Обезболивание в стоматологии. Часть I.

Ощущение боли в зубе — это сигнал о неблагополучии, который может предшествовать или сопровождать заболевание, указывать на раздражение или повреждение одонтобластов, а также воспаление тканей пульпы. Препарирование дентина (формирование полости) всегда вызывает более или менее острую реакцию одонтобластов. Самое большое раздражение клетки испытывают при скорости вращения инструмента (бор в стоматологическом наконечнике) от 3000 до 5000 об/мин. Оно имеет место даже при использовании охлаждения.

 

И.К.Луцкая «Руководство по стоматологии», 2002г.

 

 

Вредное влияние на пульпу указанных факторов можно уменьшить в случае: а) сокращения продолжительности контакта бора с тканями зуба (прерывистое препарирование); б) использования острых боров небольших размеров; в) применения хорошо центрированных наконечников; г) выбора оптимальных режимов вращения; д) наличия системы охлаждения, особенно при работе на больших скоростях; е) препарирования под водяной струей, компенсирующей действие капиллярных сил.

 

Для охлаждения применяют сочетание воды и воздуха или только воду, пускаемую мощной струей. Вода вымывает опилки и более эффективно снижает температуру (выключает гидродинамический механизм боли). Для полного эффекта вода должна попадать прямо в точку соприкосновения бора и зуба. Поэтому предпочтительней применять отверстия для воды в виде душа. Если система охлаждения отсутствует, то довольно часто эффективным средством для обезболивания является медленное высушивание полости (ватным тампоном).

С целью обезболивания твердых тканей зуба применяются различные способы. По механизму действия их можно разделить на лекарственные вещества и физиотерапевтические методы.

 

Вещества прижигающего действия — карболовая и трихлоруксусная кислота, нитрат серебра в виде раствора или палочки ляписа. Ограниченное применение находили растворы нитрата серебра в детской стоматологии на молочных зубах при множественном остром пришеечном кариесе, неглубоких полостях (поверхностный кариес).

 

Указанные средства в настоящее время не применяются, так как повреждают пульпу.

 

2. Средства, способные обезвоживать твердые ткани зуба и тем самым снижать их чувствительность. К ним относится содовая кашица, а также гипертонические растворы (например, раствор хлористого натрия — поваренной соли, карбамида). Одна чайная ложка пищевой соли растворяется в стакане воды и применяется для полосканий при гиперестезии зуба — до 5 минут в день.

 

3. Анестезирующие вещества (кокаин, дикаин, новокаин, лидокаин и др.), используемые в виде растворов для аппликации, аэрозолей и пасты для втирания. Более широко в настоящее время используются аэрозоли. Достоинством их является безвредность. Однако способность анестетиков к диффундированию в пульпу слабо выражена. Поэтому эффект от применения этих средств можно ожидать только при условии глубокого кариеса или вскрытой пульпы. Результативность обезболивания можно усилить, смешивая анестетики с димексидом, который резко улучшает проникновение этих лекарств в пульпу (можно в комбинации с прополисом).

 

 

4. Вещества, вызывающие перестройку дентина за счет действия на одонтобласты. К ним относятся препараты фтора, кальция.

 

«Сенсигелъ» — зубной гель для чувствительных зубов. Содержит два основных действующих начала: фторинол (фтор интенсивно и быстро фиксируется на эмали); калий (действует на уровне нервных окончаний, находящихся в предентине, и препятствует восприятию внешних раздражений). «Сенсигель» применяется после обычной чистки для местного нанесения мягкой щеточкой или пальцем на несколько минут.

 

 

5. Для обезболивания твердых тканей зубов при повышенной чувствительности широко применяются фтористые лаки, которые удерживаются на зубе, обеспечивая комбинированное действие: запечатывают микропространства эмали и формируют внутритрубочковый дентин.

 

Следует отметить, что лечение системной гиперестезии предполагает назначение общей терапии, а не только местной.

 

«Бифлюорид 12» — лак для лечения гиперестезии твердых тканей зуба (и профилактики кариеса). Содержит соединения фтористого натрия и фтористого кальция. Такое сочетание фторидов обеспечивает хороший терапевтический эффект. Непосредственные результаты обусловлены действием фторида натрия, отдаленные — за счет действия фторида кальция. Применяется для лечения повышенной чувствительности твердых тканей зуба различной этиологии:

 

— функциональной гиперестезии шейки зуба и других участков;

— после удаления зубного камня;

— после препарирования зубов под протезы;

— при травматических повреждениях поверхности эмали;

— в случае обнажения шейки зуба при операциях на периодонте.

Необходимо очистить зуб от налета с помощью специальных средств или гигиенической зубной пасты, высушить струей воздуха и изолировать от слюны. Нанести лак на зуб тонким слоем и просушить струей воздуха в течение 10−15 секунд. При сохранении гиперестезии следует повторно нанести слой лака через 5−7 дней по вышеуказанной методике. Лак остается на поверхности зуба в виде бесцветной пленки в течение нескольких дней.

Фирмой Heraeus Kulzer разработана адгезивная система Gluma, действие которой основано на уменьшении проницаемости дентина путем выделения протеина плазмы и вызванного этим закрытия периферийных дентинных канальцев. Система показана для снижения чувствительности обнаженных пришеечных участков зуба и дентина после препарирования в процессе подготовки к несъемному протезированию. Для проведения лечения следует очистить обрабатываемую поверхность дентина, кисточкой или аппликатором аккуратно нанести необходимое количество и оставить для воздействия на 30−60 секунд.

 

6. Для безболезненного препарирования твердых тканей зуба используется аппарат ЭЛОЗ-1, который генерирует постоянный ток. Пассивный электрод (катод) фиксируется на мочке уха, а активный — на наконечнике, который, во избежание утечки тока, должен быть изолирован резиновым чехлом. В момент, когда бор касается твердых тканей, цепь замыкается и через зуб проходит электрический ток (не выше 30 мкА). Обезболивание наступает вследствие повышения порога болевой чувствительности рецепторов пульпы, а также за счет обезвоживания тканей под анодом (явление электроосмоса).

 

7. Местная анестезия широко применяется при лечении кариеса и его осложнений. Следует отметить, что обезболивание пульпы достигается труднее, чем периодонта, особенно в зубах, иннервируемых нижнеальвеолярным нервом, поскольку волокна, проникающие в пульпу, располагаются в толще нервного волокна. Поэтому для обезболивания пульпы требуется более длительная экспозиция анестетика у нерва для надежной блокады проводимости всех нервных волоконец. Для этой цели в анестетик добавляют сосудосуживающие средства — адреналин, вазопрессин и т. п.

Инъекционные методы

 

Анестезия (от греч. нечувствительность) — это обратимая потеря чувствительности тканей, прежде всего болевой, вызванная воздействием различных химических и физических факторов. В настоящее время известно значительное число анестетиков, принадлежащих к различным химическим соединениям. Основными характеристиками их являются: эффективность (сила действия) и токсичность. Эти показатели находятся между собой в прямой зависимости. Кроме того, важна хорошая растворимость в воде, способность не разлагаться при стерилизации, совместимость с вазоконстрикторами.

Механизм действия местных анестетиков

Эффект анестезии связан с изменением возбуждения в нервных клетках. Тело нервной клетки окружено мембраной, состоящей из бимолекулярного слоя липидов и слоев протеинов. На поверхности мембраны, которая является хорошим диэлектриком, возникает разность потенциалов (мембранный потенциал), равная 70−90 мВт. Основой мембранного потенциала является неравномерность концентрации ионов натрия и калия внутри и снаружи мембраны. Неравномерность концентрации ионов формируется за счет плохой проницаемости мембраны для ионов Na+ и свободной проходимости для ионов Ка+. Проведение возбуждения в нервах происходит в результате деполяризации мембраны с 70−90 до 30−40 мВт. При критическом накоплении ионов Na+ на поверхности мембраны, они лавинообразно устремляются внутрь клетки по так называемым натриевым каналам, образованным белковыми молекулами. Пропускная способность каналов, вероятно, является результатом ориентации и конфигурации молекул белка, которые выстилают стенки каналов. Вслед за фазой деполяризации наступает фаза реполяризации, длящаяся 0,4−0,6 мкс. Все анестетики подавляют возникновение и проведение нервных потенциалов за счет обратимой блокады быстрого тока ионов Na+ внутрь клетки. Блокада натриевых каналов наступает при взаимодействии анестетиков с рецепторами, заложенными в устьях каналов. До того как достичь рецепторов, анестетик проходит через липидный слой мембраны. Вот почему анестетик должен хорошо растворяться в липидах.

 

 

 

Источник: