M ESPE) проведена установка коффердама, выполнено эндодонтическое лечение зубов 1.3, 1.2. Механическая обработка каналов произведена с помощью системы “Pro Taper”, обтурация каналов выполнена системой Thermafil c использованием корневого цемента | ||
|
| Рис. 7, 8. Зуб 1. 3 | ||
|
|
| ||||
| Рис. 9. Устьевая часть канала зуба 1.2 перекрыта СИЦ VitremerТМ оттенок Pedo. Установлена матрица и клин | Рис. 10. Культя зуба 1.2 под давлением матрицы одной порцией восстановлена СИЦ VitremerТМ оттенок Pedo (что возможно только с использованием VitremerТМ вследствие тройного механизма отвердевания). Избыток материала удален с помощью системы дисков и штрипсов 3MТМ ESPEТМ Sof-LexТМ |
| Рис. 11, 12, 13. В зубах 1.1, 2.1выполнено эндодонтическое лечение. Механическая обработка каналов произведена с помощью системы «Pro Taper» , обтурация системой Thermafil c использованием корневого цемента | ||
| |||
|
| Рис. 14. Лечение зуба 2.2 произведено биологическим методом (с сохранением жизнеспособности |
| Рис. 19. На следующем этапе после эндодонтического лечения зубов 1.3—2.1, восстановления культи зуба 1.2 и лечения биологическим методом зуба 2.2 решено провести окончательное восстановление зубов 1.1, 2.1. На зубах 1.1, 2.1 после удаления некротических тканей и проведения эндодонтического лечения осталась только вестибулярная очень тонкая эмаль в трещинах, оставлять которую совершенно нецелесообразно. После удаления вестибулярной эмали от коронковой части зуба осталась 1/3. Для повышения прочности будущей реставрации, изготовленной прямым способом, использовались стекловолоконные штифты Easy Post (Dentsply). Для фиксации штифтов в канале использовался композит двойного отверждения 3MТМ ESPEТМ RelyXТМ ARC |
| Рис. 20, 20 а. Культи зубов 1.1, 2.1 после установки пластиковой матрицы циркулярно восстановлены СИЦ VitremerТМ оттенок Pedo. | ||
|
| Рис. 21, 21а, 21б. Полученные культи зубов укорочены по прикусу на 2 мм по отношению к режущему краю зуба 2.2, небно удалена часть материала на толщину 1—1,5 мм, на боковых гранях — на 1 мм для перекрытия композитом FiltekТМ Supreme. | ||
| |||
|
| Рис. 22,23. Произведена обработка вестибулярной поверхности под винир. Создан уступ в области шейки зуба и на боковых гранях. После внесения адгезивной системы 3MТМ ESPEТМ AdperТМ Single Bond в область уступа внесен 3MТМ ESPEТМ FiltekТМ Supreme Flow оттенка A2, в область шейки — FiltekТМSupreme оттенка А2D. Мамелоны восстановлены из оттенка А1D. Вся вестибулярная поверхность перекрыта в области шейки и боковых граней оттенками А2В, в области тела и режущего края — А1B. Для восстановления зубов 1.1, 2.1 использована двухоттеночная методика – оттенок дентина и тела зуба (body). | ||
|
|
| ||||
| Рис. 24. На следующем этапе произведено окончательное восстановление зубов 1.2 и 2.2 | Рис. 25. Зуб 1.2 обработан под винир. На вестибулярной поверхности в области шейки боковых граней сформирован уступ. |
|
|
| ||||||
| Рис. 26. Небно создана ретенционная площадка на протяжении 2/3 коронки зуба 1.2 | Рис. 30. Контактный пункт сформирован из композита FiltekТМSupreme оттенка А1Е с помощью матрицы под давлением | Рис. 31. Вид реставрации после шлифовки, до полировки |
|
| ||||
| Рис. 32. Зуб 2.1 ранее восстановлен СИЦ VitremerТМ оттенок Pedo | Рис. 33. На глубину 2 мм удалена часть VitremerТМ, создан волнистый скос протяженностью на 1/2 вестибулярной поверхности зуба. После внесения адгезивной системы восстановление производилось небольшими порциями |
|
| ||||
| Рис. 35. Вестибулярно оттенок А2D композита FiltekТМSupreme перекрыл VitremerТМ. Затем с перекрытием чуть более половины скоса зуба внесены оттенок А2В в область шейки и А1В – в область тела. Вся вестибулярная поверхность и скос зуба перекрыты оттенком GT | Рис. 36. Контактный пункт создан с помощью оттенка A1E и матрицы под давлением |
|
| ||||
| Рис. 37. Вид реставрации сразу после восстановления | Рис. 38. Вид реставрации на этапе коррекции формы, шлифовки, полировки |
| Рис. 41, 42. Окончательный вид реставраций сразу после снятия коффердама. | ||
| |||
| Рис. 43. Контрольный рентгенологический снимок |
В заключение еще раз хотелось бы отметить, что применение «сэндвич-техники» в данном клиническом случае диктуется отсутствием значительного объема тканей зуба. В качестве СИЦ использовался 3MТМ ESPEТМ FiltekТМ Supreme. Выбор этого материала был сделан благодаря следующим факторам:
1. Эстетические свойства материала — VitremerТМ передает эстетику дентина по опаковости и по цвету, однозначно решают проблему получения «серых» реставраций;
2. Тройной механизм отверждения — позволяет восстанавливать полости большого объема одномоментно и значительно экономить рабочее время врача-стоматолога.
В качестве композита был выбран представитель нового поколения композитов — нанокомпозит 3MТМ ESPEТМ FiltekТМ Supreme. Этот материал имеет богатую цветовую гамму оттенков, сочетает в себе свойства микрофильного и микрогибридного композитов, легко и быстро полируется, длительно сохраняет блеск поверхности и цветостабильность реставрации.
Безусловно, альтернативой прямому методу восстановления полости в данном клиническом случае является непрямой метод — изготовление ортопедической конструкции (металлокерамические коронки, безметалловая керамика). Непрямой метод изготовления требует высокой квалификации врача-ортопеда, зубного техника, строгого соблюдения технологии изготовления, что соответственно сказывается на стоимости лечения. Пациента необходимо ставить в известность о возможных вариантах лечения, всех плюсах и минусах того или другого метода, оговаривая все гарантийные обязательства. В конечном итоге выбор метода лечения во многом определяется финансовыми возможностями пациента, уровнем квалификации врача и оснащением клиники.
При отсутствии травматической окклюзии во фронтальном отделе зубов, перегрузки фронтального отдела зубов, при наличии зубов в боковых отделах, санации полости рта, как в данном клиническом случае, прямой метод лечения может отсрочить проведение ортопедического лечения ориентировочно на 5—8 лет (по нашим наблюдениям). В дальнейшем возможно использование восстановленных культей зубов 1.1, 2.1 как основы под металлокерамические или безметалловые коронки.
Литература:
1. Николаев А.И. , Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. —, М.:, «МЕДпресс-информ», 2003.
2.Технический профиль 3MTM ESPETM VitremerTM .
3. Биденко Н.В. Стеклоиономерные материалы и их применение в стоматологии. — М., «Книга-плюс», 2003.
 |
Россия, Москва, ул. Смольная, 24/Д, Бизнес-центр Меридиан
+7(495) 784 74 74, 784 74 75
Смотри также
18 января 2006 | 17:01
Комплексное лечение хронических рецидивирующих трещин губ
Среди патологических процессов, локализующихся на красной кайме губ, особое место занимают хронические рецидивирующие трещины губ (ХРТГ). Они характеризуются длительным, упорным течением, рецидивами, трудно поддаются излечению. Более 6% хронических трещин губ составляют группу риска в развитии злокачественных новообразований
11 января 2006 | 14:01
Корневые пломбы
В 1898 году в «Руководстве по терапевтической стоматологии» профессор Миллер назвал гуттаперчу самым лучшим материалом для пломбирования корневых каналов. Сорок лет спустя западные специалисты начали разрабатывать методики ее применения. Сейчас пломбирование каналов гуттаперчевыми штифтами многие стоматологи считают одним из наиболее эффективных методов лечения пульпита и периодонтита. Причин тому несколько.
10 января 2006 | 10:01
Новогоднее интервью президента холдинга «ЮНИДЕНТ» Т.О. Манашерова
2005 год был для холдинга "Юнидент" неплохим. Мы подтвердили свои позиции во многих направлениях. Получили высокую оценку нашей деятельности от наших коллег и партнеров.
08 января 2006 | 13:01
Керамический триммер Dia – Tessin для мягких тканей
На сегодняшний день врач – стоматолог должен не столько поставить пломбу, восстановить дефект зубного ряда какими-либо ортопедическими конструкциями, имплантатом, провести экстракцию зуба и т. д., но и полностью восстановить анатомическую форму зубного ряда, цвет и прозрачность зубов, нормальное функционирование тканей пародонта и закрепить полученные результаты лечения на длительное время.
23 декабря 2005 | 22:12
Новинки от компании Фармгеоком к наступающему новому 2006 году.
Новогодние праздники – это период добрых пожеланий и подарков. В это время мы все верим только в хорошее и ждем только приятных новостей. Мы подводим итоги уходящего года, - ведь именно они станут основой наступающего.
