04 марта 2002 00:00 |
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ:ЗНАЧЕНИЕ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ФАКТОРЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ
Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), и в том числе, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), представляют собой основную угрозу репродуктивному здоровью сексуально активных лиц. В литературе описаны ближайшие и отдаленные осложнения ЗППП, включающие злокачественные поражения гениталий и других органов, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность, бесплодие и неблагоприятные исходы беременности, в том числе преждевременные роды и рождение детей с низкой массой тела. От инфекций, передаваемых половым путем, в первую очередь страдают люди молодого возраста, лица с низким уровнем доходов, представители меньшинств и женщины. На общественном уровне необходимо продолжать разъяснять людям, особенно подросткам, в чем состоит риск ЗППП и их осложнений, а также шире пропагандировать применение барьерных контрацептивов, в том числе презервативов. Необходимо принятие политических решений, которые способствовали бы более открытому обсуждению вопросов сексуальности и ЗППП, расширили бы возможности оценки сексуального риска и скрининга на ЗППП, а также сделали бы лечение заболеваний более доступным. Эти меры могли бы привести к снижению заболеваемости ЗППП в Соединенных Штатах до уровней, характерных для других промышленно развитых стран.
Ключевые слова: сексуальное перемешивание, ЗППП, факторы риска, популяционные детерминанты, сексуальный риск.
Введение
 |
Скорость распространения ЗППП в популяции определяется тремя основными факторами: вероятностью половых контактов неинфицированных лиц с инфицированными, вероятностью заражения при таких контактах и средней продолжительностью промежутка времени от момента заражения до постановки диагноза и начала лечения пациента (пациентки) [3]. На каждый из перечисленных трех факторов существенным образом влияют индивидуальные особенности поведения, социальные и сексуальные отношения, а также социальные, экономические и эпидемиологические характеристики популяции.
В представленной статье описаны социальные и поведенческие факторы, влияющие на основные детерминанты распространения ЗППП. Обсуждаются особенности поведения отдельных лиц и характеристики общества в целом, повышающие или снижающие риск передачи ЗППП. Описываются основные осложнения ЗППП и распределение ЗППП в популяции. Статья завершается кратким обобщением данных о распространенности и распределении некоторых факторов рискованного сексуального поведения в Соединенных Штатах.
Индивидуальные и популяционные факторы распространения ЗППП
Факторы распространения ЗППП проанализированы на индивидуальном и популяционном уровнях [4. 5]. При проведении эпидемиологических исследований на уровне индивидуума в качестве факторов риска инфицирования возбудителями ЗППП выступаютсоциально-демографические характеристики, а также сексуальное поведение, отношение к своему здоровью и употребление наркотиков. Проводимый в рамках популяционных исследований сравнительный анализ сообществ с высоким и низким уровнем заболеваемости ЗППП показывает, что заболеваемость может коррелировать с различными экономическими, демографическими, организационными и поведенческими характеристиками популяций [6]. Индивидуальные и популяционные факторы риска ЗППП ассоциированы друг с другом, причем при их совместном действии конечный эффект усиливается. Результаты большинства эпидемиологических исследований, направленных на определение факторов риска ЗППП, свидетельствуют о совпадении основных поведенческих факторов высокого риска.
Факторы распространения ЗППП проанализированы на индивидуальном и популяционном уровнях [4. 5]. При проведении эпидемиологических исследований на уровне индивидуума в качестве факторов риска инфицирования возбудителями ЗППП выступают
В целом, сообщества с высоким уровнем заболеваемости ЗППП обычно характеризуются преимущественно молодым возрастом в сочетании с низкими уровнями экономического развития, доходов на душу населения, образования и социального статуса женщин, а также неравномерным распределением доходов и ограниченной доступностью медицинской помощи. В таких сообществах много малообеспеченных людей. Общественные факторы, связанные с повышенным уровнем распространения ЗППП, ассоциированы друг с другом и взаимно усиливают воздействие друг друга.
Контакты между инфицированными и неинфицированными лицами: сексуальное поведение
Некоторые параметры сексуального поведения определяются тем, вступает ли неинфицированный индивидуум в контакты с лицами, инфицированными патогенами, передаваемыми половым путем. Факторы риска этих контактов включают раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров в настоящий момент и в течение жизни, неразборчивость в половых связях, наличие партнеров, относящихся к группе высокого риска ЗППП, групповой секс и/или вовлечение в сеть (network) сексуальных партнерств высокого риска, а также общение с членами популяций с высоким уровнем распространенности ЗППП [4, 7−10]. Перечисленные факторы указывают на возможность контакта с инфицированным половым партнером, но не имеют причинно-следственной связи с риском заражения ЗППП.
Популяционные исследования, проведенные в Сан-Франциско, Уганде и Таиланде, показали, соответственно, что сексуальное перемешивание повышает риск ВИЧ-инфекции, что наличие одновременно нескольких половых партнеров (в сравнении с моногамными связями) увеличивает скорость распространения ИППП и что в переходных популяциях происходит передача инфекции из подгрупп с высокой распространенностью ИППП в подгруппы с низкой их распространенностью [11−14]. Эти недавние исследования продемонстрировали, что скорость распространения ЗППП в популяции во многом зависит от социальной структуры, определяющей возможность контактов неинфицированных лиц с инфицированными половыми партнерами.
Передача инфекции при контакте
В результате контакта с инфицированным половым партнером неинфицированный человек может заразиться или не заразиться ИППП. Эффективность половой передачи ИППП определяется восприимчивостью макроорганизма, вирулентностью патогенного микроорганизма и его концентрацией в сперме или генитальных секретах. Множество факторов воздействуют на детерминанты эффективности передачи и тем самым оказывают косвенное влияние на вероятность передачи возбудителей ИППП при контакте между инфицированным и неинфицированным лицом. В число таких факторов входят наличие других ИППП у одного из партнеров, микробная экология влагалища у женщины, обрезание у мужчины, цервикальная эктопия, использование презервативов, микробицидов и контрацептивов, практикуемые виды половых контактов и секс во время менструации.
Наличие ЗППП, независимо от того, сопровождаются ли они изъязвлениями или нет, повышает как восприимчивость к ВИЧ-инфекции неинфицированных лиц, так и инфекционность ВИЧ-инфицированнх лиц [15]. Таким образом, ЗППП способствуют распространению ВИЧ-инфекции в популяциях. Сходным образом наличие одного ЗППП может стимулировать передачу других ЗППП [3]. Имеются данные о том, что характер экологии влагалища и, в частности, отсутствие продуцирующих перекись водорода лактобактерий, ассоциируется с развитием вагинальных инфекций, а также с повышенной вероятностью заражения ВИЧ [16].
Получены эмпирические доказательства того, что обрезание снижает восприимчивость мужчин к некоторым ЗППП, в частности, к шанкроиду и ВИЧ-инфекции. Распространенность ВИЧ-инфекции среди мужчин с сохраненной крайней плотью в 1,7−8,2 раза выше, чем среди мужчин, подвергшихся обрезанию, а заболеваемость выше в 8 раз [3].
Цирвикальная эктопия (присутствие на наружной поверхности шейки матки слоя цилиндрического эпителия, в норме выстилающего внутреннюю поверхность цервикального канала) повышает восприимчивость женщины к хламидийной инфекции, ВИЧ-инфекции и, возможно, гонорее. Показано, что цервикальная эктопия реже встречается у женщин более старшего возраста и курящих и чаще обнаруживается при использовании гормональных контрацептивов. Таким образом, молодые женщины с цервикальной эктопией входят в группу повышенного риска ЗППП. При этом важной мерой профилактики может стать более позднее начало половой жизни.
Постоянное и правильное использование презервативов защищает от ВИЧ-инфекции других ЗППП как мужчин, так и женщин. Однако презервативы не обеспечивают полноценную защиту от заражения вирусами простого герпеса и вирусами папилломы человека. Другие барьерные методы контрацепции, в частности, применение диафрагм в сочетании со спермицидами, также обеспечивают определенный уровень защиты, особенно от таких микроорганизмов, как хламидии и гонококки, передача которых происходит главным образом непосредственно из уретры мужчины в цервикальный канал женщины и наоборот.
Спермициды, содержащие ноноксинол-9, по-видимому, способны в определенной степени защищать от заражения некоторыми ЗППП, но не ВИЧ-инфекцией [3].
Показано, что применение гормональных контрацептивов может снижать риск тяжелых ВЗОМТ, но повышать вероятность заражения ВИЧ-инфекций, а также развития хламидийного и гонококкового цервицита. Таким образом, изменения в практике контрацепции могут оказывать влияние не только на сексуальное поведение, но и на эффективность передачи ЗППП, что, в свою очередь, может сказываться на тенденциях распространения ЗППП и ВИЧ-инфекции.
Передача ЗППП ассоциируется с практикуемыми видами половых контактов. Незащищенный аноректальный секс является фактором риска ВИЧ-инфекции не только у мужчин, но и у женщин. Кроме того, такие контакты повышают вероятность заражения гепатитом В. При проникающих вагинальных контактах женщина подвергается несколько большему риску заражения ВИЧ-инфекцией и другими ИППП, чем мужчина.
Секс во время менструации повышает риск заражения женщины ВИЧ-инфекцией. Не имеется данных о том, возрастает ли при этом восприимчивость к другим ЗППП.
Продолжительность заразного периода
Продолжительность заразного периода при любой ИППП в первую очередь определяется естественным течением инфекции. Наиболее важным фактором уменьшения длительности заразного периода (и заболевания в целом) при бактериальных ЗППП) является доступность эффективного лечения. В некоторых развивающихся странах инфраструктура клинической, лабораторной и фармацевтической служб, а также общественного здравоохранения находится в таком состоянии, что продолжительность заразного периода даже излечиваемых бактериальных ЗППП приближается к таковой, наблюдаемой при естественном течении заболевания при отсутствии терапии. В промышленно развитых странах в настоящее время используются противовирусные препараты, которые влияют на инфекционность возбудителя и позволяют снижать продолжительность заразного периода у лиц с некоторыми вирусными ЗППП так же, как это ранее стало возможным при бактериальных ЗППП.
Среди факторов, влияющих на продолжительность заразного периода, выделяют распространенное в популяции отношение к обращению за медицинской помощью, поведенческие характеристики медицинских работников и особенности системы здравоохранения [17]. В Соединенных Штатах все три перечисленных фактора играют существенную роль в распространении ЗППП. Большинство ЗППП протекают бессимптомно как у женщин, так и у мужчин. Однако при наличии клинических проявлений ЗППП этим заболеваниям часто не придают большого значения, что особенно характерно для субпопуляций с высоким уровнем заболеваемости. Это приводит к тому, что лица с ЗППП не обращаются за медицинской помощью.
Медицинские работники, как правило, недостаточно эффективно осуществляют оценку риска половой передачи инфекций, скрининг на ЗППП и консультирование пациентов по вопросам профилактики этих заболеваний. Система здравоохранения в государственном и особенно в частном секторе, куда и обращается большинство пациентов с ЗППП, к сожалению, весьма несовершенна. Таким образом, существует обширное поле деятельности по усовершенствованию как подхода населения к обращению за медицинской помощь, так и работы соответствующих медицинских служб, что в целом должно помочь ограничить распространение ЗППП.
Последствия инфекций, передаваемых половым путем.
Основные осложнения ЗППП включают ВИЧ-инфекцию/СПИД; рак (шейки матки, влагалища, вульвы, ануса, полового члена, печени), а также саркому Капоши; ВЗОМТ и их последствия; осложнения беременности; врожденные, перинатальные и постнатальные инфекции плода и новорожденного; различные неврологические синдромы и ряд других заболеваний. Американская национальная инспекция по делам семьи (Narional Survey of Family Growth, NSFG) проводит регулярные обследования проживающих в Соединенных Штатах женщин репродуктивного возраста, оценивая тенденции в заболеваемости ВЗОМТ [18]. В 1995 г. 8% обследованных женщин, в том числе 8, 7 и 11% представительниц испанской, белой и черной расово-этнических групп, соответственно, сообщили о том, что лечились от ВЗОМТ. ВЗОМТ отмечались у 12 и 6% женщин, применявших и не применявших влагалищное спринцевание. Женщины, имевшие на протяжении жизни 10 или больше половых партнеров, болели ВЗОМТ в 2 раза чаще, чем женщины, имевшие на протяжении жизни 2 или 3 половых партнера. При этом частота случаев ВЗОМТ в первой и второй группах составляла 14 и 7% соответственно. За последние годы произошло снижение распространенности ВЗОМТ, которая в 1982 г. составляла 14%, В 1988 г. – 11%, а в 1995 г. – 8%.
Другое осложнение ЗППП, внематочная беременность, является ведущей, связанной с беременностью причиной гибели женщин в первом триместре. В 1992 г. 9% всех связанных с беременностью смертей в Соединенных Штатах были вызван внематочной беременностью. 
Наличие в анамнезе внематочной беременности увеличивает риск повторного возникновения этого осложнения и развития бесплодия. За период с 1970 по 1989 г. количество жительниц Соединенных Штатов, госпитализированных по поводу внематочной беременности возросло с 17800 до 88400. По данным Национального отчета о выписке из стационаров (Natiional Hospital Discharge Survey, NHDS) количество госпитализаций по поводу внематочной беременности в 1990 г. составило 64400, в 1991 г. – 55 600, а в 1992 г. – 58 200 (95% доверительный интервал 48600−67700), причем это осложнение регистрировали с частотой 10,6 на 1000 беременностей, в число которых входили внематочные беременности, легальные аборты и живорождения.
Наличие в анамнезе внематочной беременности увеличивает риск повторного возникновения этого осложнения и развития бесплодия. За период с 1970 по 1989 г. количество жительниц Соединенных Штатов, госпитализированных по поводу внематочной беременности возросло с 17800 до 88400. По данным Национального отчета о выписке из стационаров (Natiional Hospital Discharge Survey, NHDS) количество госпитализаций по поводу внематочной беременности в 1990 г. составило 64400, в 1991 г. – 55 600, а в 1992 г. – 58 200 (95% доверительный интервал 48600−67700), причем это осложнение регистрировали с частотой 10,6 на 1000 беременностей, в число которых входили внематочные беременности, легальные аборты и живорождения.Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется приблизительно 400 000 преждевременных родов, 20 000 из которых приводят к гибели плода или новорожденного, а другие 20 000 заканчиваются развитием отдаленных неврологических осложнений. Предполагается, что 100 000 ежегодных случаев преждевременных родов и по 5 000 и более ежегодных случаев перинатальной гибели и возникновения врожденных пороков связаны с наличием у матерей ЗППП. Профилактика неблагоприятных исходов беременности при ЗППП будет наиболее эффективной, если в результате удастся снизить количество преждевременных родов, многие из которых, по-видимому, связаны с бактериальным вагинозом.
Инфекция шейки матки, вызванная вирусами папилломы человека, может приводить к такому осложнению, как цервикальная карцинома. Регулярный скрининг цервикальных образцов с цитологическим анализом обеспечивает раннее выявление и лечение цервикальной дисплазии, что предотвращает прогрессирование заболевания с развитием инвазивной цервикальной карциномы. Цервикальный рак особенно часто встречается в развивающихся странах, где отсутствуют программы профилактики этого заболевания. Заболеваемость также возрастает в тех странах, в которых официально рекомендована сравнительно низка частота скрининга. В Соединенных Штатах у черных женщин уровень заболеваемости цервикальным раком выше, чем у белых женщин. Это может быть связано с тем, что представительницы черной расы чаще заболевают цервикальной папилломавирусной инфекцией или реже подвергаются скринингу с цитологическим исследованием. Не исключено также, что имеет место одновременное действие обоих вышеперечисленных факторов. При инвазивном раке прогноз наиболее благоприятен в тех случаях, когда проводится ранняя диагностика и лечение заболевания. В связи с этим более высокая смертность от цервикального рака среди черных женщин может быть обусловлена особенностями отношения к медицинской помощи в этой популяции.
Распределение инфекций, передаваемых половым путем, в различных популяциях
В большинстве стран мира существуют популяции с повышенным уровнем заболеваемости ЗППП. В Соединенных Штатах это популяции лиц, занятых в сфере коммерческого секса, бездомных, подростков и взрослых, находящихся в заключении, и рабочих-мигрантов. В целом, распространенность цервикальной инфекции наиболее высока среди женщин, которые только недавно (несколько лет назад) начали работать в сфере коммерческого секса. С возрастом и по мере формирования иммунитета этот показатель снижается. В то же время частота выявления серологических маркеров перенесенных в прошлом ЗППП или хронических вирусных ЗППП возрастает по мере увеличения продолжительности работы в сфере коммерческого секса, что отражает существование кумулятивного эффекта при инфицировании различными агентами. Одномоментные и когортные исследования показали, что постоянное использование презервативов защищает работников коммерческого секса от многих ИППП.
В то же время занятия коммерческим сексом в районах с высокой эндемичностью ЗППП, к сожалению, приводят к повышению кумулятивной заболеваемости ЗППП, включая ВИЧ-инфекцию, даже среди женщин, сообщающих о постоянном использовании презервативов. В настоящее время в промышленно развитых странах наиболее высок уровень заболеваемости ЗППП среди женщин, работающих в сфере коммерческого секса, которые применяют такие запрещенные наркотики, как героин или кокаин. В Соединенных Штатах среди работников коммерческого секса отмечаются очень высокие уровни заболеваемости некоторыми ЗППП и в ряде случаев ВИЧ-инфекцией.
 |
Исключительно высока заболеваемость ЗППП среди подростков и взрослых, находящихся в местах заключения. Это привело к тому, что в последние годы в этих учреждениях активно проводились вмешательства, включающие скрининг и лечение.
Кроме двух вышеперечисленных групп относительно высокие уровни заболеваемости ИППП отмечаются в популяциях наркоманов, среди членов расово-этнических меньшинств, жителей бедных городских окраин и подростков.
Распространенность и распределение рискованного сексуального поведения
Изучение особенностей рискованного сексуального поведения американских мужчин и женщин приводит к неожиданным результатам. Оказывается, большинство американцев вовсе не отличаются рискованным сексуальным поведением. Кроме того, имеющиеся данные не подтверждают широко распространенную точку зрения, что в последние годы практика рискованного сексуального поведения расширилась.
Недавно было опубликовано сообщение, базирующееся на результатах исследования NSFG, полученных в 1988 и 1995 гг. , а также 5 циклов Общесоциального обследования, проведенных в период с 1988 по 1996 гг. В ходе исследований анализировали количество половых партнеров у мужчин и женщин, а также уровни прямого риска ЗППП, социальные и демографические корреляты наличия многочисленных половых партнеров и косвенный риск развития ЗППП у женщин в результате контактов их партнеров с другими партнерами в течение предшествовавшего года [19]. Показано, что по меньшей мере три четверти сексуально активных мужчин и женщин, проживавших на территории Соединенных Штатов в конце 80−х и середине 90−х гг. имели только одного полового партнера на протяжении предшествовавших 12 месяцев. Не имелось никаких оснований считать, что ситуация была иной в промежутке между концом 80−х и серединой 90−х гг. В то же время около 17 миллионов женщин в возрасте от 15 до 44 лет (34% женщин, сексуально активных на протяжении предшествовавшего года) входили в группу риска ЗППП. Это был либо прямой риск, обусловленный контактами с многочисленными половыми партнерами (5,4 миллиона случаев), либо косвенный риск (6,3 миллиона случаев), либо комбинация прямого и косвенного рисков (5,5 миллиона случаев). В группу прямого риска ЗППП входили также 24% мужчин в возрасте от 18 до 44 лет. Доля мужчин, подвергавшихся косвенному риску ЗППП, осталась неизвестной.
К группе повышенного риска ЗППП, обусловленного наличием многочисленных половых партнеров, были отнесены лица, не состоящие в браке, женщины моложе 40 лет, мужчины в возрасте от 20 до 29 лет, представители черной расы и женщины, проживающие на юге Соединенных Штатов [19]. В 1995 г. 19% женщин в возрасте от 15 до 44 лет, сексуально активных на протяжении предшествовавших исследованию 3 месяцев, постоянно пользовались презервативами. Применение презервативов с целью профилактики ЗППП было в основном характерно для женщин из группы прямого и косвенного рисков ЗППП (58%) и из группы прямого риска ЗППП (46%). Женщины, подвергавшиеся только косвенному риску ЗППП за счет своих партнеров, реже сообщали о применении презервативов в настоящее время или в недавнем прошлом, чем женщины, не входившие в группы риска ЗППП, или женщины из группы прямого риска ЗППП.
В тех случаях, когда исследование сфокусировано на подсчете количества партнеров или количества партнеров у партнера, не принимается во внимание распространенность ИППП в группе лиц, имеющих одного партнера. Между тем этот показатель является важным фактором, определяющим вероятность полового контакта с инфицированным партнером.
Заключение
ЗППП представляют собой значимую угрозу здоровью сексуально активных лиц и могут приводить к серьезным осложнениям. Непосредственной причиной заражения ЗППП является половой контакт с инфицированным партнером. Для того, чтобы обеспечить определенный уровень защиты от заражения ЗППП, рекомендуется ограничить количество половых партнеров, не вступать в половые контакты с теми, кто имеет многочисленных партнеров, а также постоянно и правильно использовать презервативы. Ранее выявление и лечение ЗППП снижает риск развития осложнений и вероятность передачи инфекционных агентов другим. Таким образом, если имеется подозрение, что произошел контакт с инфицированным партнером, следует срочно обратиться за медицинской помощью.
На общественном уровне необходимо продолжать разъяснять людям, особенно подросткам, в чем состоит риск ЗППП и их последствий, а также расширять пропаганду барьерных контрацептивов, включая презервативы. Необходимо принятие политических решений, которые способствовали бы более открытому обсуждению вопросов сексуальности и ЗППП, расширили бы возможности оценки сексуального риска и проведения скрининга на ЗППП, а также сделали бы доступным лечение заболеваний. Эти меры могли бы привести к снижению заболеваемости ЗППП в Соединенных Штатах до уровней, характерных для других промышленно развитых стран.
Смотри также
30 марта 2002 | 00:03
Хламидиоз резины не боится
Хлорирование воды напрочь убивает хламидии и другие микроорганизмы, а полотенце, которым пользовался инфицированный человек, надо буквально в себя втирать, чтобы получить заболевание... Зараза живет и множится не из-за бытовых причин, а в результате инфляции интимных отношений, в результате утраты семейной моногамии.
01 марта 2002 | 00:03
КОММЕРЧЕСКИЙ СЕКС: СОЦИАЛЬНЫЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Беспрецедентная за всю послевоенную историю нашей страны эпидемическая вспышка инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и в особенности сифилиса, привлекла к себе внимание не только отечественных, но и зарубежных специалистов. На фоне зыбкого снижения показателей заболеваемости сифилисом (согласно данным статистики) растет заболеваемость врожденным сифилисом.
25 февраля 2002 | 00:02
Каждый сам в ответе за свою безопасность
От СПИДА (в тех случаях, когда им заражаются половым путем) и от венерических заболеваний каждый может и обязан защитить себя сам. Достаточно знать только правила безопасного секса и неуклонно им следовать.
20 февраля 2002 | 00:02
Татуировка, пирсинг, шрамирование. Риск получить инфекцию.
Кто первым нанес себе татуировку, достоверно неизвестно. По одной из версий, в Европу она была завезена знаменитым мореплавателем Джеймсом Куком с Таити. Не исключено, что отсюда и название: в переводе с таитянского “та” – “картинка”, “ату” – “дух”.
07 февраля 2002 | 00:02
Сифилис сегодня
По прогнозам ученых, в ближайшие годы следует ожидать увеличения регистрации поздних и латентных форм сифилиса, поражений нервной системы, внутренних органов, дальнейшего роста врожденного и бытового сифилиса.
