Некачественное и несвоевременное лечение глубоких кариозных поражений зубов является главной причиной осложнений и удаления зубов (Е.В.Боровский, 1998; Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., 2002). Полное удаление из глубоких полостей дентина, пораженного кариесом, может привести к механическому обнажению пульпы и ее бактериальному загрязнению. В случаях обнажения пульпы, вызванного кариесом, травматическим отколом коронки зуба или случайным вскрытием полости пульпы при отсутствии ее воспаления следует добиваться образования заместительного дентина с помощью гидроокиси кальция (I.Mjor A.. et al., 1991).

 

Hans Jorg Staehle (2002) установил, что при наличии очень тонкого слоя дентина (менее 0,5 мм) возможно проникновение в пульпу компонентов адгезивных и композитных материалов и проявление их токсического действия. Необходимость наложения лечебной прокладки  при лечении глубоких кариозных поражений твердых тканей определяется также особенностями современных композитных материалов при полимеризации. Одним из наиболее серьезных недостатков этих материалов является полимеризационная усадка с образованием краевой щели в зоне прилегания к поверхности полости, микроподтекание ротовой жидкости и бактериальных токсинов (Иоффе Е., 1994). С целью уменьшения полимеризационной усадки композитов применяют систему дентинных и эмалевых адгезивных связующих агентов, а также различные технические приемы пломбирования.

 

Перспективным является использование в клинической практике  пломбировочных материалов, сочетающих свойства композитов и стеклоиономеров – компомеров, матрица которых менее гидрофобна, чем у композитов, поэтому при их применении достигается лучшая адаптация материала к стенкам полости (Грютцнер А., 1996, 1999). Отрицательным свойством, объединяющим компомеры с композитами, является недостаточная прочность их соединения с тканями зуба, определяющая необходимость использования адгезивной системы.

 

Несмотря на создание и постоянное совершенствование адгезивных систем и пломбировочных материалов, сохраняется риск проникновения микроорганизмов, токсинов и химических веществ в пульпу в процессе лечения глубоких кариозных поражений зуба. Воспрепятствовать этому можно путем создания более совершенной лечебной прокладки, выполняющей функцию обтурирования дентинных трубочек, усиливающей минерализацию дентина вблизи пульпы и оказывающей одонтотропный эффект.

Ранее была изучена возможность использования ультрадисперсного гидроксиапатита  для обтурации дентинных трубочек препарированных зубов у собак на примере ГАП 85уд (С.Н. Гаража, А.И. Воложин, А.А. Докторов, 1996). Еще более эффективным может оказаться применение фторгидроксиапатита, обладающего  меньшей растворимостью по сравнению с  ГАП.

Специалистами НПО «Полистом» разработана технология синтеза ультрадисперсного фторгидроксиапатита и трикальцийфосфата (далее: ФтАП), размеры кристаллов  которых 0,1 — 1 мкм, то есть меньше диаметра устьев дентинных трубочек. Исследованию влияния нового биоактивного материала на минерализованные ткани и пульпу зуба при лечении глубоких поражений твердых тканей посвящено данное исследование.

 

В эксперименте на 16 беспородных собаках в возрасте от 2−х до 4−х лет и массой тела около 10−12 кг с хорошо развитой зубочелюстной системой изучена эффективность применения лечебных паст в качестве средства защиты твердых тканей и пульпы зуба после создания глубокой искусственной полости. Каждой собаке препарировали по 8 моляров (первые и вторые моляры), по 4 на верхней и нижней челюсти. Препарирование проводили с соблюдением тех же правил, что и при лечении кариеса у людей. Определение толщины надпульпарного дентина проводилась нами с помощью аппарата ЭНДОЭСТ – 3Д фирмы Geosoft в соответствии с указаниями производителя. На коронках зубов шаровидными алмазными борами был создан округлый дефект твердых тканей в пределах эмали и дентина. Подготовленную полость протравливали 35% ортофосфорной кислотой в течение 10 секунд, кислота смывалась в течение 20 секунд, и затем полость просушивали слабой струей воздуха. Антисептическую обработку полости проводили теплыми антисептическими растворами: 0,02% фурацилина, 0,06% хлоргексидина. Затем обработанные полости высушивали и накладывали лечебную подкладку в теплом виде только на дно полости, толщиной не более 0,5 мм. Полости пломбировали стеклоиономерным цементом (СИЦ).

 

8 зубов каждой собаки разделены на 4 группы. Полости двух зубов оставались открытыми (1−я группа — контроль), в остальных  шести зубах использованы лечебные пасты с последующей реставрацией коронки зуба. В качестве группы сравнения (2−я группа) взят известный препарат, который применяется в качестве пасты для лечения глубокого поражения зуба – Кальмецин, содержащий гидроокись кальция. В 3−й группе в качестве лечебной пасты использован B-трикальцийфосфат производства НПО «Полистом». В 4−й группе был применен материал ФтАП 50д (НПО «ПОЛИСТОМ», который также как и в 3−й группе замешивали на стерильном физиологическом растворе до пастообразной консистенции и вносили тонким слоем на дно полости с помощью гладилки. Во всех зубах 2, 3 и 4−й групп после высушивания лечебной прокладки полость реставрировали СИЦ. После вышеуказанных манипуляций собаки содержались в условиях вивария и получали преимущественно размягченную пищу, для сохранения пломбы.

 

Собак выводили из опыта введением избыточной дозы гексенала через 1, 3, 6 и 12 недель после пломбирования, по 4 животных в каждый срок исследования. Зубы выпиливали вместе с фрагментом челюсти, фиксировали в 10% нейтральном формалине и сохраняли до проведения исследования.

 

Зубы готовили для гистологических исследований общепринятыми методами, гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, а также по методу Ван — Гизона. Проводили визуальное патоморфологическое изучение полученных препаратов в микроскопе при увеличении объектива 40 и 100, фотосъемку проводили с помощью цифровой камеры.

 

Рис.1. 2−я группа. Через 12 недель после формирования полости. За пределами зоны воспаления слой одонтобластов полностью сохранял свою структуру. Окр. гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40.

1.  Отсутствие лечения (контроль) приводил к гибели пульпы.

 

2. В случае использования Кальмецина, через 12 недель после формирования полости воспалительная реакция в пульпе все еще сохранялась, хотя и заметно уменьшилась. (Рис. 1). В центральных отделах пульпы клеточный состав мало отличался от нормы. Волокнистые структуры имели типичное расположение, кровеносные сосуды преимущественно без изменений. Только в одном случае обнаружены явления гиперемии. Корневая пульпа полностью сохраняла обычное строение.

 

3. В случае использования трикальцийфосфата, через 12 недель после формирования полости  в зубе воспалительная реакция в пульпе не обнаруживалась.

Рис.2. 3−я группа. Через 12 недель после формирования полости. Образование заместительного (иррегулярного) дентина с неправильным ходом дентинных канальцев. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40.

Сравнивая строение пульпы по слоям, можно отметить некоторое увеличение клеток фибробластического ряда в субодонтобластическом слое (Рис. 2). В одном случае отмечены явления вакуолизации на ограниченном участке. Сами  вакуоли небольших  размеров  и  почти  не выходили за пределы слоя одонтобластов.

 

4. В случае использования материала ФтАП-50д, через 12 недель опыта в зубах пульпа всех препарированных зубов сохранена и не обнаруживала воспалительных изменений. Слоистая структура пульпы четко выражена, это относится к слою одонтобластов и субодонтобластическому слою.

Рис.3. 4−я группа. Через 12 недель после формирования полости. Слой одонтобластов четко выражен. Слой предентина несколько расширен. Окр. гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40.

Одонтобласты имели базофильную цитоплазму и овальные ядра (Рис.3), как в  пульпе интактных зубов. Слой предентина несколько расширен и имеет бледно-розовую окраску. В одном случае мы так же, как и в предыдущем сроке наблюдения, обнаружили петрификаты по ходу сосудисто-нервного пучка а так же свободный дентикль, расположенный в корневой пульпе. Клетки и волокнистые структуры без изменений. Кровеносные сосуды умеренно полнокровные, обычной структуры изменений практически не обнаруживается,  происходит активация дентиногенеза с образованием заместительного дентина на стороне препарированной полости. Эффективность применения данной лечебной прокладки, объясняется ее одонтотропным и стимулирующим дентиногенез, а также частичным противовоспалительным действием.

 

На основании приведенных данных можно сделать заключение о том, что применение лечебной пасты в качестве прокладки на основе ФтАП-50д является наиболее эффективным методом защиты пульпы, что проявляется с 6−й недели после создания глубокой полости в зубе.