Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин и связь их с инфекциями, передаваемыми половым путем

В литературе встречаются различные определения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Большинство авторов понимают под этим термином самое грозное инфекционное гинекологи­ческое заболевание, представляющее собой группу самостоятельных нозологических форм поражения вер­хних отделов репродуктивного тракта, которые могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпин­гита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. Однако отдельные исследователи вносят свои представления в трактование данного термина. Так, одни авторы указывают, что ВЗОМТ могут быть последствием послеродовых и послеабортных гнойно-септических осложнений, в то время как другие определяют ВЗОМТ как инфекционное поражение матки, маточных труб и прилежащих тазо­вых структур, не связанное с хирургическим вмеша­тельством или беременностью. Авторы считают, что ВЗОМТ — состояние, при котором инфекция в женс­ких половых путях распространяется выше внутренне­го зева шейки матки, по мнению других, цервицит может быть проявлением ВЗОМТ. Некоторые исследо­ватели выделяют такие клинические формы ВЗОМТ, как пиосальпинкс, параметрит, перигепатит. Вместе с тем отдельные авторы считают тубоовариальные абсцессы осложнением ВЗОМТ.

Ряд исследователей стремятся уже в определении данной патологии отразить этиологический фактор, характеризуя ВЗОМТ как распространенное грозное осложнение инфекций, передаваемых половым путем, — гонореи и хламидиоза. Другие авторы указы­вают, что наряду с этими распространенными инфек­циями важную роль играют микроорганизмы, вызыва­ющие бактериальный вагиноз, анаэробные бак­терии, нормальные эндогенные микроорганизмы женского нижнего полового тракта, и лишь 60% случаев ВЗОМТ связано с присутствием агентов, пере­даваемых половым путем. В то время как одни исследователи определяют ВЗОМТ как осложнения инфекций, передаваемых половым путем, другие указывают на возможность их развития у дево­чек до начала половой жизни вследствие гематогенно­го или лимфогенного распространения инфекции. Таким образом, существуют многочисленные проти­воречия во взглядах на диагностические подходы и лечебную тактику, характер скрининга и контроль за отдаленными результатами лечения, оценку этиоло­гического и патогенетического значения различных микроорганизмов, обнаруживаемых в половых путях женщин с ВЗОМТ и т.д.

В настоящем обзоре мы попытаемся раскрыть глубину этих противоречий, которые отсутствуют, пожа­луй, лишь в оценке значимости данного синдрома: все исследователи единодушно считают, что во всем мире ВЗОМТ создают серьезные медицинские, социальные и экономические проблемы; их отдаленные послед­ствия, среди которых наиболее значимы трубное бес­плодие, развивающееся в 10% случаев, и внематочная беременность, зарегистрированная у 5% заболевших, широко распространены и наносят ощутимый эконо­мический ущерб. Так, прямые медицинские расходы в связи с ВЗОМТ и их последствиями составили в США в 1998 г. 1,88 млрд долларов. В большинстве своем последствия ВЗОМТ необратимы; распространенность их весьма высока, а методы борьбы с ними разработа­ны слабо — все это делает проблему весьма актуальной и далекой от разрешения, а развитие и внедрение новых эффективных программ борьбы за предотвраще­ние и контроль ВЗОМТ — одной из основных задач здравоохранения на начало нового тысячелетия.

ВЗОМТ — распространенное инфекционное забо­левание женщин репродуктивного возраста. Клиничес­кий спектр варьирует от субклинических форм эндо­метрита до тяжелого сальпингита, пиосальпинкса, тубоовариальных абсцессов, пельвиоперитонита. ВЗОМТ сопровождается серьезными клиническими проявле­ниями и вызывает угрожающие жизни осложнения. Наиболее серьезные последствия ВЗОМТ — беспло­дие, возникающее вследствие трубной окклюзии не менее чем у 40% больных, внематочная беременность, появление хронических болей в тазовой области, раз­витие диспареунии, при этом ВЗОМТ считается главной прямой причиной бесплодия.

На широкое распространение ВЗОМТ указывают многие исследователи.

Так, в США до 1992 г. ежегодно регистрировалось 800 тыс. случаев заболеваемости ВЗОМТ, это составля­ло 1% сексуально активных женщин в стране, при этом четверть заболевших госпитализировались, а с 1992 г. в год поражается уже 1 млн женщин, что делает ВЗОМТ главной гинекологической проблемой в США, а прямые и косвенные расходы в связи с этим состав­ляют 4,2 млрд долларов США в год.

В Великобритании количественная оценка заболе­ваемости ВЗОМТ затруднена в связи с тем, что стати­стическая информация базируется в основном на дан­ных, полученных из стационаров, в то время как многие пациентки лечатся амбулаторно. Тем не менее известно, в частности, что за 10 лет число женщин в возрасте 20—24 лет с диагнозом ВЗОМТ увеличилось в 1,5 раза и с тех пор существенного снижения заболева­емости отмечено не было, возрастает число случаев, резистентных к антибиотикам, наибольший риск забо­леваемости отмечается в возрастной группе 16—19 лет, при этом хронические ВЗОМТ встречаются чаще у более старших пациенток, чем острые.

Вместе с тем проведение различных мероприятий шведскими медиками по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, привело к тому, что эндемичная гонококковая инфекция в этой стране практически не встречается, а заболеваемость, связан­ная с С. trachomatis, снизилась более чем в 4 раза, что привело к существенному снижению распространен­ности ВЗОМТ.

Однако некоторые исследователи считают, что сни­жение заболеваемости ВЗОМТ в индустриально разви­тых странах является следствием большего распростра­нения малосимптомных форм заболевания.

Определены факторы риска ВЗОМТ: молодой воз­раст, принадлежность к черной расе, раннее начало половой жизни, высокая частота половых контактов, частая смена сексуальных партнеров, наличие бактериального вагиноза, применение спринцеваний, внутриматочных контрацептивов, наличие в анамнезе ин­фекций, передаваемых половым путем. Дополнительно выделяют факторы риска у подростков в связи с поведенческими и физиологическими осо­бенностями: они реже применяют барьерные контра­цептивы, чаще меняют половых партнеров, причем уровень инфицированности последних оказывается более высоким, у них чаще выявляется цервикальная эктопия и повышенная проницаемость цервикальной слизи. Имеются в литературе указания на такие факторы риска ВЗОМТ, как послеродовые осложне­ния, наличие инвазивных процедур в анамнезе (лапароскопия), перенесенный туберкулез.

Чаще всего ВЗОМТ возникают у молодых сексуально активных женщин. При этом сексуальная распущен­ность — один из наиболее существенных факторов риска для развития ВЗОМТ. Его необходимо учи­тывать при ведении больных с заболеваниями, переда­ваемыми половым путем, на предмет опасности воз­никновения ВЗОМТ. Учет различных социальных фак­торов у 120 пациенток с подтвержденным ВЗОМТ показал, что они также отражают риск развития забо­левания: при среднем возрасте 24 года 38% из них принадлежали к белой расе, 52% курили, 81% были либо не застрахованы, либо имели страховой полис неимущих, 67% не состояли в браке. Указывается на прямое или косвенное влияние употребления нарко­тиков и алкоголя на развитие ВЗОМТ.

В то время как прием пероральных эстроген-прогестагеновых контрацептивов сопровождается высоким распространением хламидийной инфекции в нижних половых путях у молодых женщин, в противополож­ность этому ВЗОМТ у них встречается реже и часто проявляется мягким течением, в том числе «немыми» эндометритами и сальпингитами. Механизм, с помощью которого стероидные гормоны обеспечива­ют защиту от клинически выраженных ВЗОМТ, нуж­дается в специальном изучении.

Заслуживает внимания сравнительное исследова­ние, проведенное у больных с изолированной инфек­цией нижних половых путей и с распространением ее на верхний половой тракт (с наличием эндометрита). Оказалось, что первые были моложе, реже имели в анамнезе венерические заболевания (57% против 70%), в 7 раз реже жаловались на боли внизу живота и в 5 раз реже использовали барьерные методы контра­цепции. Таким образом, не только клинические симп­томы, но и поведенческие особенности различали женщин с локализованной инфекцией нижних поло­вых путей и с инфекцией, распространенной на верх­ний половой тракт. При этом выявление более старше­го возраста больных с ВЗОМТ в приведенном исследо­вании противоречит наблюдениям цитированных выше авторов.

Имеются в литературе противоположные оценки и таких факторов риска, как применение внутриматочных контрацептивных средств и наличие бактериаль­ного вагиноза.

Введение внутриматочных контрацептивов приво­дит к увеличению частоты обнаружения в аспирате маточного секрета одного из 5 микроорганизмов: U. urealyticum, M. hominis, L-форм бактерий, анаэробных бактерий и С. trachomatis. Авторы делают вывод о том, что введение внутриматочных контрацептивов является фактором риска развития внутриматочной инфекции, хотя защитные силы организма в состоя­нии с течением времени справиться с ней.

Вопреки представлению о том, что применение внутриматочных контрацептивных средств повышает риск развития ВЗОМТ, связанных с инфекцией, пере­даваемой половым путем, показано, что этот риск невелик (0,15%) даже при высокой распространенно­сти половых инфекций, что позволяет рекомендовать более широкое использование внутриматочных кон­трацептивов. Это исследование перекликается с данными других авторов, показавших, что риск развития ВЗОМТ у больных с бессимптомными гоно­рейной и хламидийной инфекциями существует, но он одинаково высок у пациенток, применявших и не применявших внутриматочные контрацептивы. Таким образом, современные внутриматочные контрацеп­тивные средства гораздо более безопасны и эффектив­ны, чем это принято считать.

В то время как одни исследователи считают, что факторы риска развития послеабортного эндометрита не определены и не разработаны адекватные методы профилактической антибиотикотерапии, другие показывают очень корректным исследованием 326 па­циенток, у 29% которых отмечался бактериальный вагиноз, что последний является фактором риска для развития послеабортного ВЗОМТ. При этом профилак­тическое интравагинальное введение 2 г метронидазола в суппозиториях пациенткам перед операцией ваку­ум-экстракции снижало развитие инфекции верхних половых путей до 8,5% (в группе пациенток, прини­мавших плацебо, данный показатель составил 16%). Авторы заключают, что для разработки эффективных предупредительных лечебных тактик нужны более раз­вернутые исследования с учетом отдаленных послед­ствий, позволяющие выработать наиболее эффектив­ные комбинации антибиотиков для предотвращения развития послеабортных тазовых инфекций.

Вместе с тем показано, что влагалищная флора у женщин с ВЗОМТ не является типичной для бакте­риального вагиноза: чаще всего из эндоцервикса и эндометрия выявлялись гонококки, примерно в 2 раза реже в эндометрии и в 3 раза реже в цервикальном канале выделялись хламидии, у 11% пациенток — анаэробная флора. Кроме того, у пациенток с гинеко­логической симптоматикой бактериальный вагиноз встречается одинаково часто при наличии ВЗОМТ (35%) и его отсутствии (34%). В противоположность этому хронический вагинит у пациенток с ВЗОМТ отмечается в 2 раза чаще, чем у гинекологических больных без ВЗОМТ. Следовательно, сочетание хрони­ческих заболеваний влагалища и хронического сальпингоофорита свидетельствует в пользу взаимообус­ловленности данных процессов.

С повышенным риском возникновения ВЗОМТ и бесплодия ассоциируется повторное инфицирование С. trachomatis, что подтверждает гипотезу о роли им­мунного ответа в патогенезе хламидийной инфекции. Первичная хламидийная инфекция сопровожда­ется образованием сероварспецифических антител, титр которых возрастает при реинфекции, вызванной дру­гим сероваром, — так называемый «феномен перво­родного антигенного греха». Таким образом, гуморальное звено иммунного ответа не обеспечивает за­щиты от хламидийной инфекции вообще и хламидийных ВЗОМТ, в частности.

В последнее время начато изучение роли генетичес­ких факторов в развитии ВЗОМТ. Так, показано, что риск развития хламидийного сальпингита и последующего трубного бесплодия определяется не только иммунологическими, но и генетическими фак­торами организма хозяина. В частности, наличие у женщин с хламидийной инфекцией антигена HLA-A31 ассоциируется с повышенным риском развития кли­нически выраженных ВЗОМТ.

Знание факторов риска может быть использовано как полезное дополнительное диагностическое сред­ство для подтверждения или опровержения данных клинической диагностики, а их учет призван способ­ствовать выделению популяций риска с целью диагно­стики бессимптомных или клинически слабовыражен­ных форм заболевания.

Выделяют острую и хроническую формы ВЗОМТ, причем в 25% случаев острые ВЗОМТ переходят в хроническую форму.

Острая и хроническая формы ВЗОМТ имеют раз­личную ультрасонографическую характеристику, кро­ме того, ультразвуковое исследование помогает диаг­ностировать тубоовариальные абсцессы и тубоовариальные инфильтраты.

При остром ВЗОМТ высокодостоверно чаще, чем при хроническом (50% против 28%), в аспирате из дугласова пространства определяется антиген С. trachomatis, что делает кульдоцентез простой и надеж­ной процедурой получения материала для исследова­ния на хламидийную инфекцию. Таким образом, острая и хроническая формы заболевания имеют раз­личные клинические и лабораторно-диагностические признаки.

ВЗОМТ характеризуются полиэтиологичностью, при этом сходная клиническая картина может быть вызва­на разными возбудителями и наоборот, один и тот же возбудитель может давать поражения различной лока­лизации, а тенденция к увеличению числа смешанных форм становится все более отчетливой. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище, за исключением лакто- и бифидобактерий, могут при­нимать участие в воспалительном процессе, но ведущая роль признается разными авторами за различ­ными этиологическими агентами.

Большинство исследователей ведущую роль в раз­витии ВЗОМТ отводят С. trachomatis — она выявляется у 44% больных с ВЗОМТ, подтвержденным лапароскопически и гистологически.

Резкое увеличение во всем мире заболеваемости ВЗОМТ во время двух последних десятилетий позволя­ет говорить о возникновении «вторичной эпидемии трубного бесплодия и внематочной беременности». Хламидийная инфекция, как и в целом инфекции, передаваемые половым путем, являются изначально «проблемой женского здравоохранения», так как их проявления и последствия являются гораздо более разрушительными для репродуктивного здоровья женщин, нежели мужчин. По статистике, примерно у 20% женщин с хламидийной инфекцией нижнего полового тракта разовьется ВЗОМТ, у 4% — хронические боли в тазу, у 3% — бесплодие, у 2% будет неблагоприятным исход беременности.

В США и Западной Европе инфекция, вызванная С. trachomatis, — наиболее частая причина ВЗОМТ. Она считается значимым фактором развития бесплодия, поскольку выявляется у 37% пациенток с трубным бесплодием (при наличии в анамнезе ВЗОМТ частота возрастает до 86%), встречающимся у 50% женщин с урогенитальным хламидиозом, и у 24—84% больных с хроническими сальпингитами.

Хламидиоз ведет не только к привычному невынашиванию беременности, но к внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденных, что служит причиной повышения перинатальной смерт­ности и развития заболеваний у новорожденных (конъ­юнктивиты, пневмонии).

С. trachomatis — первый обнаруженный представи­тель рода Chlamydia и единственный, имеющий значе­ние для патологии человека. Данный род относится к семейству Chlamydiaceae, которое также является един­ственным семейством порядка Chlamydiales, значи­мым для патологии человека. В настоящее время выде­лено 18 сероваров данного микроорганизма. Для урогенитальной инфекции и ее осложнений имеют значе­ние серовары от D до К. Хламидийная инфекция, вызванная сероваром F, сопровождается повышенным риском развития тяжелых ВЗОМТ, а сероваром Е — пониженным.

Наибольший интерес вызывает изучение иммунопатогенеза хламидийной инфекции, в частности персистирующей, связанного с влиянием цитокинов воспаления и регуляторных цитокинов иммунного от­вета. Иммунопатологические механизмы являются ведущими в патогенезе хламидийной инфекции. Хламидии способны вызывать непродуктивный фагоци­тоз, ингибируя слияние фагосом с лизосомами, при этом рост хламидий в моноцитах приостанавливается в промежуточном состоянии на стадии между элемен­тарными и ретикулярными тельцами. На этом этапе в цитоплазме моноцитов отсутствует основной белок наружной мембраны (МОМР), и присутствует лишь липополисахаридный антиген клеточной стенки, ко­торый, будучи представленным Т-хелперам, вызывает неспецифический иммунный ответ. Однако у персистирующих микроорганизмов изменена не только мор­фология, но и экспрессия ключевых хламидийных антигенов. У аберрантных форм уменьшен синтез всех структурных компонентов, обусловливающих проч­ность клеточной стенки (МОМР, липополисахаридов), но идет непрерывный синтез белка теплового шока (Chsp60), играющего большую роль в поддержании постоянной воспалительной реакции и иммунопатологических реакций (антигенная перегрузка организ­ма, запуск вторичного гуморального ответа с гиперпродукцией IgG и IgA и др.). Аутоиммунная реак­ция человека на собственный белок hsp60 развивается, как правило, при поражении хламидийной инфекцией верхних отделов половых путей и может быть обуслов­лена наличием иммунных перекрестных реакций на hsp60 хозяина и хламидийный Chsp60. Так, иммунный ответ организма, направленный на подавление размножения хламидий, может стать причиной аутоим­мунного воспаления и повреждения тканей.

Риск развития ВЗОМТ, вызванных С. trachomatis, уменьшается при выработке у-интерферона. Так, при ВИЧ-инфекции снижение уровня антигенспецифического у-интерферона против элементарных телец или МОМР С. trachomatis, вырабатываемого мононуклеарными клетками периферической крови, стано­вится фактором риска развития ВЗОМТ, вызванного хламидийной инфекцией.

Вместе с тем только у части женщин, инфициро­ванных хламидиями, развивается ВЗОМТ, а у после­дних далеко не всегда возникает трубное бесплодие. Так, у 3% практически здоровых беременных женщин методом полимеразной цепной реакции выявляется хламидийная инфекция в верхних отделах репродук­тивного тракта. Единичные эпизоды хламидийного сальпингита имеют обычно самокупирующийся ха­рактер, в то время как повторное инфицирование ведет к развитию спаечного процесса в области труб, что свидетельствует о важности иммунопатологической составляющей патогенеза данного заболевания.

Существует также мнение о том, что основную роль в инициировании ВЗОМТ играет неэффективное ле­чение хламидийной и гонококковой инфекций (хотя сами эти инфекции при развившемся ВЗОМТ выделя­ются крайне редко). Считается, что при поражении слизистой цервикального канала снижается эффек­тивность ее барьерной функции, что делает возмож­ным восходящее инфицирование стерильных верхних отделов половых органов влагалищной флорой при транспортной функции сперматозоидов или трихомонад.

Наряду с сохранением в большинстве развитых стран ведущей роли хламидийной инфекции в разви­тии ВЗОМТ, отчетливо проявляется тенденция к росту смешанных форм заболевания. Развитие полимикроб­ной инфекции (с участием специфических цервиковагинальных анаэробных и факультативных аэробных бактерий) может быть инициировано либо С. trachomatis, либо N. gonorrhoeae, либо обоими агентами сразу.

Таким образом, наряду с хламидиями важнейшим этиологическим агентом ВЗОМТ является N. gonorrhoeae. Клинические проявления этих инфекций у женщин варьируют от бессимптомного носительства до актив­ного ВЗОМТ с весьма серьезными последствиями — хроническими болями в тазу, бесплодием, внематоч­ной беременностью. Экономические и клинические последствия именно этих двух инфекций для сексуаль­но активного населения особенно велико. Считается, что так же, как и хламидиоз, гонорея является частой причиной развития ВЗОМТ.

В России и во многих других странах с аналогичной социально-экономической ситуацией гонорейная ин­фекция является вторым по значимости этиологичес­ким фактором развития ВЗОМТ, в то же время в развитых странах в последнее время отмечается умень­шение распространения гонококковой инфекции и сохраняется высокий уровень хламидийной.

Ежегодно в мире регистрируется 62 млн человек, пораженных N. gonorrhoeae. В то время как в нескольких европейских странах заболеваемость гонореей уменьшилась, в России и странах Балтии имеет место недавняя вспышка этой инфекции. В 1990 г. в Финляндии заболеваемость гонореей была выше, чем в других странах Северной Европы. Анализ заболеваемости в 1990—1995 гг. в Хельсинки показал, что уровень энде-мичной гонореи резко снижается, в то время как уровень «импортированной» инфекции остается пре­жним. Но снижение это происходит лишь за счет эндемичных случаев. При эндемичной гонорее 31% больных имеют сопутствующую хламидийную инфек­цию, а при привозной — 14%. Уровень хламидийной инфекции снизился с 10,2 до 8,1%, но в противопо­ложность гонорее она преимущественно эндемична (89−97%).

Хотя лучше других в развитии ВЗОМТ изучено этиологическое значение N. gonorrhoeae и С. trachomatis, все больше накапливается информации о роли факуль­тативных и облигатных анаэробов вагинальной флоры женщин с бактериальным вагинозом при ВЗОМТ.

Исследования, проводимые начиная с 70−х годов с применением кульдоцентеза, показали, что анаэроб­ные бактерии играют важную роль в развитии ВЗОМТ. В последующем исследования с применением лапароскопии и биопсии эндометрия, позволяющие полу­чить материал непосредственно из органов верхних половых путей (полость матки, маточные трубы) боль­ных с острым ВЗОМТ, подтвердили данное наблюде­ние. Анаэробные бактерии, такие, как Prevotella bivia, а также другие бактерии из родов Prevotella и Pepto-streptococcus, нередко выделяются при бактериальном вагинозе, связь которого с развитием острого ВЗОМТ показана рядом исследователей. Тяжелые формы ВЗОМТ, в частности тубоовариальные абсцессы, развиваются, как правило, в связи с анаэробной ин­фекцией. Напротив, в легких случаях анаэробная флора имеет меньшее этиологическое и патогенетическое значение, в связи с чем нет необходимости при них включать в схему лечения противомикробные препара­ты против анаэробной флоры.

Вместе с тем другие исследователи считают, что хотя роль анаэробов как копатогенов при ВЗОМТ и считается признанной (чаще всего выделяются бакте­роиды, клостридии, пептострептококки, Mobiluncus spp.), ее не стоит переоценивать, так как ведущими микроорганизмами они не являются. Ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганиз­мам семейства Enterobacteriaceae (прежде всего Е. coli) и стафилококкам.

Объектом дискуссий является этиологическая роль генитальных микоплазм. Они паразитируют на мембранах эпителиальных клеток, незначительная часть популяции может присутствовать внутриклеточно. Одни исследователи считают, что подавляющее большин­ство микоплазм является сапрофитами, и выделение их не свидетельствует об их этиологической роли. Этио­логическая роль М. hominis и U. urealyticum признается лишь при исключении всех других причин воспаления. Другие исследователи считают, что с клинической точки зрения очень важно обнаружение микоплазм в половых путях, так как они имеют отношение к разви­тию ВЗОМТ, эндометритов, бесплодия, рака яични­ков, послеродовой лихорадки, а также могут обуслов­ливать перинатальную смертность, преждевременные роды, уретриты, пиелонефриты и, кроме того, служат катализатором развития ВИЧ-инфекции.

У 55—70% больных с ВЗОМТ в цервикальном содержимом культуральным методом выявляются генитальные микоплазмы: М. hominis и U. urealyticum. Среди пациенток с ВЗОМТ при наличии U. urealyticum бесплодие возникает у 30%, а самопроизвольное пре­рывание беременности — у 60%.

При наличии ВИЧ-инфекции этиологическим аген­том ВЗОМТ нередко являются стрептококки и мико­плазмы, хотя они могут встречаться и у иммунокомпетентных пациенток с ВЗОМТ.