28 августа 2002 03:59 |
ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ
Трансплантация почки, как и другие виды заместительной терапии при терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), призвана продлить жизнь больного. Но трансплантация почки в сравнении с гемодиализом и перитонеальным диализом является более радикальным методом заместительной терапии, позволяя, в случае успеха, в максимальной степени вернуть пациента к нормальной жизни в обществе.
У педиатров, занимающихся детьми с терминальной стадией ХПН, не вызывает сомнения, что хорошо функционирующий почечный трансплантат обеспечивает оптимальную физическую, социальную и психологическую реабилитацию. Дети могут продолжить учебу в общеобразовательной школе, получить профессиональное образование, приступить к трудовой деятельности. Приблизительно у 30% детей успешная трансплантация приводит к ускорению роста, что позволяет преодолеть отставание в росте, произошедшее в период болезни. Именно этими обстоятельствами объясняется увеличение количества пересадок почки детям. По данным EDTA в 1990 г. трансплантация была произведена 52% детей с терминальной стадией ХПН по сравнению с 28% в 1972 г. Однако полученные результаты трансплантации почки у детей выявили ряд специфических особенностей, которые существенно влияют на эффективность этого метода.
По данным Российского центра пересадки почки пятилетняя функциональная выживаемость трансплантатов у детей составляет 74,7%, что несколько ниже, чем у взрослых. Большинство исследователей сходятся во мнении, что такие результаты, в первую очередь, обусловлены биологическими особенностями детского организма. Иммунная система детей требует более дифференцированного, чем у взрослых, применения иммуносупрессивных средств. Тяжесть побочных действий этих препаратов (например, стероидов) в условиях растущего организма требует более осторожного подхода в их применении. Эти причины, а также специфика ряда заболеваний, присущих только детскому возрасту и дающих высокий процент рецидивирования в трансплантате, сложность адаптации ребенка в новых условиях жизни после пересадки почки, заставляют врачей особенно тщательно подходить к вопросам ведения больного как с первых часов после операции трансплантации почки, так и в течение всего периода последующего наблюдения.
Ранний послеоперационный период – время пребывания больного в стационаре от момента операции до нормализации основных показателей функции трансплантата и снижения иммуносупрессивной терапии до поддерживающих доз – является одним из наиболее ответственных этапов в комплексе всех лечебных мер, направленных на возвращение больного к нормальной жизни в обществе. Его задачи – это правильное построение иммуносупрессивной терапии и профилактика хирургических и инфекционных осложнений.
Иммуносупрессия и стероидная терапияначинается с момента выполнения операции.
Лечение циклоспорином А (Сандиммун Неорал) начинается на третьи сутки после операции в том случае, когда используется АТГ, и на первые сутки в остальных случаях – перорально в дозе 6 мг/кг массы 2 раза в день: утром и вечером. Доза препарата меняется в зависимости от концентрации его в крови через 3 часа после приема. До десятого дня после операции она поддерживается на уровне между 875 и 1125 нг/мл, с десятого по тридцатый день – между 750 и 850 нг/мл, а после тридцатого дня концентрация циклоспорина А в крови через 3 часа после приема должна быть в интервале 500–750 нг/мл.
Для лечения криза отторжения, развившегося в течение первого месяца после пересадки, назначается дополнительное трехкратное внутривенное введение метилпреднизолона через день в дозе 500 мг/м2 поверхности тела. Пероральная стероидная терапия при этом не изменяется.
Если же криз отторжения развился позже первого месяца после операции, метилпреднизолон вводится трижды через день по 400 мг/м2, а основная стероидная терапия усиливается таким образом, что дополнительная доза преднизолона в таблетках составляет 15 мг/м2 в течение первых 10 дней, 10 мг/м2 в течение последующих 10 дней и 5 мг/м2 в течение еще 10 дней, затем больной возвращается к основной поддерживающей дозе.
С целью профилактики инфекционных осложнений ребенку во время операции вводится внутривенно однократно 10 мг/кг ванкомицина и 25 мг/кг клафорана. В дальнейшем (с момента начала приема пищи через рот и до конца шестого месяца после пересадки) при отсутствии указаний на развитие инфекции и необходимости дополнительного назначения антибиотиков профилактика продолжается бисептолом в таблетках из расчета (в зависимости от величины клубочковой фильтрации) 80–160 мг триметоприма/1,73 м2 поверхности тела 2 раза в день в первый месяц и 80–160 мг триметоприма/1,73 м2 1 раз в день со второго по шестой месяц после операции. Обязательное условие – сопутствующее назначение фолиевой кислоты по 1 мг/день на весь период приема бисептола.
В случае, если у донора выявляется положительный анализ на цитомегаловирус (ЦМВ), независимо от данных серологического анализа у реципиента проводится профилактика ЦМВ-инфекции ацикловиром. Препарат вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг массы тела непосредственно после операции, а затем перорально в течение трех месяцев от 250 до 1000 мг/м2 в зависимости от уровня клубочковой фильтрации.
С целью тщательной оценки функции трансплантата и эффективности иммуносупрессии, а также для своевременной диагностики кризов отторжения, развития послеоперационных хирургических осложнений, осложнений от приема препаратов или возникновения инфекций в условиях иммуносупрессии у больного ежедневно контролируется суточный объем мочи, артериальное давление, масса тела, температура, уровень азотемии, электролитов (калий, натрий, кальций), сахара, гемоглобина, лейкоцитов. Один раз в неделю определяется лейкоцитарная формула, уровень тромбоцитов, биохимические показатели крови (общий белок, мочевая кислота, трансаминазы, билирубин и др.), контролируется общий анализ мочи, суточная протеинурия.
Дважды в неделю исследуется концентрация циклоспорина А в крови. Два-три раза в неделю в течение первых двух недель после операции, а затем по показаниям выполняется ультразвуковой контроль за состоянием трансплантата с доплерометрией кровотока в почечной артерии и ее ветвях.
Прием сандиммуна и преднизолона нередко вызывает значительное повышение уровня артериального давления, что требует постоянного и тщательного его мониторирования и назначения гипотензивных препаратов.
В отдельных случаях на фоне высоких доз глюкокортикоидов наблюдается развитие язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Терапия этого осложнения чрезвычайно трудна, так как нет возможности отменить больному преднизолон, и лечение приходится проводить на фоне продолжения его приема.
Важнейшим методом оценки состояния почечного трансплантата как в раннем послеоперационном периоде, так и при последующем наблюдении за больным является пункционная биопсия трансплантата, которая позволяет в неясных случаях поставить морфологический диагноз нефропатии, провести дифференциальный диагноз между отторжением и циклоспориновой нефротоксичностью, отторжением и гломерулонефритом, а в случае выявления отторжения трансплантата определить его морфологический тип и оценить степень активности.
По достижении нормализации функции трансплантата и установлении оптимальных поддерживающих доз иммуносупрессивных препаратов больной выписывается из стационара под наблюдение педиатра и нефролога по месту жительства. Дети с пересаженной почкой находятся на общем режиме с ограничением физической нагрузки, обучение по школьной программе проводится на дому. Рекомендуется диета № 5 с исключением поваренной соли ввиду сохраняющейся склонности к артериальной гипертензии. Прием жидкости не ограничивается, так как объем мочи достаточен.
С целью защиты от инфекционных заболеваний детей после трансплантации почки возможно ежегодно вакцинировать от гриппа. Чрезвычайно опасна для таких больных ветряная оспа, поэтому в случае возникновения заболевания ребенка необходимо срочно госпитализировать для контроля за течением инфекционного процесса и функцией трансплантата. При непосредственном контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем рекомендуется ввести специфический гаммаглобулин (0,3 мл/кг). При контакте с больными корью, эпидемическим паротитом, краснухой также показано введение гаммаглобулина (0,3 мл/кг). Если ребенок заболевает скарлатиной, менингитом, проводится стандартная антибиотикотерапия.
Больным, получающим иммуносупрессивные препараты, нельзя вводить живые инактивированные вакцины (БЦЖ, противокоревую и др.).
Если ребенку с пересаженной почкой необходимо назначить лечение, например, антибиотиками, нужно избегать потенциально нефротоксичных медикаментов, в частности, аминогликозидов, нестероидных противовоспалительных препаратов. Некоторые препараты, такие как макролиды (эритромицин и др.), кетоконазол (низорал) в сочетании с Cs А увеличивают его концентрацию в крови и усиливают нефротоксическое действие; то же, но в меньшей степени, относится к бисептолу. Другие лекарства, в частности, изониазид, рифампицин, снижают концентрацию циклоспорина А в крови больного. Использовать их можно только под строгим контролем концентрации иммуносупрессивных препаратов.
Систематическое наблюдение за состоянием больного, а также динамическая оценка общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови позволяют вовремя выявить возникшие нарушения функции пересаженной почки, развитие эпизодов отторжения, своевременное лечение которых продлевает жизнь трансплантата. К сожалению, необходимо отметить факт, который значительно влияет на конечные результаты трансплантации. Это самостоятельное снижение пациентами дозы препаратов или даже полная отмена иммуносупрессивной терапии. Внесение корректив в лечение характерно особенно для подростков, недовольных своим внешним видом из-за побочного действия преднизолона, или в силу неорганизованности и слабого контроля со стороны родителей, и встречается по данным литературы у 15–45% детей. Хороший контакт с больными, а также тщательное регулярное медицинское наблюдение помогают вовремя распознать эти случаи и избежать потери трансплантата.
Первое контрольное катамнестическое обследование в условиях специализированного отделения проводится через 6 месяцев после трансплантации почки, а затем через 12 месяцев после операции. В последующем при условии удовлетворительной функции пересаженной почки – ежегодно. Обследование направлено на оценку функции трансплантата, эффективности терапии, выявление возможных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Функция почки оценивается по динамике уровня креатинина в плазме крови, показателям общего и биохимического анализов мочи, динамике размеров трансплантата, толщины его паренхимы и кровотока по почечным сосудам при ультразвуковом исследовании.
В отдаленном послеоперационном периоде продолжается трехкомпонентная иммуносупрессия, причем доза сандиммуна отрабатывается таким образом, чтобы концентрация циклоспорина А в крови через 3 часа после приема препарата оставалась около 400 нг/мл.
Через год после пересадки почки при условии отсутствия клинических и морфологических признаков отторжения трансплантата возможен переход на прием преднизолона через день. Назначение преднизолона через день положительно сказывается на развитии детского организма. Большинство детей начинают быстрее расти, уменьшаются признаки экзогенного гиперкортицизма.
В связи с тем, что наиболее значимыми неспецифическими факторами хронического отторжения являются артериальная гипертензия и протеинурия, задачами обследования являются максимально раннее их выявление, попытка установить причины возникновения (в т.ч. и при биопсии трансплантата), и тщательная коррекция артериального давления, диетическая и медикаментозная. В норме АД не должно превышать в зависимости от возраста 100–120/60–80 мм рт. ст.
При обследовании детей после пересадки почки следует учитывать, что ряд заболеваний, ведущих к ХПН, может рецидивировать в трансплантате. Причем, часть из них встречается только в детском возрасте. Это относится прежде всего к первичной оксалурии. При изолированной трансплантации почки в этом случае дефект метаболизма щавелевой кислоты сохраняется, что ведет к быстрому нефрокальцинозу трансплантата. Рецидивирует заболевание в 100% случаев, и длительность функционирования почки не превышает 9–12 месяцев. Продлить жизнь больного при ХПН, вызванной первичной оксалурией, может только комбинированная пересадка печени и почки.
Очень высок (около 80%) процент рецидива в трансплантате фокально-сегментарного гломерулосклероза. Однако такая почка может длительно сохранять свою функцию, несмотря на массивную протеинурию.
При хроническом гломерулонефрите прогнозировать рецидив и проводить мероприятия, направленные на уменьшение вероятности его развития в трансплантате имеет смысл лишь при известной морфологической форме основного заболевания. В случае отсутствия морфологических данных признаками высокой вероятности рецидива могут быть начало заболевания у ребенка в возрасте старше 10 лет, прогрессирование ХПН до терминальной стадии быстрее, чем за 3 года.
При геморрагическом васкулите вероятность рецидива тем выше, чем меньше промежуток между последним обострением заболевания и пересадкой почки. Но даже в лучшем случае однолетняя выживаемость трансплантатов не превышает 20%.
Системная красная волчанка, напротив, рецидивирует в трансплантате крайне редко.
Таким образом, выяснение природы заболевания, приведшего ребенка к терминальной ХПН, является очень важным для построения тактики заместительной терапии.
Трансплантация почки в последние десятилетия получает все более широкое распространение при лечении ХПН как у взрослых, так и у детей. Дети с хорошо функционирующим трансплантатом имеют высокие шансы оптимальной физической и социальной реабилитации. Поэтому наблюдение за больными после пересадки почки, как в условиях специализированного стационара, так и педиатром и нефрологом по месту жительства ребенка, подчинено созданию условий для возможно более длительного функционирования почечного трансплантата. Чем тщательнее будет организовано такое наблюдение, тем меньше будет кандидатов на повторную пересадку в трансплантационных центрах.Смотри также
28 августа 2002 | 04:08
И ПОСЛЕДНИЕ СТАЛИ ПЕРВЫМИ…
Поблагодарив Михаила Михайловича Каабака, я поспешил в Российскую детскую клиническую больницу во имя Покрова Пресвятой Богородицы (бывшая Республиканская детская больница), где собираются
