Миниинвазивная хирургия ишемической болезни сердца.

Это новый раздел коронарной хирургии. В его основе — выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) и использование минимального доступа. В настоящее время в клинической практике импользуются несколько методов минииинвазивной хирургии ИБС.

• Без искусственного кровообращения с применением «стабилизатора» для шунтирования

• Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и эндоскопические (эндовидеоассистирование) операции.

• С применением робототехники

• Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда Выбор оперативного вмешательства определяется после проведения коронарографии и экспертной оценки степени поражения коронарных артерий сердца.

При мультифокальном поражении коронарных артерий сердца, в том числе, в случаях сочетанной патологии сердца (наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, врожденного или приобретенного порока сердца требующего хирургической коррекции), операции проводятся исключительно с применением искусственного кровообращения.

Показания к миниинвазивной хирургии ИБС Эти операции показаны у пожилых, ослабленных пациентов, которым нельзя применять искусственное кровообращение (ИК), в силу наличия заболевания почек или других паренхиматозных органов. Показания для этого вида хирургического лечения пока довольно ограничены: в ведущих клиниках мира метод используют в 10−20 % всех операций по поводу ИБС. Миниинвазивная операция может быть выполнена на правой коронарной артерии или двух ветвях левой коронарной артерии из левого или правого доступа. После более чем 30 операций выполненных в нашем центре по миниинвазивной методике, не было осложнений и летальных исходов. Немаловажным является и экономический фактор, поскольку отсутствует необходимость применения оксигенатора.

Преимущества миниинвазивной хирургии

• Меньший разрез чем применяемый для операций с искусственным кровообращением (ИК)

• Операция проводится на работающем сердце

• Меньшая травма крови, так как при АКШ с ИК применяется аппарат искусственного кровообращения, что и является наиболее негативным

• Снижение риска развития вредных эффектов ИК

• Короткий госпитализационный срок после проведенной операции.

Больные быстро реабилитируются и в коротокий срок возвращаются к прежней деятельности Операция Хорошая хирургическая техника и медицинское оборудование позволяют хирургу выполнять АКШ на работающем сердце. В последние годы наиболее часто применяются минимальные хирургические разрезы (различной локализации). В качестве артериального трансплантата используется внутренняя грудная артерия (ВГА), главным образом для шунтирования передней нисходящей артерии. В ряде случаев для анастамоза с коронарными артериями используется аутотрансплантат (собственная вена). Ограниченная, длиной до 5 см, торакотомия или частичная стернотомия выполняется для того, чтобы сохранить стабильность грудины. Как во многих клиниках мира, так и в нашем центре этот метод используется на протяжении трех последних лет. На 2−3−й день пациенты уходят из клиники, пробыв в отделении реанимации менее суток. Боль ного экстубируют в первые часы после операции. Для проведения операций и более четкого выполнения анастомоза на работающем сердце необходима стабилизация миокарда. К числу других методов миниинвазивной хирургии относятся операции с применением робототехники. В этом случае робот, управляемый хирургом, осуществляет формирование анастомоза между коронарной артерией и внутренней грудной артерией. Но пока данная методика находится в стадии освоения. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда Метод основан на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счет потока крови непосредственно из полости левого желудочка. Были использованы разные попытки провести такое вмешательство. Но только с применением лазерной техники стало возможно осуществить эту идею. Дело в том, что миокард имеет губчатую структуру и если образовать в нем множественные отверстия, сообщающиеся с полостью левого желудочка, то кровь поступит в миокард и улучшит его кровоснабжение. Более 10−15 проц. больных ИБС имеют такие тяжелые поражения коронарных артерий и особенно их дистальных отделов, что выполнить реваскуляризацию путем шунтирования не представляется возможным. В этой большой группе больных единственным методом, позволяющим улучшить кровоснабжение миокарда, является трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация осуществляется из боковой торакотомии без подключения искусственного кровообращения. В области миокарда с низким уровнем кровоснабжения наносится множество точечных каналов, через которые затем кровь поступает в ишемизированную область миокарда. Эти операции могут выполняться как самостоятельно, так и в сочетании с шунтированием других коронарных артерий.

В большой группе оперированных больных были получены хорошие результаты, позволяющие считать метод близким по своей роли к прямой реваскуляризации миокарда. Помимо изолированной ТМЛР существует и привлекает все большее внимание комбинация ТМЛР с АКШ. У значительной части больных ИБС не удается провести полную реваскуляризацию в связи с наличием диффузного поражения одной из коронарных артерий. В этих случаях как раз и может быть использован комбинированный подход — шунтирование сосудов с проходимым дистальным руслом и лазерное воздействие в зоне миокарда, кровоснабжаемой диффузно измененным сосудом. Такой подход становится все более и более популярным, поскольку позволяет осуществить максимально полную реваскуляризацию миокарда.

Отдаленные результаты ТМЛР пока еще нуждаются в изучении. По материалам: