Структура организации реабилитационного пространства и опыт психокоррекции в рамках программы

Зависимость от психоактивных веществ является одной из наиболее древних общечеловеческих проблем. Эта болезнь поражает не только тело и все уровни личности человека, но и разрушительно сказывается на внешних сферах его жизни. Учитывая, этиологические и патогенетические механизмы развития зависимости, её лечение является сложным процессом, представляющим собой сочетание различных методов воздействия — медикаментозного, психотерапевтического, социального и духовного. Требует совместных усилий врачей, психологов, социальных работников, священнослужителей, а также исключительную ценность представляют выздоравливающие алкоголики и наркоманы, имеющие собственный опыт и специальные знания проблемы.

 

Современные тенденции развития терапии и реабилитации наркозависимости заключаются в сочетанном применении различных психотерапевтических и не психотерапевтических методов; они характеризуются этапностью и фазностью, гармонично дополняя друг друга, используются принципы системного подхода. Особое значение приобретает работа междисциплинарных терапевтических коллективов и обязательное участие в процессе реабилитации ближайшего окружения больного, а также интенсивность и длительность воздействия.

 

Лечение больного с учётом всех выше изложенных принципов достаточно дорогостоящее, особенно в настоящее время в нашей стране.

 

Сейчас уже стало очевидным, что только системный подход преодоления алкогольной и наркотической зависимости может обеспечить достижение основной цели терапевтического процесса. Мы понимаем её как изменение отношения пациента к себе, к окружающему миру, к своей болезни и в итоге изменение мировоззрения.

 

Системность подхода в решении проблем наркозависимости достаточно хорошо отражается в опыте функционирования терапевтических сообществ. В настоящее время мировой практике известны множество разновидностей терапевтических сообществ:

 

Общины для наркоманов;

Стационарные реабилитационные центры;

Амбулаторные программы;

Движения групп самопомощи.

 

Наиболее ярким примером объединения всех перечисленных форм является т.н. Миннесотская модель лечения и профилактики, позволившая эффективно решить проблемы наркомании и алкоголизма в масштабах Северной Америки.

 

Сообщества АА, NA

Программа 12 шагов

 

Системный подход используется в практике движений Анонимных Сообществ с 1935 года, существуют подобные сообщества как для самих наркоманов и алкоголиков, так и для их родственников.

 

Широкое распространение Анонимные Сообщества получили, в том числе и из-за экономичности своего существования.

 

Сами по себе сообщества имеют значение реабилитационного пространства.

 

В группе снимаются защиты, наркозависимый, видя себе подобных, и не чувствуя привычного в обычном окружении осуждения, не стремится выглядеть лучше, чем есть на самом деле.

Изменяется отношение к болезни как к распущенности, отсутствию силы воли, вредной привычке, что успешно способствует преодолению анозогнозии.

Процессы идентификации с членами группы позволяют допустить у себя наличие подобных проблем, расширить свою картину болезни.

Не формируется зависимости от ведущего группы.

Расширяются возможности выбора паттернов поведения, которые могут быть полезны в реальной жизни

Сообщество является альтернативным кругом общения, что при условии эмоционально тёплого и поддерживающего отношения окружающих, способствует более успешной, чем раньше социальной реабилитации.

Особо следует отметить, что Самарское сообщество имеет высокий рейтинг как в российском, так и в мировом сообществах АА, NA, что подтверждается многочисленными взаимными визитами. От выздоравливающих наркоманов и алкоголиков известно, что огромный терапевтический эффект оказывал на них сам факт встречи с химически зависимыми, имеющими сроки трезвой жизни более 20 — 30 лет.

 

Что касается программы 12 шагов, то о ней в настоящее время существует достаточно много русскоязычной литературы, как базовых книг Анонимных сообществ, так и исследований и комментариев специалистов.

 

Суть программы можно свести к следующим основным моментам:

 

Признание наличия проблемы;

Поиск выхода и принятие решения;

Самоанализ и исповедь;

Проработка личных недостатков;

Налаживание социальных связей;

Передача своего опыта другим.

 

«Мы не можем изменить природу химической зависимости. Но мы можем предложить путь выздоровления, ориентированный на общечеловеческие ценности: любовь к людям, стремление к взаимопомощи, добру, самосовершенствованию. Это позволило десяткам миллионов алкоголиков и наркоманов во всем мире, честно признавшим свое бессилие перед наркотиками жить, сохраняя при этом трезвость и, помогая таким же несчастным какими они сами были до прихода в АА или NA „

 

Мне хотелось лишь напомнить, что программа была написана в 1938 году алкоголиками, которые смогли обобщить свой собственный опыт, обогатив его некоторыми специальными знаниями, с тех пор она существует в неизменном виде. На использовании принципов этой программы основывается подавляющее большинство лечебных центров США, а также подобные учреждения в 150 различных странах мира.

 

В России в профессиональном лечении программу 12 шагов стали использовать с 1989 года в Москве и Санкт-Петербурге, с 1992 года — в Самаре, на базе ОНД — с мая 1999 года.

 

В Анонимных сообществах России, в частности в Самаре, до последнего времени наблюдалось большое количество т.н. „сухих“ алкоголиков и наркоманов, то есть находящихся в ремиссии, получающих эпизодическую психологическую поддержку на группах, но не выздоравливающих, что неминуемо ведёт к срывам даже после нескольких лет воздержания. Эта ситуация объясняется тем, что сама программа 12 шагов применялась редко, т.к. не было достаточного количества людей в сообществе, владеющих методикой прохождения шагов, а также достаточного количества профессиональных специалистов, владеющих программой, которые могут обеспечить индивидуальный подход для каждого пациента.

 

Следует различать, что зависимые просто посещающие группы имеют намного более низкое качество трезвости, чем те, кто кроме посещения групп поддержки работает и по программе 12 шагов. В США введение новичка в программу осуществляется многоопытным выздоравливающим химически зависимым, т.н. спонсором. В нашем случае из-за недостаточной зрелости сообщества, в силу небольшого срока его существования, таких людей практически нет, и их функцию берут на себя психологи и консультанты, прошедшие специальную подготовку в реабилитационных центрах (в качестве пациентов).

 

В последние два года в Самаре наметилась отчётливая тенденция к изменению этой ситуации в сторону значительного увеличения людей не просто посещающих группы, но и работающих по программе. Это происходит потому, что большинство наркоманов приходит в сообщество после профессиональных реабилитационных центров и программ, в которых происходит:

 

Интенсивное изучение основ духовно-ориентированной программы 12 шагов, что дает возможность использовать эту программу как инструмент своего дальнейшего выздоровления.

Формирование активной жизненной позиции, т.е. установка на непрерывный личностный рост и развитие, так как остановка в процессе восстановления ведет к возврату зависимого (наркотического, алкогольного или иного) мышления и, зачастую к срыву.

 

В этом процессе активную роль играет и наша амбулаторная программа реабилитации, имеющая гибкую структуру, учитывающая индивидуальные особенности и уровень мотивации пациента, программа существует в индивидуальной, групповой формах, и их сочетании, с активным привлечением действующих групп поддержки Анонимных сообществ Самары. Программа в описываемом виде начала своё существование в мае 1999 года на базе Областного наркологического диспансера в отделении на ул. Ставропольской, 92, где существует до настоящего времени. Её модифицированные варианты существуют также на базе Общественного Фонда „Единство“.

 

Философия программы

 

В основе идеологии амбулаторной программы реабилитации „Первый шаг“ лежит представление, согласно которому химическая зависимость (алкоголизм и наркомания) является неизлечимой хронической болезнью, при которой пациент, тем не менее, может начать выздоровление.

 

Под выздоровлением понимается не собственно воздержание, а процесс личностного роста (эмоциональной, духовной и социальной реабилитации). Руководствуясь Программой „12 Шагов“, можно научиться жить с болезнью на уровне сознательного контроля, жить рядом, но на параллелях, которые никогда не должны пересечься. Учитывается, что зависимость как форма поведения сформировалась задолго до потребления психоактивных веществ, следовательно, воздержание само по себе не решает проблемы.

 

Под термином „неизлечимое заболевание“ подразумевается, что в подсознании навсегда останутся патологические паттерны, сформированные за время болезни, которые не удаётся разрушить до конца и поэтому остаётся вероятность рецидива, пусть даже не сопровождающегося употреблением психоактивных веществ. Под рецидивом мы понимаем возврат негативного мышления, реактивного поведения, компульсивных реакций, элементов системы отрицания и др. симптомов болезни.

 

В программе используются основные принципы функционирования терапевтического сообщества:

 

Демократичность

Единство терапевтического коллектива и пациентов

Разделение ответственности за процесс и результат

Атмосфера безусловного позитивного принятия

Оценка поступка, а не личности

Реализм

 

Максимально эффективное использование вышеизложенных принципов стало возможным, в первую очередь, благодаря тому, что все консультанты сами являются выздоравливающими по программе 12 шагов химически зависимыми, имеющими специальные навыки.

 

Наш подход базируется на совместной работе психолога и консультантов. Психолог при этом использует свои профессиональные знания и навыки, проводя совместную с пациентом работу по выявлению и поиску путей решения проблем, стоящих перед ним. Он, обеспечивая индивидуальный подход к пациенту, способствует также активизации его личностных качеств и системы ценностей. Консультант делится своим опытом выздоровления, опытом познания своих чувств, управления своим поведением, а также передаёт теоретические и практические знания, умения и навыки трезвой и чистой жизни.

 

Концептуальной основой является программа 12 шагов, обобщающая современный российский и зарубежный опыт. Выбор именно этой программы определяется следующими моментами:

 

Во-первых: использование программы 12 шагов как концептуальной основы позволяет легко её интегрировать с другими методами психокоррекции, что значительно повышает эффективность воздействия.

 

Во-вторых: она хорошо учитывает психологические особенности больных с алкогольной и наркотической зависимостью. Из современных практических и теоретических источников известно, что использование для этой нозологической категории только тех же терапевтических подходов, что и для больных неврозами или личностными расстройствами, имеет низкую эффективность.

 

В-третьих: программа позволяет пациенту сформировать новую, более адекватную концепцию своего заболевания. Разрыв между идеальным и реальным „Я“ химически зависимого человека слишком велик, и срывы объясняются невозможностью преодолеть этот разрыв. Они не осознают, что их идеальное „Я“ — это всего лишь интроект, навязанный родителями через детские переживания.

 

В четвёртых: она активизирует процесс духовного выздоровления, процесс поиска нового „Я“ — это прежде всего процесс преодоления патопсихологических феноменов, сопровождающих зависимость. Картина алкогольной деградации личности, кроме неспецифического интеллектуально-мнестического снижения, характеризуется акцентом на нравственно-этическом снижении и огрубении личности. Это же можно сказать и о наркомании.

 

В-пятых: в Самаре имеется стабильно функционирующая сеть групп поддержки Анонимных сообществ, представляющих собой сформированное, имеющее традиции реабилитационное пространство в виде широкой сети групп поддержки в Самаре, в России, в мире.

 

Активно используются возможности существующего реабилитационного пространства. Это означает, что у каждого пациента, находящегося на программе реабилитации, есть реальная возможность ежедневно посещать группы поддержки утром и вечером, что позволяет значительно повысить интенсивность воздействия и достаточно быстро сформировать альтернативный круг общения. Последнее особенно важно для наркоманов, для большинства которых общение является ведущей деятельностью, в силу возрастной специфики. В Самаре собрания проходят 39 раз в неделю в разных районах города, время встреч удобно для любого желающего посещать группы, т.к. можно это сделать днём в 12.00, вечером с 18.00 до 21.00 ежедневно. В настоящее время Самарские Анонимные Сообщества насчитывают примерно 500 человек, регулярно посещающих группы (не менее 3−4 раз в неделю), и около 100 — эпизодически.

 

Большое внимание уделяется работе с родными и близкими пациента, — мы исходим из положения, что любые зависимости есть семейные болезни и справиться с ними можно с помощью участия всего ближайшего окружения в процессе выздоровления. Изменения взаимоотношений в семье, основываются на знаниях о болезни и способах выздоровления, являются мерой предупреждения рецидивов у пациентов.

 

Участие родственников предполагает в дальнейшем инициацию процесса их выздоровления от созависимости, что может происходить благодаря посещению групп поддержки или профессиональной помощи.

 

Основной целью программы является возвращение человека, имеющего химическую зависимость к полноценной жизни без наркотиков и алкоголя. Для выполнения этой цели используется комплексная реабилитационная программа, направленная на формирование адекватного отношения к себе и болезни, формирование стойких установок на трезвость на долгое время, социально-психологическую адаптацию.

 

Фазы процесса лечения химической зависимости

 

Установление первичного контакта и процесс формирования мотивации к выздоровлению

Период детоксикации

Реабилитация

Ресоциализация

 

Установление первичного контакта и процесс формирования мотивации к выздоровлению

 

Первым этапом, который является достаточно важным, является мотивационный этап.

 

Известно, что механизм отрицания, является обязательной принадлежностью зависимых состояний, поскольку в противном случае, если бы у человека не было бы необходимости запрещать для себя осознание имеющихся в его жизни проблем, то и необходимости в употреблении вещества, изменяющего состояние сознания, не возникало бы.

 

Целью этого этапа является: во-первых, выяснение уровня мотивированности пациента и выбор тактики лечения и реабилитации, соответствующих этому уровню мотивации, и, во-вторых, в попытка повлиять на уровень мотивации.

 

Мотивационный этап осуществляется совместно психологом и консультантом в форме индивидуальных консультаций.

 

Процесс установления первичного контакта значительно облегчается благодаря консультанту и атмосфере безусловного принятия пациента. Присоединение к актуализированной у пациента „зависимой“ субличности осуществить значительно легче, чем к нормативному „я“, на этом этапе у психотерапевта или психолога, не имеющего зависимости, могут возникнуть объективные трудности, на преодоление которых требуется обычно значительное количество времени. (Чаще всего они присоединяются к нормативному „Я“ или происходит принятие „зависимой“ субличности пациента). По причине того, что особенностью личности зависимого является негативная оценка целей других людей, недоверие к ним и вытекающая отсюда невозможность обратиться за помощью (психодинамические теории формирования зависимостей), особое значение, при установлении контакта имеет самораскрытие. Консультант, рассказывая о своём опыте болезни и выздоровления, позволяет за короткий срок установить доверительные отношения и преодолеть сопротивления. Он легко разговаривает на одном языке с пациентом, и это выглядит естественно. Опыт консультанта (в данной ситуации являющегося лицом авторитетным или значимым в силу обстановки) даёт пациенту надежду, создаёт ощущение безопасности, вследствие чего сам пациент начинает раскрываться, и одностороннее общение превращается во взаимное. Успешное присоединение превращает пациента в открытую систему, в которой возможны изменения. Только анализ поступков и поведения не достаточен, он дополняется анализом переживаний, устанавливается атмосфера близости людей, имеющих значимый совместный опыт.

 

На начальных этапах взаимодействия пациент склонен демонстрировать то, что он демонстрирует обычно, он видит мир таким, каким хочет его видеть доминирующая субличность, задача психолога помочь пациенту расширить его картину мира в отношении зависимости. Т.е. выявить и вербализировать реальную ситуацию, связать проблемы в социальной, семейной, финансовой и пр. сферах жизни, не с окружающими людьми и обстоятельствами (несправедливый начальник, отсутствие денег, плохая страна), а с развитием болезни -наркомании или алкоголизма. Этот процесс может параллельно с индивидуальными консультациями осуществляться на группах, принцип „погружения в среду“.

 

При наличии формального согласия на сотрудничество с пациентом заключается контракт, который позволяет ему быть активным участником процесса, определяет ближайшие цели, и сам по себе играет терапевтическую роль, т.к. таким путём осуществляется разделение ответственности между терапевтом и пациентом.

 

При отсутствии мотивации и отказе сотрудничать, работа проводится с заинтересованными родственниками, при необходимости осуществляется интервенция, или её отдельные элементы.

 

Важно также иметь в виду, что мотивационная работа не ограничивается рамками данного этапа, ее элементы присутствуют на всех последующих этапах.

 

Период детоксикации

 

На этапе детоксикации неоценимой может оказаться помощь врачей наркологов, в случае, когда пациент испытывает страх перед состоянием абстиненции или существуют объективные клинические данные, свидетельствующие о тяжести его состояния. Во всех остальных случаях более важным является наличие на этом этапе психологической поддержки принятого решения, такую поддержку наш пациент может получить, если он посещает программу реабилитации. Он имеет возможность проработать на группе или на индивидуальном занятии возникающие страхи, получить информацию о возможных опасностях и просто отвлечься от некоторых симптомов. Мы придерживаемся той точки зрения, что абсолютное обезболивание абстинентного синдрома играет отрицательную роль в дальнейшем выздоровлении, т.к. защитные механизмы болезни очень скоро оставляют в памяти больного только приятные воспоминания, не остаётся временного резерва для процесса реабилитации.

 

Принципы формирования группы

 

Наличие хотя бы внешней установки на получение помощи и лечение у пациента

 

Известно, что в момент обращения за помощью основным движущими мотивом является желание избавиться от текущих проблем: родственники поставили условие, проблемы с правоохранительными органами, на работе, в учебном заведении и пр. Единичные пациенты приходят с наличием внешней установки на трезвость, чистоту.

 

Гетерогенные группы:

 

По демографическому и личностному критериям. Наша группа является моделью реального мира, что соответствует одному из принципов терапевтических сообществ. Единственное исключение, учитывая возрастную специфику детей и подростков, мы работаем только со взрослыми старше 18 лет.

По клиническому (алкоголизм, наркомания, токсикомания). В современной литературе алкогольная и наркотическая зависимость объединены под общим термином „химическая зависимость“, что свидетельствует о единстве их этиологических и патогенетических механизмов. В практике достаточно часто встречаются пациенты со смешанной зависимостью. Мы ориентируем пациентов на полный отказ от употребления психоактивных веществ.

 

Противопоказания для групповой психокоррекции

 

Включение в одну группу людей, находящихся за её пределами в каких-либо взаимоотношениях (родственных, служебных, дружественных)

Синдромы деменции, олигофрения, психозы

Соматические заболевания, требующие интенсивного лечения в других специализированных учреждениях

Отказ пациента от групповой работы

 

Реабилитация

 

В процессе реабилитации пациентом при помощи психологов и консультантов решаются следующие основные задачи:

 

Формирование новой адекватной картины своей болезни.

Химическая зависимость — это болезнь, имеющая в своей структуре биологические, психологические, социальные и духовные составляющие. Следовательно, процесс выздоровления должен затрагивать все эти сферы. Алкоголики и наркоманы в процессе реабилитации узнают, что они больные, а не плохие, что их болезнь — это не их вина, что их поведение может быть аморальным, а болезнь — нет. Особое внимание уделяется развенчанию привычных мифов. После получения информации о симптомах и причинах своего заболевания пациенты начинают нести ответственность за своё выздоровление.

Изучение своих личностных особенностей.

Позволяет разобраться с системой защит, научиться оценивать себя более объективно. Научиться любить и принимать себя, и лишь за тем менять. Пациенты учатся работать с высоким уровнем притязаний и заниженной самооценкой, осознавать свои состояния и эмоции и адекватно выражать их, снимать опасное для себя напряжение индивидуальными для каждого способами и приёмами.

Научиться получать удовольствие от жизни без помощи веществ, изменяющих сознание.

В процессе реабилитации пациент начинает верить, что в трезвом виде он может функционировать и чувствовать себя также и даже лучше, чем в состоянии опьянения. Он вспоминает, обучается и знакомится с опытом других получать удовольствие от жизни другими путями, активно используя свои личностные резервы.

Формирование новых механизмов взаимодействия с ближайшим окружением.

Этот комплексный круг проблем включает в себя взаимоотношения в семье, на работе, с друзьями. Пациент приобретает навыки отказываться от предложения употребить, не потеряв при этом своего лица. Здесь очень хорошо работает принцип „Программы одного дня“ — я не употребляю сегодня, избавляющий человека от гнёта моральных обязательств, от агрессии и унижений употребляющего окружения. Вторым важным моментом является изучение собственной семейной системы созависимости, её опасности для собственного выздоровления. Пациенты обучаются нести ответственность за свой жизненный выбор, уменьшая тем самым свою зависимость от близких и аутодеструктивные тенденции.

Научиться использовать программу 12 шагов, как инструмент собственного выздоровления. Осознание того, что выздоровление — это длительный процесс, растянутый на годы, требующий систематического приложения усилий.

 

Для решения этих задач используется сочетание следующих методов:

 

Групповая дискуссионная терапия;

Когнитивно-бихевиоральный подход;

Элементы гештальт-терапии и психодрамы;

Элементы психической саморегуляции.

 

Психокоррекционная работа включает в себя:

 

Индивидуальные занятия;

Групповые занятия (малые группы);

Самостоятельная работа пациентов;

Информационные беседы.