Диагностика вазоспастический стенокардии: современные подходы

Ранняя и своевременная дифференциальная диагностика клинических форм ИБС имеет большое клиническое и социальное значение. Коронарный дефицит может быть заподозрен сравнительно легко на основании клинических критериев, но окончательный диагноз необходимо верифицировать. 
В процессе установления диагноза необходимо четкое разграничение стенокардии напряжения и спонтанной стенокардии. Это достаточно трудная задача по нескольким причинам:
- у трети пациентов приступы вазоспастической стенокардии могут провоцироваться физической нагрузкой в утренние часы;
- не все приступы сопровождаются приходящим подъемом сегмента ST;
- у больных со стабильной стенокардией напряжения третьего и четвертого функциональных классов и выраженным атеросклерозом коронарных артерий нередко ангинозные приступы возникают в покое;
- при ЭКГ — исследовании у женщин с применением функциональных нагрузочных проб достаточно часто проявляются следующие феномены: ложноположительные результаты проб с дозированной физической нагрузкой (до 24% случаев среди женщин, главным образом молодого возраста (30 — 45 лет), около 5 — 10% среди мужчин), что может быть обусловлено гипервентиляцией, электролитными нарушениями, курением, приемом пищи, климактерической кардиопатией, а так же тем, что женщины хуже переносят физическую нагрузку и не всегда могут освоить ее для получения достоверных результатов теста.
Инструментальное исследование больных стенокардией начинается с анализа ЭКГ. ЭКГ в межприступный период остается неизменной у 50% больных, а при наличии изменений следует помнить, что они не специфичны и могут наблюдаться так же при других патологиях. Электрокардиограмма, зарегистрированная во время приступа стенокардии имеет большое диагностическое значение и часто бывает изменена, но не всегда возможно осуществить исследование во время приступа. 
Нагрузочные ЭКГ-пробы недостаточно удобны, имеют много противопоказаний, неточностей интерпретации, в т.ч. ложноположительные результаты. Кроме того, у больных с вазоспастической стенокардией пробы с физической нагрузкой выявляют высокую толерантность и отсутствие ишемических изменений ЭКГ в связи с отсутствием выраженного атеросклеротического процесса в коронарных артериях.
Возможности стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС в настоящее время увеличиваются, что объясняется улучшением разрешающей способности двухмерной эхокардиографии и внедрением компьютерных методов анализа изображения. Метод не информативен для определенной группы больных, в том числе и со спастической стенокардией, не всегда возможен практически по причине отсутствия оборудования. 
Холтеровское мониторирование — это удобный, безопасный, информативный метод, но, как сказано выше, изменения на электрокардиограмме не являются специфичными и нельзя достоверно провести дифференциальную диагностику между клиническими формами ИБС.
Сцинтиграфия миокарда с радиоактивными изотопами имеет большое значение для диагностики ишемической болезни сердца. Отсутствие гамма-камер, сложность в изготовлении, доставки и хранении изотопов, применяемых для перфузии миокарда и, как следствие этого, отсутствие отработанной методики сцинтиграфии миокарда в покое и при нагрузке, не позволяет использовать метод для исследования больных нашего региона.
Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние коронарного кровотока в различных отделах сердца и состояние общей и местной сократительной функции миокарда левого желудочка. Имеющиеся в наличии (Воронежской области) томографы не подходят для использования в кардиологии.
Позитронно-эмиссионная томография и электронно-лучевая компьютерная томография — высокочувствительные методы в отношении диагностики ишемической болезни сердца, но дороги и поэтому не доступны для большинства лечебных учреждений.
«Золотым стандартом» диагностики поражения коронарных артерий является коронарная ангиография. Это относительно безопасный метод исследования, но инвазивный и дорогостоящий, поэтому решение о проведении должно быть аргументировано и принято тогда, когда результаты могут повлиять на тактику лечения. Определены четкие показания для проведения коронарной ангиографии, одним из которых является подозрение на спонтанную стенокардию при отрицательных результатах ЭКГ в момент ангинозного приступа, амбулаторного ЭКГ-мониторирования и проб, индуцирующих спазм коронарных артерий, что целесообразно для уточнения диагноза, а так же для выявления сопутствующих стенозирующих изменений в коронарном русле.
При проведении манипуляции, т.е. при локальном воздействии на сосуд, в данном случае возникает коронароспазм на введение катетера. Важно разграничить появление спазма сосуда сердца как проявление вазоспастической стенокардии и спазма сосуда как реакцию на раздражитель, поэтому данные коронарографии должны сопоставляться с данными анамнеза, клинического и лабораторного обследования.
На базе Воронежской областной клинической больницы ретроспективно было проанализировано 189 историй болезни пациентов, которым проводилась коронарная ангиография (за 2002 — 2004 год) и при этом был зарегистрирован коронароспазм. Произведено сопоставление полученных результатов и других данных из историй болезни. Выявлены следующие закономерности:
- у 134 пациентов, обратившихся по поводу болей в сердце, отсутствовали значимые факторы риска ИБС, исключая курение — у 86 человек;
- 159 пациентов — люди трудоспособного возраста 35 — 55 лет;
- 173 пациента имели жалобы на боли в области сердца в покое, ранние утренние часы, не имевшие связи с физической нагрузкой, при этом зарегистрировано смещение ST (во время суточного ЭКГ мониторирования); 25 человек имели приступы стенокардии при физической нагрузке, из них — у 9 боль возникала в покое; 
- у всех на ЭКГ (при проведении холтеровского мониторирования) зарегистрировано смещение ST в покое (подъем или депрессия), у 16 — при физической нагрузке, в покое и межприступный период изменения на ЭКГ ишемического характера — у 5 пациентов;
- у 156 — пробы с физической нагрузкой выявили высокую толерантность и отсутствие ишемических изменений ЭКГ;
- у 164 пациентов было выявлено отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий (у 110 человек) или совершенно интактные коронарные артерии (у 54 человек).
В общем, 16 пациентов (из 25, имеющих значимое атеросклеротическое поражение коронарных артерий), не имеющих характерных для вазоспастической стенокардии жалоб, 9 — из этой же группы, имеющих жалобы на приступы стенокардии в покое, имеющих при этом факторы риска развития ИБС (гиперхолестеринемию, ожирение и т.д.), изменения ЭКГ ишемического характера при физической нагрузке и в покое в межприступный период, положительные результаты нагрузочных проб, имели коронароспазм как проявление защитной реакции организма в ответ на попадание в сосуд инородного тела. Оставшиеся 164 пациента, на основании сопоставления данных клинического обследования и результатов коронарографии, имели клинику вазоспастической стенокардии.
Таким образом, мы показали, что метод коронарной ангиографии в сложившейся экономической ситуации является наиболее достоверным в диагностике спонтанной стенокардии (при условии учета данных комплексного обследования), что важно для коррекции терапии и реабилитации данного пациента.