Мужское бесплодие: кто виноват и что делать?

Мужское бесплодие является одной из ключевых проблем клинической андрологии. За последние годы нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, приобрело особую медицинскую и социальную значимость. Бесплодие у мужчин возникает в результате разнообразных патологических процессов в организме, оказывающих отрицательное воздействие на внутренние органы, эндокринные железы, центральную нервную систему, приводя к дистрофическим изменениям в семенных канальцах и ткани яичка, способствуя при этом развитию патозооспермии, то есть ухудшению оплодотворяющей способности сперматозоидов.

Нарушение репродуктивной функции мужчин обусловлено увеличением частоты заболеваний половых органов, ростом аномалий развития плода, влиянием вредных факторов внешней среды, аллергизацией населения, широким и бесконтрольным применением лекарственных препаратов, наркотиков, злоупотреблением алкоголем и никотином.

 

Влагалищный трихомониаз бывает и у мужчин

 

Одной из наиболее частых причин мужского бесплодия являются воспалительные заболевания придаточных половых желез. Инфекционный процесс и его осложнения могут воздействовать изолированно или последовательно на различные органы мочеполовой системы: предстательную железу, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, придатки яичка и на яички. Инфекция приводит к возникновению хронического воспалительного процесса в половых железах, что ведет к токсическому воздействию на сперматогенный эпителий с вторичным изменением сперматогенеза, к нарушению защитных барьеров в яичке, появлению антиспермальных антител, изменению физических и химических свойств семенной жидкости, непроходимости семявыносящих протоков. В патогенезе воспалительных заболеваний, чаще всего проявляющихся в виде простатовезикулита, большую роль играют инфекции, передающиеся половым путем. Наиболее часто в общей популяции населения из этих заболеваний встречаются трихомониаз и хламидиоз и гораздо реже — сифилис. Наряду с этим исследованиями последних лет установлена большая частота бессимптомных и малосимптомных форм воспалительного процесса, вызываемого хламидиями, уреаплазмами и микоплазмами. Такие состояния наиболее опасны с точки зрения возникновения бесплодия, т. к. с момента инфицирования до обращения к врачу по поводу отсутствия детей в семье проходят годы, в течение которых инфекция не диагностируется и не лечится. В результате этого нарушение репродуктивной функции у мужчин может быть обусловлено обструкцией семявыносящих протоков, а у женщин — непроходимостью маточных труб и спаечным процессом в малом тазу.

Влагалищную трихомонаду принято рассматривать в качестве возбудителя заболевания у женщин, но она с равным успехом обнаруживается и в половых путях мужчин, проявляясь различной симптоматикой вплоть до появления крови в сперме и воспаления придатков яичка. Однако чаще всего заболевание у мужчин протекает бессимптомно. Доказано, что присутствие этого микроорганизма может быть связано с мужским бесплодием, а его наличие в сперме вызывает нарушение подвижности и жизнеспособности сперматозоидов. Механизм влияния данной инфекции на качество спермы обусловлен также возможным уменьшением содержания в ней различных ферментов (фруктозы).

В настоящее время широко обсуждается роль инфекции в нарушении оплодотворяющей способности сперматозоидов, вызываемой такими возбудителями, как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, и рядом вирусов — цитомегаловирус, вирус герпеса и гепатита, СПИДа.

Повышенный интерес врачей-андрологов к варикоцеле или варикозному расширению вен семенного канатика обусловлен различными причинами. Во-первых, это заболевание довольно часто встречается у мужчин, составляя в общей популяции 10–16%. При этом в 30–40% варикоцеле диагностируется среди пациентов с нарушенной фертильностью. Во-вторых, как известно, существует тесная связь между мужским бесплодием и варикоцеле, что представляет собой важную проблему, как в медицинском, так и в социальном аспектах.

Нарушение сперматогенеза при варикоцеле выявляется в 20–80% и характеризуется снижением основных показателей спермы — количества и подвижности сперматозоидов.

По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, среди причин мужского бесплодия варикоцеле занимает второе место. При обследовании пациентов чаще всего выявляется левостороннее варикоцеле (84%) и гораздо реже правостороннее и двустороннее.

 

Главное — диагностика

 

Терапия больных, страдающих воспалительными заболеваниями мужской репродуктивной системы, представляет собой трудную и сложную задачу. Поэтому только комплексное поэтапное лечение одновременно обоих супругов или половых партнеров, даже при выявлении инфекции у одного из них, позволяет достичь клинического выздоровления.

Некоторые исследователи ставят под сомнение возможность полного излечения. Дискуссия о возможности выздоровления и наиболее эффективных методах терапии продолжается многие десятилетия. Имеющиеся разногласия вызваны отсутствием надежно разработанных теоретических основ патогенетической терапии и надежных критериев излеченности хронической инфекции. В настоящее время общепринято, что лечение должно основываться на тщательной диагностике заболевания и проведении лечения до получения результатов, свидетельствующих о выздоровлении. В некоторых случаях назначается лечение обоим супругам до тех пор, пока характеристики спермы не нормализуются, и не наступит беременность. Одним из лучших критериев излеченности следует признать стойкую ремиссию заболевания, есть отсутствие каких-либо проявлений болезни в течение 5 и более лет. Поэтому рекомендуется не менее 2–3 раз в год проводить профилактическое обследование пациентов для раннего выявления обострения заболевания и его своевременного лечения.

Таким образом, следует признать, что инфекции гениталий играют важную роль в нарушении плодовитости мужчин, а проведение лечебных и профилактических мероприятий является частью мер, направленных на положительное решение проблемы бесплодия в браке.

Как правило, комплексные схемы лечения воспалительных заболеваний гениталий включают:

1) этиологическое;

2) патогенетическое;

3) гормональное;

4) иммунологическое;

5) общеукрепляющее лечение и психотерапию.

Этиологическое лечение направлено на устранение инфекции на основе выполненных различных исследований. Лечение проводится в течение 20–30 дней с последовательным назначением 2–3 лекарственных препаратов. Для этого используются противовоспалительные средства группы тетрациклинов (доксициклин), фторхиналонов (абактал, таривид), цефалоспоринов (клафоран), макролидов (рулид), а также ацикловир, нистатин и трихопол. При неэффективности лечение повторяют с назначением других лекарственных препаратов. При этом применяются антимикробные препараты для введения в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, массаж простаты и физиотерапия.

Для профилактики кишечного дисбактериоза одновременно назначают бактисубтил в течение 10–15 дней. Средства, относящиеся к сульфаниламидам и производным нитрофурана, из-за их токсического влияния на продукцию сперматозоидов из терапии должны быть исключены.

Патогенетическое лечение включает мероприятия по диагностике и проведению лечения половых партнеров, которые могут быть в дальнейшем источником повторного заражения.

Гормональные препараты назначаются в комплексной терапии при недостаточной продукции тестостерона в организме и для стимуляции обменных и восстановительных процессов. В настоящее время для этого используются такие лекарственные препараты, как провирон, андриол, практически не имеющие побочного действия.

Для достижения положительных результатов в лечении хронических инфекций большое внимание заслуживают энзимные препараты. Курс лечения проводится обязательно в течение нескольких месяцев и, как правило, позволяет рассчитывать на выздоровление.

Для закрепления и стабилизации результатов терапии на заключительном этапе назначается санаторно-курортное лечение.

Анализ полученных нами данных по результатам лечения генитальной инфекции с применением современных методов диагностики и комплексных схем лечения показал, что у 73% мужчин отмечено полное клиническое выздоровление, которое характеризовалось не только отсутствием инфекции по результатам исследования, но и нормализацией показателей эякулята. Наряду с этим у 13% мужчин после проведения лечения продолжала сохраняться патозооспермия. Это может свидетельствовать о следующем:

1) у пациентов с патозооспермией инфекция является сопутствующим заболеванием;

2) токсическое влияние продуктов жизнедеятельности бактерий не только на сперматозоиды, но и на сперматогенный эпителий приводит к серьезным нарушениям сперматогенеза.

Следует отметить, что инфекция гениталий является одним из частых факторов, обуславливающих мужское бесплодие. Основным проявлением инфекции следует считать снижение фертильности спермы. Длительно протекающий воспалительный процесс может привести к непроходимости семявыносящих путей и патозооспермии, то есть отсутствию сперматозоидов.

 

Эндокринное бесплодие

 

Особый интерес как причина мужского бесплодия представляет гормональная патология, приводящая к снижению качества оплодотворяющей способности сперматозоидов. Данная патология значительно реже обнаруживается у мужчин, чем у женщин, однако частота ее варьирует от 15 до 30%.

Хромосомная патология среди причин, приводящих к нарушению фертильности мужчин, составляет 5–15%.

Изменение процесса созревания сперматозоидов в яичках может быть обусловлено хромосомной патологией, как в соматических, так и в половых клетках. В связи с этим не вызывает сомнения тот факт, что в определенных клинических ситуациях необходимо проводить цитогенетический и морфологический анализ хромосом, позволяющий уменьшить риск рождения детей с наследственной аномалией развития.

Основные причины мужского бесплодия:

Варикоцеле (расширение вен семенного канатика).

Инфекционно-воспалительные заболевания половых путей.

Патология спермы не установленной этиологии.

Изолированные нарушения семенной жидкости.

Иммунологическое бесплодие.

Врожденные аномалии развития мочеполовых органов.

Системные заболевания (туберкулез, цирроз печени, хроническая почечная недостаточность, хронические заболевания дыхательных путей, диабет, инфекционный паротит, осложненный воспалительным процессом в яичках).

Хирургические вмешательства по поводу: паховой грыжи, водянки оболочек яичка (нарушение проходимости мочеиспускательного канала), операций на мочевом пузыре, позвоночнике и т. д. Некоторые виды терапевтического лечения: лучевая, гормоно- и химиотерапия, применение транквилизаторов и гипотензивных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофурана (фурагин, фуразолидон), наркотиков.

Сексуальные и эякуляторные нарушения:

Обструктивная азооспермия (непроходимость спермы по семявыводящим путям).

Некрозооспермия (неподвижность сперматозоидов).

Гормональные формы бесплодия:

а) гипергонадотропный гипогонадизм (первичный);

б) гипогонадотропный гипогонадизм (вторичный);

в) нормогонадотропный гипогонадизм;

в) гиперпролактинемия (повышение уровня пролактина в крови);

г) тестостерондефицитные состояния (низкий уровень тестостерона в крови).

Дополнительные причины мужского бесплодия

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и никотином.

Профессиональные вредности: контакт с органическими и неорганическими веществами, воздействие ионизирующей радиации.

Тепловой фактор: работа в условиях высоких и низких температур, длительное лихорадочное состояние с повышением температуры тела больше 38°С.

Травма органов мошонки.

Конфликтные ситуации в межличностных отношениях (психологическое бесплодие).

Алиментарный фактор (нарушение режима труда, отдыха, питания, авитаминоз).

 

Лечение мужского бесплодия

 

В зависимости от выявленных причин заболевания предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и альтернативные.

К сожалению, эффективность различных видов лечения мужского бесплодия не всегда позволяет рассчитывать на успех и определяется возможностью улучшения сперматогенной функции, то есть продукции большого количества качественных сперматозоидов. В связи с этим любая терапия начинается с общих организационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение причины нарушения плодовитости. Обязательным условием после установления диагноза и последующего лечения является исключение бытовых и профессиональных вредностей, нормализация режима труда, отдыха и питания пациента.

Необходимо учитывать, что соблюдение всех этих условий в некоторых случаях может приводить к нормализации показателей спермы без какого-либо лечения.

Консервативные методы лечения мужского бесплодия с использованием лекарственных средств в основном применяются при инфекции гениталий, патологии спермы, гормональном бесплодии и сексуально-эякуляторных нарушениях.

Гормонотерапия сперматогенеза ведущее место в консервативной терапии нарушений репродуктивной функции мужчин занимают гормональные препараты. Назначение лекарственных средств определяется четким представлением об их физиологическом действии на репродуктивные органы, а также дозой и длительностью применения с учетом потенциально-побочных эффектов.

Среди различных методов лечения гормональными препаратами мужского бесплодия ведущее место занимает заместительная терапия. В медицинской практике примером такого метода лечения служат состояния, обусловленные недоразвитием половых органов в раннем детском возрасте, при нарушении сперматогенеза и половой функции.

 

Терапия иммунологического бесплодия

 

Коррекция иммунологических нарушений — это задача крайне сложная, а результаты следует расценивать как попытки лечения с достаточно низкой эффективностью. Среди предложенных методов лечения, основанных на изучении иммунологического конфликта в организме, наиболее перспективны следующие:

 

Контрацептивная терапия

 

Основана на исключении сенсибилизации женского организма спермой при использовании в течение 6–12 месяцев контрацепции с помощью презерватива. Однако ряд исследований убедительно показал отсутствие достоверных различий при сравнении с контрольной группой, в которой лечение не проводилось.

 

Иммунодепрессивная терапия

 

При данном методе используют препараты двух групп: кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

Применение кортикостероидов

основано на механизме их действия на организм и, в частности, на иммунную систему, что приводит к подавлению выработки антител. Однако, как оказалось, только очень высокие дозы препаратов позволяют рассчитывать на положительные результаты лечения.

 

Внутриматочная инсеминация спермой мужа

 

Данный метод можно расценивать как положительный только в том случае, если имеется диагностированный локальный иммунитет на уровне шейки матки, который служит причиной замедления или полной блокады подвижности сперматозоидов, что можно представить в основном только теоретически. Имеется ряд сообщений об эффективности этого метода и получении беременностей при использовании сперматозоидов, обработанных специальными буферными растворами, с последующим отделением их от семенной плазмы, а также применении ряда технических усовершенствований, в частности, концентрации сперматозоидов. При этом существует обоснованное мнение, что введение спермы в полость матки является не совсем физиологичным. Доказательства эффективности такого метода лечения требуют проведения специальных исследований с контролем частоты наступления беременности в супружеских парах.

 

Хирургические методы коррекции

 

Варикоцеле. В настоящее время единственным методом лечения варикоцеле признан оперативный.

Ряд специалистов считают хирургическое лечение варикоцеле эффективным, поскольку улучшение показателей эякулята позволяет восстановить репродуктивную функцию. Согласно другим исследованиям целесообразность проведения хирургического лечения варикоцеле ставится под сомнение, так как параметры сперматогенеза остаются без существенных изменений и проблема бесплодия в браке остается нерешенной.

Результаты восстановления репродуктивной функции мужчин с варикоцеле после операции зависят от ряда причин:

1) длительности бесплодия и возраста супругов;

2) степени нарушения сперматогенеза и объема яичек;

3) выбора метода хирургического лечения и техники ее выполнения;

4) точности установленного диагноза бесплодия.

В Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН были проанализированы результаты оперативного лечения варикоцеле у мужчин с нарушением фертильности, где женский фактор бесплодия был исключен. Данные свидетельствуют о том, что лечение мужчин с нарушением сперматогенеза при варикоцеле методом перевязки тестикулярной вены следует признать достаточно эффективным и значительно улучшающим параметры спермы. Следует отметить, что максимальное количество беременностей наступило в течение первых двух лет после операции и совпадало с восстановлением фертильности спермы. Сравнительный анализ спермограмм до и после лечения характеризовался статистически достоверным улучшением основных показателей спермы. При этом нормализация репродуктивной функции получена у 65% мужчин, а частота наступления беременности достигла 50%.

Крипторхизм. Основной метод лечения неопущения яичка в мошонку оперативный. Его необходимо выполнять в более раннем возрасте, до развития необратимых изменений в сперматогенном эпителии. Перспективным сроком оперативного лечения считается возраст до 2–3 лет. Низведение яичек в более позднем возрасте не гарантирует от бесплодия. Тактику консервативного лечения крипторхизма гонадотропными препаратами в надежде на самостоятельное низведение яичек следует считать малоэффективной и не совсем оправданной.

Паховые и пахово-мошоночные грыжи. Особое внимание в хирургической коррекции уделяется минимальной травматизации элементов семенного канатика и выполнению без давления ушивания пахового канала. Выполнение этих вмешательств должно осуществляться хирургом-урологом, с целью свести до минимума риск ятрогенного повреждения или иссечения семявыносящего протока.

Врожденные аномалии мочеиспускательного канала устраняются с помощью различных пластических операций, цель которых — воссоздать мочеиспускательный канал с наружным отверстием на головке.

Обтурационная азооспермия. В генезе этой формы бесплодия лежит непроходимость семявыносящих протоков. Причинами такого состояния могут быть:

1) полное или частичное отсутствие придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков;

2) приобретенная непроходимость протоков в результате воспалительного процесса;

3) кисты и опухоли придатков яичек, сдавливающие проток придатка яичка;

4) непроходимость протоков вследствие хирургических манипуляций в этой области.

Опыт выполнения реконструктивных операций показал преимущества микрохирургической техники с использованием специальных атравматичных игл без применения эндопротезов.

Альтернативные методы лечения важнейшим и принципиальным этапом в лечении бесплодия является внедрение в клиническую практику альтернативных или вспомогательных репродуктивных технологий, позволяющих реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными. К ним относятся введение сперматозоидов в половые пути женщины или оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом. Данный метод сокращенно называется «ИКСИ» и используется при серьезных нарушениях репродуктивной функции у мужа. Статистические данные показывают, что применение вспомогательных методов позволило достичь наступления беременности в 20–30% случаев, и свидетельствуют о нормальном физическом развитии родившихся детей.

 

Иммунологическое бесплодие

 

По данным эпидемиологических исследований Всемирной организации здравоохранения, бесплодием страдают 10–15% супружеских пар, при этом используя современные стандартизированные методы обследования, в 5–15% случаев причин нарушений репродуктивной функции не находят. Такие супружеские пары с диагнозом «бесплодие неясного генеза» направляются на неоправданно длительное повторное обследование, рассчитанное на исключение ошибок, допущенных ранее в диагностике, и в дальнейшем рекомендуются различные альтернативные методы лечения. Естественно, лечение и решение вопроса о рождении детей затягиваются на многие годы, а частота наступления беременности при отсутствии точно установленного диагноза является крайне низкой.

Совершенствование методов обследования в клинической андрологии и появление нового направления в иммунологии — иммунологии репродукции — привели к разработке современных диагностических тестов на клеточном и молекулярном уровнях, позволяющих выявлять иммунологические факторы бесплодия.

В настоящее время известно, что частота иммунологического бесплодия составляет в различных популяциях населения 5–15%.

 

По материалам сайта: www:aif.ru