ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Проблема замещения утраченных почечных функций у детей очень сложна и полностью не решена во всем мире. Но у нас диагноз хронической почечной недостаточности (ХПН), а часто и острой почечной недостаточности (ОПН), у ребенка младшего возраста является фатальным. Сегодня в России имеется около двадцати детских диализных центров, большинство из которых имеют один или два аппарата искусственная почка. Эти маленькие подразделения являются высоко затратными экономически и мало эффективными в лечебном плане. Возрастной состав их пациентов тоже ограничен – в основном это дети подросткового возраста и практически нет детей до пяти лет.

Известно, что диализную терапию у детей с ХПН можно начинать только с одной целью: последующей трансплантации почек. Длительная реабилитация и жизнь ребенка на искусственной почке невозможна, она не способна заменить весь спектр утраченных гуморальных функций «живой» почки, что особенно актуально в отношение растущего и созревающего организма. Следовательно, детям с ХПН трансплантация необходима и тем раньше, чем выраженней у ребенка признаки отставания в развитии. К сожалению, ребенку до пяти лет, а вернее сказать с весом до 20–25 кг, технически очень трудно выполнить пересадку почки, взятой от взрослого человека. Как помочь ребенку дождаться трансплантации? Для проведения гемодиализа (ГД) у маленького пациента надо создать длительно функционирующий сосудистый доступ, что не всегда удается. Значит, надо использовать альтернативный метод почечнозаместительной терапии – перитонеальный диализ (ПД), при котором функцию очищения организма выполняет биологическая мембрана – собственная брюшина ребенка.

То, что оба метода по эффективности сопоставимы, доказано большим числом исследований, включая наш собственный опыт. Более того, в последних работах показано, что летальность значительно ниже среди больных на ПД чем на ГД, особенно первые два года после начала лечения.

Технически ПД значительно проще ГД, хотя по эффективности вполне сопоставим, меньше по затратам, а главное – он более физиологичен. Эти преимущества делают ПД терапией выбора для детей, ожидающих пересадки почки и тех, кому трансплантация временно не показана.

Проведение перитонеального диализа выполнимо даже новорожденному и, при удачном стечении обстоятельств, способно достаточно долго поддерживать жизнь и нормальное развитие ребенка. К положительным моментам перитонеального диализа можно отнести и то, что проведение его способствует некоторому растяжению брюшной стенки, что облегчает трансплантацию почки от взрослого донора маленькому ребенку.

Нельзя не отметить и социальные показания. При больших размерах нашей страны и слабой обеспеченности ее диализными центрами, внедрение в практику перитонеального диализа позволит значительно расширить возможность помощи детям с нарушением почечных функций.

В этом году исполняется 10 лет, как в отделении гемодиализа Московской детской больницы Святого Владимира впервые в России стал широко применять перитонеальный диализ, как при лечении детей с острой, так и хронической почечной недостаточностью. Для большинства больных ПД не имел альтернативы, а после начала ПД они жили дома, в семье, вели активный образ жизни, дети школьного возраста посещали школу.

Для обеспечения развития и внедрения в детскую практику перитонеального диализа в России планируется создание Федерального Центра перитонеального диализа, что позволит значительно уменьшить затраты и повысить качество лечения. Дело в том, что по отдельным регионам страны число детей с развитием терминальной стадии ХПН не превышает 1–3 случая в год. Растворы для перитонеального диализа выпускаются нескольких видов и в мешках разного объема. Для детей требуется индивидуально подбирать вид раствора и объем его расфасовки. То есть, в отделении необходим запас разнообразных видов растворов. А так как растворы для перитонеального диализа лучше закупать большими партиями (это дешевле), то Центр, кроме всего прочего, необходим для создания запаса разнообразных растворов.

Как правило, осложнения, связанные с функционированием перитонеального катетера, возникают в первый месяц после постановки и поэтому желательно нахождение в это время больного в отделении, где имеется опыт лечения этих осложнений.

Схема работы Центра может быть примерно следующая. При появлении в регионе больного, его консультируют по телефону в Центре, и при отсутствии противопоказаний ребенок госпитализируется в Центр.

Во время краткосрочного, около четырех недель, пребывания ему имплантируют катетер и обучают родителей методике проведения перитонеального диализа. Затем ребенок может быть выписан домой, вести активный образ жизни, учиться. Он будет наблюдаться нефрологом по месту жительства, периодически сдавать анализы. При необходимости 2–3 раза в год он будет приезжать в Центр для расширенного обследования и решения вопроса о трансплантации.

Нефрологическая служба должна иметь в арсенале все три способа лечения больных с утраченными почечными функциями: ПД, гемодиализ и трансплантацию. Каждый метод занимает свое место в организации помощи этим больным. Для разных стран удельная доля каждого метода различна, но наличие в арсенале врача всех трех методов необходимо, если мы действительно хотим снять с себя печальную обязанность отказывать больным в помощи.