Заболевания → Психические расстройства при нейроревматизме у детей
Ревматизм относится к группе коллагенозов, т. е. заболеваний, характеризующихся поражением системы соединительнотканных образований. Нередко, а по мнению В. В. Михеева, почти во всех случаях, заболевание сопровождается патологическим процессом в мелких и средних сосудах (ревмоваскулиты) и оболочках головного мозга, вторичными дистрофическими изменениями в нервных клетках коры головного мозга и подкорковых ганглиев, а также пролиферацией нейроглии. Психические нарушения при нейроревматизме в детском возрасте условно подразделяют на расстройства при ревматической (или малой) хорее и нехореических формах церебрального ревматизма.
В случаях ревматической хореи психические нарушения возникают задолго до появления хореических гиперкинезов, проявляясь в «виде церебрастенических и неврозоподобных расстройств: повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительности, капризности, плаксивости, повышенной чувствительности к различным замечаниям и незначительным неудачам, непоседливости, склонности к импульсивным действиям, рассеянности, снижения школьной успеваемости, жалоб на головные боли. Нередко, уже на этой стадии отмечаются рудиментарные хореокинезы — неловкость движений, гримасы, невнятная речь, ухудшение почерка. На высоте заболевания отчетливо проявляется триада — двигательные, сенсорные и эмоциональные расстройства, которая, характерна для психических нарушений при ревматизме. Двигательные расстройства выступают на первый план, выражаясь в виде быстрых, стремительных, неритмичных и разнородных насильственных движений с большим размахом с участием не только дистальных, но и проксимальных отделов конечностей. Насильственные движения делают невозможным выполнение любых целенаправленных действий, речь становится неясной, смазанной. Характерна также мышечная гипотония Сенсорные расстройства проявляются общей гиперестезией, особенно к громким звукам, яркому свету. Характерны также различные эмоциональные расстройства: лабильность настроения с быстрым переходом от приподнятого настроения к плачу, депрессивно-дистимический сдвиг настроения с подавленностью и плаксивостью, изредка апатико-адинамическое состояние с безучастностью и резким снижением побуждений.
На фоне описанных нарушений, чаще у подростков, могут возникать хореические психозы. По мнению Н. Stutte, они наблюдаются не более чем у 3% больных хореей, их можно условно разделить на острые и затяжные. При острых психозах преобладают делириозные, делириозноонейроидные и сновидные состояния с обильными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями и образными представлениями фантастического содержания. Настроение изменчиво — от тревожно-депрессивного до эйфорического. Возможны эпизоды кататоноподобного субступора и возбуждения. При более остром начале заболевания описаны аментивные состояния с тревогой, страхом, хаотическим двигательным возбуждением, отрывочными устрашающими галлюцинациями, идеями гибели.
Затяжным хореическим психозом свойственно двухфазноетечение. Первая фаза характеризуется преобладанием возбуждения со страхом, тревогой, помрачением сознания, кататоноподобными расстройствами. Во второй фазе преобладают депрессивные и депрессивно-параноидные состояния, т. е. «переходные синдромы». Больные тоскливы, высказывают отрывочные идеи самообвинения и самоуничижения, ипохондричны, испытывают разнообразные сенестопатии («в груди жжет», «в спине колет», «в животе что-то переливается» и т. п.). В отдельных случаях описано возникновение синдрома Котара, когда больные заявляют, что «они уже умерли», «у них сгнили внутренности», в связи, с чем может наблюдаться отказ от еды длительность затяжных хореических психозов, может составлять до 4 мес., а иногда и до года. Поминовении хореических расстройств обычно наблюдается затяжное (от 1—2 мес. до 2 лет) церебрастеническое состояние с истощаемостью, нарушениями активного внимания, снижением работоспособности, головными болями, двигательным беспокойством и склонностью к эпизодическим гиперкинезам. Согласно катамнестическим исследованиям Е. А. Осиновой, у некоторых детей и подростков в отдаленном периоде после перенесения хореи отмечаются выраженные психопатоподобные состояния с эмоциональной уплощенностью расторможением примитивных влечений, а также стойкие вяло-апатические состояния.
При нехореических формах нейроревматизм а основой психических нарушений является церебрастеническое состояние с разнообразными неврозоподобными расстройствами Для ревматической церебрастении при этом, так же как и в случаях хореи, характерна триада двигательных, сенсорных и эмоциональных расстройств. Двигательные расстройства проявляются сочетанием замедленности, инертности, вялости движений, их затрудненной переключаемости с общим беспокойством, склонностью к разнообразным гиперкинезам (тикоподобным, хореиформным и др.). Сенсорные нарушения выступают, с одной стороны, в форме элементарных расстройств восприятия— двоения предметов, жалоб на появление сетки, тумана, цветных полос, шариков перед глазами, а с другой стороны, в виде нарушений сенсорного синтеза (так называемых психосенсорных расстройств), т. е. нарушений восприятия формы, величины предметов, расстояния между ними, расстройств схемы тела. Эмоциональные нарушения выражаются немотивированными колебаниями настроения, подавленностью с оттенком тревоги, раздражительностью, недовольством, плаксивостью. Нередко отмечается монотонный, нудный плач, длящийся часами
Характерны также расстройства сна (упорная бессонница, поверхностный сон), повышенная отвлекаемость, трудности сосредоточения в связи с ослаблением активного внимания, снижение интеллектуальной продуктивности, особенно заметное в процессе школьных занятий. Всегда наблюдаются разнообразные вегетативные расстройства (гипергидроз, нарушения сосудистого тонуса, головные боли и т. п.). У подростков нередко встречаются более очерченные гипоталамические синдромы с относительно стойкими или приступообразными расстройствами. Выделяются различные варианты церебрастенического состояния: астеноадинамический, отличающийся замедленностью темпа движений, речи и мышления, заторможенностью; астеногипердинамический с двигательной расторможенностью и склонностью к гиперкинезам, чаще встречающийся у детей дошкольного и младшего школьного возраста; астеноапатический с вялостью, пассивностью, внешним безразличием к окружающему, а также астенодепрессивный, который наблюдается в случаях более затяжного течения заболевания. На фоне церебрастенического состояния часто возникают разнообразные неврозоподобные расстройства: страхи ипохондрического содержания, сенестопатйи, расстройства сна в форме сноговорений, снохождений, ночных страхов, истероформные двигательные припадки с выразительными движениями и отдельными судорогами, моносимптомные моторные и вегетативные нарушения (тики, ночной энурез).
При более длительном непрерывнорецидивирующем течении ревматического процесса, как правило, развивается психоорганический синдром с интеллектуальной недостаточностью, снижением памяти, эйфорическим фоном настроения или склонностью к дисфориям, психопатоподобными нарушениями поведения, обусловленными повышенной аффективной возбудимостью, агрессивностью, эмоционально-волевой неустойчивостью, растормаживанием примитивных влечений. Сравнительно нередко (до 10%) при затяжном течении нейроревматизма встречается эпилептиформный синдром с судорожными припадками, а также вазовегетативными и психомоторными пароксизмами, сочетающимися с кратковременными сумеречными состояниями сознания. При длительном течении нейроревматизма описываются также случаи ипохондрического развития личности с фиксацией внимания на состоянии здоровья, склонностью предъявлять многочисленные жалобы, разнообразными сенестопатиями, тревожными опасениями возможного ухудшения здоровья и т. п.
Более редкой группой психических расстройств, свойственных преимущественно подросткам и наблюдающихся при длительном активном течении ревматизма: с периодическими обострениями чаще при наличии сформированного порока сердца являются ревматические психозы. Они могут быть условно подразделены на острые и затяжные. Острые психозы характеризуются преобладанием синдромов помрачения сознания — делириозного, делириозноонейроидного, сумеречного. Чаще расстройства сознания сочетаются с тревожно-депрессивным настроением, однако возможны кратковременные эпизоды эйфорического и даже гипоманиакального состояния. Как правило, наблюдаются яркие зрительные и слуховые галлюцинации, разнообразные расстройства сенсорного синтеза, расстройства психомоторики в виде чередований двигательного возбуждения и заторможенности или даже субступора. Весьма характерна выраженная изменчивость, динамичность психических расстройств. По выходе из такого психоза наступает длительное церебрастеническое состояние. Затяжные психозы при подостром и непрерывно-рецидивирующем течении ревматизма часто имеют две фазы — острую, отличающуюся синдромами помрачения сознания с психомоторными расстройствами, тревогой, страхом, и протрагированную, в которой наиболее часты тревожно-депрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния, протекающие в основном на фоне ясного сознания, но с возможостью кратковременных эпизодов расстроенного сознания с делириозно-онейроидными и сумеречными состояниями.
Особенно типичны тревожно-депрессивные состояния с мыслями о неминуемой смерти, ипохондрическими, а иногда— нигилистическими бредовыми идеями (они «уже умерли», «превратились в труп», «гниют», у них «нет сердца и желудка» и т. п.), которые весьма сходны с картинами затяжных ревматических психозов у взрослых, описанными многими авторами (В. Н. Белоусова, Е. К. Скворцова, К. А. Вангейнгейм, Н. Я. Дворкина, A. Knauer,). Кроме того, возможно возникновение вербального галлюциноза, синдрома Кандинского, состояний деперсонализации, депрессивно-параноидных состояний. Продолжительность затяжных психозов от 2 мес. до 1 года. По выходе из них наблюдаются длительные церебрастенические состояния. Нередко развивается психоорганический синдром с интеллектуальной недостаточностью, слабостью побуждений, вялостью.
Затяжные ревматические психозы нуждаются в отграничении от шизофрении. Для дифференциальной диагностики имеют значения эпизоды расстройств сознания в начале и напротяжении психоза, наличие выраженного церебрастенического фона, ярких расстройств сенсорного синтеза, склонность к явлениям вербального галлюциноза, не развернутость бредовых идей, отсутствие истинного аутизма, а также соответствующие данные неврологического обследования (гиперкинезы, изменчивые расстройства со стороны 
