Современные тенденции в лечении ишемической болезни сердца

В электронном Журнале кардиологической практики Европейского кардиологического общества опубликованы две близкие по духу статьи. Первая принадлежит перу проф. D.L.Clement из Бельгии и называется «Ишемия нижних конечностей: маркер болезней коронарной и каротидной артерий», вторая написана проф. P. Poredos из Словении и называется «Взаимоотношения между окклюзивной болезнью периферических артерий и каротидным атеросклерозом».

Проф. D.L.Clement так начинает свою статью: «Пациенты с болезнью периферических артерий (БПА) имеют высокий риск нераспознанной болезни коронарной и/или каротидной артерий. Кардиологи должны уделять важное внимание этому опасному состоянию».

Примерно такое же начало статьи у проф. P. Poredos: «Имеются тесные взаимоотношения окклюзивной БПА и каротидного атеросклероза, включая преклинические повреждения (увеличение толщины интима-медиа и нестенотические бляшки)». Идея этих двух и многих подобных им статей, которыми пестрят страницы большинства современных кардиологических журналов, проста. Атеросклероз периферических артерий часто сочетается с коронарным и каротидным атеросклерозом. Смертность у таких пациентов в большинстве ассоциируется не с самой манифестированной БПА, но с имеющимися у них одновременно асимптоматическими болезнями коронарной и/или каротидной артерий. Как замечает проф. D.L.Clement, у 65% пациентов с БПА причиной смерти является коронарная, а у 10% — каротидная болезнь. Именно поэтому авторы этих статей призывают рассматривать БПА как жесткий индикатор болезней коронарной и/или каротидной артерий. Проф. P. Poredos даже называет БПА суррогатным маркером. «Кардиологи должны понимать, — пишет проф. D.L.Clement,- что границы области их влияния не ограничиваются сердцем, но распространяются на всю кардиоваскулярную патологию».

Что это за БПА, которая часто сочетается с коронарной и каротидной болезнями, и почему границы области влияния кардиологов не должны ограничиваться сердцем? Ответ на вопрос не спрятан за семью печатями. Его можно найти в опубликованной в одном из первых выпусков «МА» статье «Атеросклероз больше чем воспаление» (www.medicusamicus.com), в которой он определяется как одна из форм хронического системного воспаления, в основе которого лежат нарушения холестеринового обмена. Звучит это и в статье проф. P. Poredos: «Атеросклероз является системной болезнью …, и пациенты с клинической манифестацией атеросклероза отдельных артерий имеют его и в других сосудистых бассейнах».

Я нахожусь под сильным впечатлением от лекции академика АМН Украины проф. Г.В. Дзяка «Современные аспекты атеросклероза: решенные и нерешенные вопросы». Лекция прочитана 16 октября сего года на проходившей на базе Института терапии АМН Украины научно-практической конференции «Атеросклероз и атеротромбоз: патогенез, клиника, лечение». В ней особенно запомнилось отождествление атеросклероза с судьбой и представление об атеросклерозе как системном явлении. С одной стороны, получается, атеросклероза не миновать никому, и проблема в том, чтобы протекал он по возможности максимально благоприятно, без фатальных осложнений. С другой — коронарная, каротидная болезни, болезнь артерий нижних конечностей или еще какая другая являются локальными проявлениями атеросклероза, но не их сочетаниями в истинном понимании болезни как системного явления.

Акценты в лекции проф. Г.В. Дзяка — ориентиры для наших действий в работе с «атеросклеротическим» пациентом. Если атеросклероз — судьба, и ее не миновать, в работе с каждым взрослым пациентом необходимо помнить о нем, оценивать его тяжесть, контролировать и прогнозировать его течение, эффективно вмешиваться в него. Если атеросклероз — системное заболевание, вмешательства также должны носить системный характер. Ранний и эффективный контроль, прогнозирование и вмешательства понимаются в свете этих акцентов как серьезнейшие инструменты профилактики острых событий то ли в коронарных, то ли в мозговых, то ли в каких-либо других артериальных бассейнах, когда достигается высокая двуединая цель повышения качес тва и продолжительности жизни пациента.

Касаясь диагностики и прогнозирования атеросклероза, следует акцентировать внимание на важности определения С-реактивного белка плазмы крови и измерения толщины интимы-медии каротидных артерий. Представления об атеросклерозе как о системном хроническом заболевании воспалительной природы объясняют и требуют определения для оценки его активности маркеров воспалительного процесса, наипростейшим из которых и репрезентативным является С-реактивный белок. Следует даже указать, что с уровнем этого белка не только сильнее, чем с показателями нарушений холестеринового обмена, коррелируют клинические проявления атеросклероза, но и более точно оценивается его прогноз. Толщина интимы-медии каротидных артерий считается «окном» тяжести атеросклеротического процесса и независимым предиктором таких острых событий, как инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Ее изменения тесно коррелируют с индексом массы тела, уровнем холестерина крови, степенью артериальной гипертензии и маркерами тромботического риска. Она является инструментом контроля эффективности врачебных вмешательств, в первую очередь при лечении статинами. Толщину интимы-медии каротидных артерий можно измерить с помощью двухмерного ультразвукового исследования.

Больная тема — медикаментозное лечение атеросклероза. При том положении, что здесь пальма первенства принадлежит статинам, врачи редко назначают эти препараты своим пациентам. Ситуация должна быть радикально изменена. Более того, во всех случаях клинической манифестации атеросклероза (безразлично какого — коронарного, церебрального, БПА, другого) даже при нормальном и низком содержании атерогенных фракций холестерина предпочтителен аторвастатин. Он единственный среди статинов, использование которого сравнимо по эффекту с ангиопластикой и во многих случаях позволяет ее избежать. Доказано, что под влиянием аторвастатина не только достоверно уменьшается толщина интимы-медии каротидных артерий, но и улучшаются эластические свойства атеросклеротических бляшек со снижением риска атеротромбоза. Другие важные для атеросклероза и его осложнений группы препаратов — антитромбоцитарные, ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.

Не ишемия нижних конечностей является маркером болезней коронарной и каротидной артерий, и даже не коронарная и/или каротидная болезни являются маркерами ишемии нижних конечностей. Если нашли коронарную болезнь или болезнь любой другой периферической артерии, самое время вспомнить об атеросклерозе как хроническом системном воспалительном заболевании. И если атеросклероз — судьба, действия врача должны быть такими, чтобы не оборачивалась она острыми ишемическими событиями, неотложными, пограничными со смертью, состояниями.

Сегодня доступны эффективные методы и диагностики, и прогнозирования, и профилактики, и лечения атеросклероза. И ими просто нельзя не воспользоваться.

 

По материалам: medicusamicus.com