07 сентября 2002 11:48 |
Дифференцированная терапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Прошло более 17−ти лет с тех пор, как в журнале «LANCET» B. Marshall и G. Warren (19) сообщили о связи между инфицированием грамотрицательной бациллой и гастритом. С тех пор этот микроб, получивший позже название HP (НР), находится в центре внимания гастроэнтэрологов. Не случайно, уже опубликовано вряд ли поддающееся счету количество работ, посвященных хеликобактериозу. Поэтому некоторые авторы (1, 15) пишут, что «романтический» период середины 90−х годов сменился новым, который условно называют «критическим». Глобальные исследования, проведенные почти во всех странах мира, показали, что инфицированность населения НР составляет от 30% до 80% в обследованных регионах. Однако распространенность заболеваний, ассоциированных с HP, встречается в 10−15% случаев (5, 6, 7, 11, 20). Исследования, проведенные с помощью ПЦР (13), показали, что НР с геном Сад А обнаруживался у 87,5% больных язвенной болезнью желудка и у 59,4% — больных язвенной болезнью 12−перстной кишки. Те же авторы, (14) рассматривая воспалительные и иммунные ответы слизистой оболочки желудка на инфекцию HP, указывают в качестве основных на 3 механизма. Они отмечают, что при высвобождении бактерией токсинов стимулируется привлечение воспалительных клеток и повреждение ими слизистой оболочки желудка, одновременно, инициируется их миграция с помощью индукции клетками эпителия интерлейкина-8 и других цитокинов, вовлекаемых в воспалительный процесс.
Вторым важным механизмом в развитии воспаления являются повреждение эпителия бактериальными продуктами и стимуляция факторов, способствующих притоку воспалительных клеток.
И, наконец, третий — несомненно важный механизм заключается в иммунной реакции организма хозяина. Наблюдается активация макрофагов и моноцитов факторами хематтракции, продуцируемыми НР. Это приводит к экспрессии на их поверхности молекул второго класса основного комплекса гистосовместимости HLA-DR, что в свою очередь является основным событием развития воспалительной реакции, заключающейся в Т и В клеточном ответе системы иммунитета.
Исходя из изложенного, становится понятным, почему инфекция HP признана наиболее частым этиологическим фактором язвенной болезни. Вместе с тем, широко-масштабные исследования, проведенные в разных странах мира в последнее время, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, приходится 70−80% дуоденальных и 50−60% желудочных язв (3). Более того, даже при назначении самых эффективных препаратов для проведения эрадикационной терапии около 20% , а по некоторым авторам и более, лечение оказывается неэффективным (4, 5, 6). Общепризнанной причиной неэффективности антихеликобактерной терапии является резистентность HP к антибиотикам. Неадекватно проведенная антихеликобактерная терапия ведет к формированию вторичной резистентности, переходу микроба из вегетативной формы в кокковую (9).
Не случайно, в настоящее время, пытаются усилить эрадикационные схемы путем увеличения дозы препаратов, продолжительности лечения до 10−14 дней, что нередко приводит к увеличению побочных действий. Так еще задолго до того, как наступила антихеликобактерная «эра» у больных язвенной болезнью весьма часто выявлялись дисбиотические изменения в составе микрофлоры кишечника, которые заключались в уменьшении бифидо — и лактобактерий. Естественно, что при назначении двух антибактериальных препаратов, при этом некоторые из них, например: ципрофлоксацин, селективно влияют на кишечную микрофлору (9), ситуация может существенно ухудшаться. Вместе с тем, несмотря на углубление наших знаний на цитологическом, субклеточном и молекулярном уровнях, основные положения учения И.П. Павлова о единстве организма, функциональных взаимосвязях органов и роли коры головного мозга, несомненно психических процессов в реакциях организма, должны приобретать еще большую актуальность (12). По-прежнему сохраняют свою актуальность результаты работ его школы о двух фазах желудочной секреции: нервно-рефлекторной и нервно-гуморальной, а также об астеническом, инертном и нормостеническом типе секреции, влиянии коры на желудочную секрецию. Не случайно в настоящее время продолжают уточняться механизмы формирования язвенной болезни на основании многоуровневых изменений регуляторных систем, с позиций психосоматической патологии (10).
Вопрос о взаимоотношении макро- и микроорганизма, роли окружающей среды всегда был центральным в инфектологии. Поэтому, несомненно, понятными являются слова Г.Ф. Коротько (8) о том, что деятельность висцеральных систем вряд ли может быть отнесена к настолько примитивным, что не заслуживает признания сложно организованной.
Вероятно еще и поэтому известный Российский терапевт, гастроэнтеролог Я.С. Циммерман (16, 17), рассматривая концепцию патогенеза язвенной болезни и перспектив ее излечения, высказывает ряд положений, которые несомненно представляют интерес. Автор ставит целый ряд вопросов, на которые сегодня действительно нет ответа: почему язвенная болезнь развивается у одного из 8−10 инфицированных НР, чем объяснить сезонность обострений, как понять тот факт, что язвенная болезнь встречается чаще в 4 раза у мужчин, чем у женщин и при этом. преимущественно у лиц молодого возраста, почему этой болезнью страдает только человек, хотя НР находят и у некоторых животных, по какой причине не совпадают частота рубцевания и эрадикация НР и еще многие почему?
Т.Л. Лапина (11), обсуждая вопросы патогенеза язвенной болезни, считает, что возникновение язвенной болезни имеет генетическую предрасположенность, но генетически обусловлена и возможность инфицирования НР. A.M. Blaser (18) предостерегает от опасности расширения показаний к эрадикационной терапии, так как инфекция HP тесно связана с организмом человека и не исключается взаимная адаптация микро- и макроорганизма.
Все изложенное позволят понять почему, несмотря на существенные успехи в лечении язвенной болезни при проведении базисной и эрадикационной терапии, неустанно идут дальнейшие поиски.
Нами наблюдалось 129 человек в возрасте от 19 до 63 лет, мужчин 97, женщин 32, из них 33 пациента страдали язвенной болезнью желудка и 96 язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Лечение их заключалось в следующем:
1. 50 человек получали стандартную тройную терапию, включавшую омепразол (чаще это был Ромесек фирмы «Ранбакси») в дозировке по 20 мг 2 раза в день, амоксициллин по 500 мг. 3 раза в день и метронидазол 250 мг 3 раза в день. Лечение проводилось в течение одной недели.
2. Во второй группе, состоявшей из 59 человек, лечение проводилось Ромесеком, амоксициллином в тех же дозировках. В качестве третьего препарата применялся свежеприготовленный 0,05% раствор нитрата серебра по 30 мл за 30 минут до еды. Одновременно назначались КВЧ- и оксигенобаротерапия. Терапия ингибитором протонного насоса и антибиотиком осуществлялась также в течение 7 дней, препараты серебра применялись 2−3 недели, КВЧ-терапия 10−12 процедур на курс лечения и оксигенобаротерапия — 8−10 процедур.
3. Третья группа, состоявшая из 20 человек, получала препарат «Пилобакт Комбикит», который в соответствии с правилами биоэтики проходил испытания на кафедре внутренних болезней Новосибирской Государственной Медицинской Академии и Областной клинической больницы г. Новосибирска. Суточная доза «Пилобакта», принимаемая 2 раза в день, включает в себя:
- 2 капсулы ромесека 20 мг,
- 2 таблетки кларитромицина («Ранбакси») 250 мг
- 2 таблетки тинидазола 500 мг
В последней группе исследование на настоящий момент полностью закончено только у 14 человек, поэтому показатели обсемененности и рубцевания язвенного дефекта рассчитаны только у этого количества (табл. 3, 4).
Как видно из представленных таблиц (табл. 1) соотношение мужчин и женщин составляло 4:1. Почти также представлено соотношение числа больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки к числу пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка. Более 90% наблюдавшихся были представлены лицами молодого и среднего возраста. Анализ изменения клинических симптомов (табл. 2) показал, что хотя они и не были статистически значимыми, все-таки следует отметить, что, как купирование болевого, так и диспепсического синдромов быстрее наступали во второй и третьей группах.
Что касается показателей обсемененности и рубцевания язвенных дефектов (табл. 3 и 4), то, как показали наши исследования, лучшие результаты получены во второй и, особенно, в третьей группах, наблюдаемых пациентов.
Как отмечает Я.С. Циммерман (17) «идеальный» метод антибактериальной терапии при НР-ассоциированной язвенной болезни должен отвечать следующим требованиям:
- обладать высокой терапевтической и санирующей активностью в отношении НР;
- не вызывать опасных побочных эффектов;
- после короткого курса лечения обеспечить эрадикацию НР не менее чем у 80% больных;
- обладать доступной стоимостью для большинства пациентов
Проведенные нами исследования показали, что наиболее всего перечисленным критериям отвечают результаты терапии, полученные во второй и особенно в третьей группах.
Однако более полное мнение о степени эффективности эрадикационной терапии «Пилобактом» можно будет сформировать после завершения исследования на всей клинической группе пациентов из 30 человек.
Таблица № 1. Распределение больных по полу, возрасту и локализации язвенного дефекта
|
Пол |
Возраст, локализация язвенного дефекта | |||||||||||
|
До 20 лет |
21−30 лет |
31−40 лет |
41−50 лет |
51−60 лет |
Старше 60 лет | |||||||
|
ЯБЖ |
ЯБДК |
ЯБЖ |
ЯБДК |
ЯБЖ |
ЯБДК |
ЯБЖ |
ЯБДК |
ЯБЖ |
ЯБДК |
ЯБЖ |
ЯБДК | |
|
Мужчины |
— |
3 |
— |
17 |
4 |
23 |
3 |
15 |
5 |
9 |
11 |
7 |
|
Женщины |
— |
— |
1 |
5 |
2 |
7 |
1 |
5 |
2 |
3 |
4 |
2 |
|
Оба пола |
— |
3 |
1 |
22 |
6 |
30 |
4 |
20 |
7 |
12 |
15 |
9 |
Таблица № 2. Изменение клинических симптомов под влиянием лечения
|
Симптомы |
Группа № 1 (N=50) |
Группа № 2 (N=59) |
Группа № 3 (N=20) | ||||||
|
До лечения (%) |
Купированы после лечения (%) |
Сроки купирования (дни) |
До лечения (%) |
Купированы после лечения (%) |
Сроки купирования (дни) |
До лечения (%) |
Купированы после лечения (%) |
Сроки купирования (дни) | |
|
Боли в эпигастрии |
93 |
97 |
4+/−0,5 |
95 |
100 |
3+/−0,7 |
89 |
100 |
4+/−0,6 |
|
Боли в пр. подреберье |
87 |
95 |
5+/−0,3 |
83 |
97 |
4+/−0,5 |
93 |
100 |
4+/−0,8 |
|
Ночные боли |
85 |
100 |
3+/−0,6 |
78 |
100 |
3+/−0,3 |
87 |
100 |
3+/−0,1 |
|
Голодные боли |
79 |
95 |
4+/−0,1 |
83 |
100 |
4+/−0,0 |
81 |
100 |
3,5+/−0,2 |
|
Тошнота |
21 |
94 |
3+/−0,3 |
19 |
97 |
2+/−0,1 |
25 |
95 |
2+/−0,1 |
|
Отрыжка |
64 |
100 |
5+/−0,2 |
67 |
100 |
3+/−0,2 |
59 |
100 |
4+/−0,3 |
|
Изжога |
47 |
100 |
3,5+/−0,3 |
59 |
100 |
3,1+/−0,2 |
63 |
100 |
4,1+/−0,2 |
|
Рвота |
9 |
100 |
2+/−0,5 |
8 |
100 |
2+/−0,0 |
11 |
100 |
2+/−0,2 |
|
Запоры |
19 |
11 |
3+/−0,5 |
23 |
2 |
2+/−0,3 |
21 |
9 |
2+/−0,6 |
Таблица № 3. Динамика показателей обсемененности HP
|
Показатели обсемененности |
Группа № 1 (N=50) |
Группа № 2 (N=59) |
Группа № 3 (N=14) | |||
|
До лечения N (%) |
После лечения N (%) |
До лечения N (%) |
После лечения N (%) |
До лечения N (%) |
После лечения N (%) | |
|
Гистологическое исследование (пилорический отдел): | ||||||
|
Выраженное обсеменение |
38 (76%) |
0 (0%) |
43 (72,9%) |
0 (0%) |
10 (71,4%) |
0 (0%) |
|
Умеренное обсеменение |
9 (18%) |
2 (4%) |
11 (18,6%) |
3 (5,3%) |
3 (21,4%) |
0 (0%) |
|
Слабое обсеменение |
3 (6%) |
9 (18%) |
5 (8,5%) |
10 (17,0%) |
1 (7,2%) |
1 (7,2%) |
|
Быстрый уреазный тест в пилорическом отделе: | ||||||
|
Выраженная реакция (<1 часа) |
35 (70%) |
0 (0%) |
47 (79,6%) |
0 (0%) |
9 (64,2%) |
0 (0%) |
|
Умеренная реакция (1−3 часа) |
10 (20%) |
3 (6%) |
10 (17,0%) |
2 (3,4%) |
3 (21,4%) |
0 (0%) |
|
Слабая реакция (> 3 часов) |
4 (10%) |
8 (16%) |
2 (3,5%) |
10 (17,0%) |
2 (14,4%) |
2 (14,4%) |
Таблица № 4. Сроки рубцевания язвенного дефекта
|
Сроки рубцевания по данным ФГДС: |
Группа № 1 (N=50) |
Группа № 2 (N=59) |
Группа № 3 (N=14) |
|
3–4 недели |
37 (74%) |
52 (88,1%) |
13 (92,8%) |
|
6 недель |
11 (22%) |
7 (11,9%) |
1 (7,2%) |
|
8 недель |
2 (4%) |
--- |
--- |
Смотри также
07 сентября 2002 | 11:09
Эффективность Ромесека в предлагаемой схеме лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
РОМЕСЕК (омепразол) - блокатор "протонной помпы", выпускаемый компанией "Ранбакси". Выпускается в капсулах, содержащих кишечнорастворимые гранулы, в дозе 20 мг.
Целью настоящего исследования
07 сентября 2002 | 11:09
Большие симптомы в хирургии
Статья посвящена описанию симптомов хиургических заболеваний органов брюшной полости.
28 августа 2002 | 04:08
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОПОРОЗА
Факторы риска
А. Первичный остеопороз
1. Постменопаузальный остеопороз (1 типа)
2. Сенильный остеопороз (2 типа)
3. Ювенильный остеопороз
4. Идиопатический остеопороз
Б. Вторичный
28 августа 2002 | 04:08
ТРАВМА – ЭТО БАРОМЕТР, ОТРАЖАЮЩИЙ НЕ ТОЛЬКО ПОГОДНЫЕ, НО И СОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
Владимир Павлович Охотский, профессор, руководитель отдела травматологии НИИ скорой помощи имени Склифосовского, главный травматолог Комитета здравоохранения г. Москвы
– Наш
28 августа 2002 | 04:08
ЗАКОН ПРОТИВ ЗАКОНА
Михаил Михайлович Каабак, заведующий отделением трансплантации почки НЦХ РАМН.
– Михаил Михайлович, какова заболеваемость хронической почечной недостаточностью? Насколько значима эта проблема
