К ВОПРОСУ ОБ ОТКРЫТЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

Отсутствие существенных сдвигов в результатах лечения тяжелых форм перитонита находит свое отражение в большом количестве исследований, в каждом из которых предлагаются новые подходы и решения. Принципиальная тактика хирургического лечения общего перитонита достаточно хорошо разработана и общеизвестна. Трудности возникают в ближайшем послеоперационном периоде, когда при дальнейшей манифестации абдоминальной инфекции дренирование брюшной полости оказывается малоэффективным. Альтернативой существующим методам пассивного дренирования брюшной полости, не обеспечивающим адекватную эвакуацию гнойного экссудата и патогенной микрофлоры, могут стать активные интраоперационные способы лечения перитонита. Одним из таких способов является метод лапаростомии с программными санациями брюшной полости.

Мы располагаем данными о 118 больных, у которых в комплекс лечебных мероприятий был включен метод лапаростомии с программными санациями брюшной полости. Пациенты были в возрасте от 18 до 78 лет (в среднем 49,6±4,7 лет). У 55 пациентов (46,6%) диагносцирована токсическая фаза и у 63 (53,4%)- терминальная фаза общего перитонита.

До настоящего времени нет единой точки зрения в терминологии как самого метода лапаростомии, так и методики его применения. Проблема большого количества терминов, обозначающих по сути один и тот же метод лечения, доставляет определенные неудобства в практической работе. На наш взгляд, сам метод должен носить исторически сложившееся и чаще всего применяемое название-«метод лапаростомии». Он подразумевает определенный алгоритм лечения перитонита, когда удаление гнойного экссудата активно осуществляется через лапаротомную рану. При этом не следует смешивать термины «лапаростома», когда брюшная полость после операции остается открытой, и «метод лапаростомии», подразумевающий весь диапазон вариантов использования лапаротомной раны для удаления экссудата из брюшной полости. Из многочисленных названий регулярных ревизий брюшной полости, по нашему мнению, наиболее удачным является термин «программные санации брюшной полости». Так как в зависимости от выраженности воспалительного процесса вырабатывается программа повторных вмешательств, а их смысл, несмотря на проводимую хирургическую коррекцию осложнений перитонита, все же сводится к санации брюшной полости. Повторные хирургические вмешательства в виде программных санаций брюшной полости включали в себя ревизию органов брюшной полости, удаление гнойного экссудата и межпетлевых абсцессов, а также пленок фибрина. При необходимости укреплялась линия швов анастомозов, выводились кишечные стомы или проводилась другая хирургическая коррекция осложнений перитонита. В заключение выполнялась тщательная санация брюшной полости.

Метод лапаростомии применялся у 49 пациентов (41,5%) сразу после первичной операции по поводу общего перитонита и у 69 (58,5%) — после релапаротомии, выполненной при наступивших осложнениях течения перитонита на 6,3±0,4 сутки. Чаще всего в послеоперационном периоде метод применялся у больных с послеоперационным перитонитом (41 случай), при панкреонекрозе (17 случаев) и огнестрельных ранениях органов брюшной полости (16 случаев). В настоящее время многие хирурги из-за большого числа осложнений (реинфицирование раны, эвентрация кишечника, образование тонкокишечных свищей и т.д.) отказались от применения классического варианта лапаростомии, когда брюшная полость оставалась открытой, а петли кишечника прикрывались салфетками, смоченными растворами антисептика. В связи с этим, одним из важных элементов метода лапаростомии стало временное, от санации до санации, закрытие лапаротомной раны тем или иным способом.

В наших наблюдениях среди пациентов с временным закрытием брюшной полости основную группу составили 76 больных (64,4%), которым применялось ушивание лапаротомной раны редкими лавсановыми швами. Предпочтение отдавалось кожным швам, как наиболее простому и привычному способу (86,8%). У 9 больных (7,6%) к краям лапаротомной раны подшивалась «молния-застежка» из синтетического материала длиной 30−40 см с разъёмными краями. С целью временного закрытия лапаротомной раны у 4 пациентов (3,4%) использовались вентрофилы, а у 5 (4,2%) к краям раны фиксировалось устройство, состоящее из 2−х пластмассовых уголков, сопоставление которых осуществлялось четырьмя винтами. У 22 больных (18,6%) для временного закрытия лапаротомной раны мы применяли металлические спицы от аппарата Илизарова длиной 400 мм и диаметром 2 мм. Две спицы проводили в 5 см от краев лапаротомной раны вдоль всей ее длины строго под кожей, нанизывая ее участками по 5 см. Концы спиц загибали кольцами диаметром 1−2 см для исключения дополнительной травматизации тканей. Временное закрытие раны осуществлялось лавсановыми завязками-лентами за участки спиц, расположенные над кожей (заявка на авторское свидетельство N 5056657 от 16.09.92 г.). Только у 2 больных (1,7%) в наших наблюдениях лечение перитонита проводили открытым способом, когда на определенном этапе после иссечения некротизированных апоневроза, кожи и подкожной клетчатки не удалось свести края раны.

Анализ способов временного закрытия брюшной полости позволил сделать вывод, что выбор оптимального способа зависел от тяжести перитонита, количества планируемых программных санаций и состояния передней брюшной стенки. Временное ушивание срединной раны кожными швами может применяться у больных, которым планируется провести не более 2−3 программных санаций, иначе обязательно наступало прорезывание швов, а в некоторых случаях — эвентрация петель кишечника. Окончательное закрытие брюшной полости осуществляли на 15,5±5,0 сутки. Как правило, применяли ушивание лавсановыми швами через все слои передней брюшной стенки. При большом диастазе краев раны использовали спицы по описанной нами методике, за которые проводили поэтапное стягивание краев раны, тем самым уменьшая нагрузку на швы. При закрытии раны брюшной полости осуществляли аспирационно-промывное дренирование с введением в брюшную полость мазей на водорастворимой основе. Для обеспечения программной санации брюшной полости требуется полноценное обезболивание с миорелаксацией. У 68% пациентов санации осуществляли под интубационным наркозом с продленной искусственной вентиляцией легких, у 22,7% — под внутривенным обезболиванием, а у 11 (9,3%) — под перидуральной анестезией в сочетании с внутривенным введением седативных препаратов.

Анализ временных интервалов между первичной операцией (релапаротомией) и программными санациями брюшной полости позволил сделать вывод, что на результаты лечения влияет как время перехода к открытому методу лечения перитонита, так и временной режим проведения санаций.

У выздоровевших больных первая программная санация брюшной полости проводилась в более ранние сроки, в среднем через 2,5±0,5 суток, тогда как у умерших — только через 4,2±0,4 (p<0,05). В последующем интервалы между программными санациями у выздоровевших больных были более продолжительными и составили в среднем 2,9±0,1 суток, в то время как у умерших — 2,3±0,1 (p<0,01). Количество проведенных программных санаций составило в среднем 4,4±0,4 (таблица 1). Тяжесть эндогенной интоксикации значительно зависела от эффективности дренирования тонкой кишки и степени энтеральной недостаточности. По нашим данным, перистальтика у выздоровевших больных восстанавливалась при токсической фазе перитонита к 4,7±0,8 суткам, а при терминальной- к 7,2±0,9 (p<0,05). У умерших больных в токсической фазе перитонита в 31,3% случаев перистальтика не восстанавливалась до летального исхода, а в 68,7% случаев появлялась на тринадцатые сутки. В терминальной фазе перитонита перистальтика не восстанавливалась в 52,4% случаях, а в 47,6% к 14 суткам появлялись лишь единичные перистальтические шумы. Эффективность программных санаций оценивали по динамике накопления экссудата в брюшной полости. Так, количество гнойного отделяемого во время первой программной санации составляло в среднем 570±150 мл у выздоровевших больных и 540±115 мл у умерших (p>0,05).

Ко второй программной санации количество экссудата снижалось у выздоровевших больных до 180±50 мл, а у умерших практически не уменьшалось и составляло 450±110 мл (p<0,05). У выздоровевших больных экссудат отсутствовал к 7,8±2,1 суткам, то есть через 3- 4 санации. Грануляции появлялись в среднем на 15,1_7±03,0 сутки. Они активно образовывались сразу после очищения брюшной полости от фибрина и при отсутствии гнойного экссудата. При проведении программных санаций брюшной полости основными санирующими растворами являлись 0,1−0,5% водный раствор хлоргексидина (в 43,3% случаев) и фурацилина 1:5000 ( в 26,1%), либо раствор гипохлорита натрия 780−1100 мг/л. При бактериологическом исследовании отделяемого из брюшной полости часто высевали E.coli (в 23,1%). У выздоровевших больных отмечалась большая чувствительность микроорганизмов к антибиотикам пенициллинового ряда, с которых, как правило, начиналась превентивная антибиотикотерапия, что способствовало успеху лечения. У умерших больных микрофлора брюшной полости была чувствительна в основном к аминогликозидам и полимиксину, обладающим сильным нефро- и гепатотоксическим действием. Применение этих антибиотиков способствовало развитию полиорганной недостаточности. Значительно хуже поддавалась санации брюшная полость при преобладании в микробной ассоциации грамотрицательной микрофлоры (20,5%), а наиболее эффективны были санации при приоритете в посеве грамположительных (14,1%) и анаэробных (17,9%) микроорганизмов.

Анализ результатов бактериологических посевов позволил сделать вывод, что критерием эффективности программных санаций брюшной полости и хорошим прогностическим признаком может быть смена в микробной ассоциации основного возбудителя после каждой санации. Это явление, определяемое антагонистическими отношениями микроорганизмов в ассоциации, не позволяет развиться суперинфекции. По нашим данным, у 82,7% умерших больных смены основного возбудителя при проведении санаций не происходило.

Лапаростомия, как и любой метод лечения, кроме положительных сторон имеет недостатки, приводящие к осложнениям. Из внебрюшных осложнений наибольшую опасность представляла пневмония, имевшая манифестирующий характер у 72% умерших и у 31,8% выздоровевших больных. Среди внутрибрюшных осложнений (таблица 2) первое место занимали тонкокишечные свищи, возникавшие у 33,1% больных на начальном этапе исследования, когда для дренирования брюшной полости применялись марлевые тампоны. Отказ от такого способа дренирования и более широкое использование энтерального лаважа позволили существенно уменьшить количество тонкокишечных свищей. Следующим по частоте внутрибрюшным осложнением было нагноение лапаротомной раны и возникавшая в связи с этим эвентрация органов брюшной полости.

Вышеперечисленные осложнения связаны с неэффективностью санации бронхиального дерева, неадекватным дренированием кишечника и использованием не самых оптимальных способов для временного закрытия брюшной полости. Высокий процент кишечных свищей имел место при освоении метода лапаростомии и зависел от недостаточного применения тотальной интубации кишечника и использования энтеропротекторов в виде сбалансированных электролитных растворов.

Среди причин смерти первое место занимала эндогенная интоксикация и крайнее ее проявление — полиорганная недостаточность (56,3%). Смерть у больных, поступивших в токсической фазе перитонита наступала на 29,1±5,9 сутки, а в терминальной — на 20,1±2,7 сутки.

По большинству показателей-критериев эндотоксикоза состояние больных до начала санаций достоверно ухудшалось по сравнению с исходными данными. К окончанию санаций у выздоровевших больных улучшились все показатели-критерии эндогенной интоксикации (ЭИ). Так, уровень молекул средней массы в крови снизился с 0,40±0,02 до 0,31±0,02 усл.ед. (p<0,05); индекс сдвига лейкограммы — с 0,39±0,02 до 0,28±0,01 (p<0,01); гематологический показатель интоксикации [1] — с 2,38±0,10 до 1,76±0,07 (p<0,001). У умерших больных эффект от проведения программных санаций был значительно хуже. Достоверно улучшились только показатели индекса сдвига лейкограммы с 0,46±0,03 до 0,36±0,02 и гематологического показателя интоксикации — с 5,42±0,21 до 4,90±0,12.

Анализ динамики общеклинических, биохимических показателей и показателей-критериев ЭИ показал, что программные санации брюшной полости у больных с общим перитонитом оказывали хороший детоксикационный эффект. После их применения снижалось процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, исчезала или уменьшалась лимфоцитопения, снижалась СОЭ. Также снижалось до нормальных значений содержание мочевины в крови, улучшались показатели трансаминаз, исчезала гипопротеинемия. То есть, большинство общеклинических и биохимических показателей крови восстановились до нормы или не ухудшились. У умерших больных к концу программных санаций из неблагоприятных факторов отмечались моноцитопения, нарастание в крови концентрации креатинина, а также развитие гипокалиемии и гипернатриемии.

После анализа и обобщения показаний к применению метода лапаростомии мы разделили их на две группы. Особенность первой группы состоит в том, что в соответствии с этими показаниями метод может быть применен до манифестации у пациента общего перитонита, когда еще нет необходимости в активных местных мероприятиях. К таким показаниям относятся: невозможность ушить брюшную полость наглухо; обширный некроз тканей передней брюшной стенки или париетальной брюшины; некроз внутренних органов, в том числе панкреонекроз; тромбоэмболия магистральных сосудов кишечника и неуверенность хирурга в жизнеспособности кишки или другого органа брюшной полости.

Вторая группа показаний относится непосредственно к случаям диагностированного общего перитонита в токсической и терминальной фазах: недостаточное дренирование брюшной полости другими методами; невозможность радикально устранить источник перитонита; послеоперационный перитонит, в том числе при несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта; анаэробный перитонит; огнестрельный перитонит; перитонит при наличии выраженной эндотоксемии [2] и полиорганной недостаточности. Кроме того, мы выделили общие показания к проведению программной санации брюшной полости: множественные внутрибрюшные абсцессы; массивные фибринозные наложения; неудалимые зоны некроза брюшины или внутренних органов; наличие анаэробной неклостридиальной инфекции; выраженный эндотоксикоз, септический шок; полиорганная недостаточность трех и более систем организма.

В результате анализа клинического материала мы пришли к заключению, что к более активной тактике санации следует прибегать при увеличении концентрации в крови мочевины выше 15 ммоль/л и креатинина выше 140 мкмоль/л, возрастании шокового индекса более 0,85, увеличении уровня молекул средней массы в крови выше 0,400 усл.ед., усилении сдвига лейкограммы влево более 0,4 и увеличении гематологического показателя интоксикации более 3.

Противопоказаниями к проведению программных санаций брюшной полости считаем: предагональное состояние больных; наличие нестабильной гемодинамики у пациента; невозможность применить методы экстракорпоральной детоксикации и отсутствие в стационаре медикаментов для интенсивной терапии и коррекции различных нарушений.

Критериями окончания программных санаций брюшной полости и закрытия срединной раны, по нашему мнению, являются: нормализация температуры тела больного; стабилизация показателей-критериев эндотоксикоза; нормализация лейкоцитарной формулы крови; восстановление активной перистальтики кишечника; отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости; появление грануляционной ткани в ране и очищение петель кишечника от фибринозных наложений.

Таким образом, метод лапаростомии с программными санациями брюшной полости, выполняемый по конкретным показаниям у больных с токсической и терминальной фазами общего гнойного перитонита, является эффективным способом лечения тяжелых форм перитонита, позволяющим добиваться существенного повышения выживаемости больных. Сами программные санации обладают выраженным детоксикационным эффектом, но их применение может сопровождаться гемоконцентрацией, нарушением электролитного баланса и повышением в крови уровня среднемолекулярных полипептидов, что требует обязательного использования через 12−24 часа после санации методов экстракорпоральной детоксикации и адекватной инфузионной терапии.

Эффективность метода программных санаций брюшной полости зависит от временного режима их проведения. Первую программную санацию лучше всего проводить через 24 часа после установления показаний, а все последующие — не ранее, чем через 48−72 часа. Изменение этих временных интервалов ухудшает результаты лечения.

В основе показаний по применению программных санаций брюшной полости должны быть критерии эндогенной интоксикации: шоковый индекс, индекс сдвига лейкограммы, уровень молекул средней массы в крови и гематологический показатель интоксикации.

Полагаем, что применение метода лапаростомии в клинической практике патогенетически обосновано. Программные санации брюшной полости позволяют регулярно удалять гнойный экссудат и пленки фибрина, поддерживающие воспаление в брюшной полости, а также визуально контролировать течение патологического процесса и своевременно ликвидировать новые очаги деструкции тканей. Эти мероприятия способствуют разрыву патогенетического замкнутого круга, пусковым механизмом которого являются микробные токсины, всасывающиеся из брюшной полости.

Эффективность программных санаций брюшной полости определяется их своевременным применением на начальном этапе микробной и ферментной токсемии, когда начинается их поступление в кровоток и лимфу. В то время как при дальнейшей манифестации перитонита, характеризующейся дополнительным поступлением в кровь токсических продуктов из кишечника при возникновении синдрома избыточной бактериальной колонизации тонкой кишки программные санации менее эффективны, а приоритет должен отдаваться методам экстракорпоральной детоксикации. Применение предлагаемого нами метода лапаростомии у больных с тяжелыми формами общего гнойного перитонита позволило снизить летальность с 42,7% до 25,4%.

1. Васильев В.С., Комар В.И. Критерии оценки тяжести болезни и выздоровления при скарлатине // Здравоохранение Белоруссии, 1983.- N2.- С.38−40.

2. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г. Гнойный перитонит.- М., 1993.- 142 с. 3. Щёлоков А.Л. Программные санации брюшной полости в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита: Автореф. дис. … канд. мед. наук.- М., 1994.- 25 с.