ЗАДАТЬ ВОПРОС РЕДАКТОРУ РАЗДЕЛА (ответ в течение нескольких дней)

21 апреля 2008 09:58 | Мурадов М. А.,
к.м.н., отделение современных технологий
протезирования ЦНИИС,
кафедра стоматологии ФУВ МОНИКИ

Клинические особенности получения двухэтапного двухслойного оттиска

Существуют различные варианты классификации оттисков по методу их получения, предложенные отечественными (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С.,1984; Варес Э.Я., 1993; Цимбалистов А.В. и соавт.,1996; Ряховский А.Н.,2002) и зарубежными учеными (Ebersbuch W., 1974; Янсон К.,1998; Markus T.F.,1999).

В основе одной из последних классификаций, предложенной А.Н.Ряховским (2002), лежит принцип этапности получения оттиска, а также количества слоев, из которых состоит оттиск. Согласно данной классификации современные методы получения оттиска эластичными материалами можно разделить на 2 большие группы: одноэтапные и двухэтапные. При одноэтапном снятии оттиска ложку с оттискным материалом накладывают один раз, после выведения ложки из полости рта полученный оттиск отправляют в лабораторию. Суть двухэтапных заключается в том, что оттиск снимают поочередно: сначала базовой массой, а затем после ее структурирования, для уточнения деталей протезного ложа, проводят повторное наложение полученного оттиска с добавлением корригирующего материала.

В нашей стране двухэтапные методы получения оттиска пользуются большой популярностью в несъемном протезировании. Распространенность двухэтапных методов объясняется тем, что:

· этот метод не требует обязательного присутствия ассистента врача и идеальных мануальных навыков;

· предоставляет достаточно времени, для того чтобы, не спеша, провести все необходимые манипуляции;

· при попадании в область протезного ложа небольшого количества воздуха, влаги или крови двухэтапное снятие позволяет компенсировать эти аппликационные ошибки врача;

· низкая информированность практикующих врачей о других современных методах получения оттисков;

· позволяет получать удовлетворительные оттиски в достаточно большом проценте случаев.

На первый взгляд, получение двухэтапного двухслойного оттиска кажется достаточно простым и несложным методом. В целом с этим можно согласиться, но следует помнить о некоторых особенностях и нюансах, на которые нужно обращать внимание при получении оттисков данным методом.

Первоначально должен быть проведен продуманный выбор материалов для получения двухслойного оттиска двухэтапным методом В.Д. Вагнер, О.В. Чекунков (2003) подчеркивают, что стремительное обновление ассортимента оттискных материалов, предлагаемых различными производителями, требует знания врачом особенностей работы с каждым из этих материалов, их свойств, что является обязательным условием качественного протезирования.

Выбор материала проводят по двум основным параметрам: вид и консистенция. По данным ряда авторов, для получения высокоточных оттисков подходят только определенные виды оттискных материалов [5,13,15,17]. На основании данных многочисленных исследований [1,3,6,7,8,18,19] можно с уверенностью утверждать, что для получения прецизионных оттисков в большей степени подходят материалы, созданные на основе полиэфиров и силиконов. То есть на сегодняшний день выбирать (в случае получения точных оттисков в несъемном протезировании) приходиться среди 3 видов материалов: полиэфирные, А-силиконовые и К-силиконовые.

Кроме этого вышеуказанные виды материалов широко представлены различными типами вязкости, что обеспечивает возможность проводить целенаправленный подбор материалов, в зависимости от клинической ситуации. Оттискные материалы с учетом консистенции классифицируют на различные типы. По ISO 4823 (1992) эластомеры делят на материалы: высокой, средней и низкой вязкости. В переработанной спецификации №19 АДА введен тип – очень высокая вязкость. Консистенция в основном регулируется степенью наполнения пасты [9,10] (табл. 1, 2).

Т а б л и ц а 1

Типы эластомерных оттискных материалов в зависимости от их консистенции

Тип		Вязкость	Консистенция, мм
по ISO	по АДА	Вязкость	по ISO	по АДА
-	I	очень высокая	-	13−20
I	II	высокая	23−32	20−32
II	III	средняя	31−39	30−40
III	IV	низкая	36−55	36−55

Т а б л и ц а 2

Маркировка эластомерных оттискных материлов на английском языке в зависимости от типа консистенции [11].

Тип ISO 4823: 1992	Консистенция (диаметр диска в мм)	Характеристика консистенции
		вязкость	маркировка
0 1 2 3	от 13 до 20 от 20 до 31 от 31 до 36 36 миним.	очень высокая высокая средняя низкая	Putty Heavy Medium Light

Из всех видов оттискных материалов только А-силиконовые (например, Honigum, DMG) включают в себя материалы всех типов вязкости, что объясняет рост популярности применения именно этих материалов среди практикующих врачей стоматологов.

Следует помнить, что методика получения оттиска играет важное значение при выборе оттискного материала. Проведенные исследования показали, что метод получения оттиска оказывает более значительное влияние на размерную точность оттиска и глубину проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку, чем вид используемого материала и вид оттискной ложки [11]. Исходя из этого, врачам следует проводить выбор оттискного материала, в зависимости от того, каким методом планируется проводить получение оттиска.

Важным фактором, влияющим на качество оттиска, является состояние протезного ложка во время процедуры получения оттиска (рис.1). Большинство авторов сходятся во мнении, что четкое отображение границ препарирования особенно в придесневой области, практически невозможно без тщательной подготовки протезного ложа перед получением оттиска.

рис.1(а)

рис.1(б)

При поддесневом расположении границ препарирования (для четкого отображения на оттиске последних), необходимо проводить ретракцию десневого края.

рис.2

Методов ретракции достаточно много, каждая из которых имеет свои плюсы и минусы. Одним из эффективных и распространенных методов является механохимический метод с использованием ретракционных нитей. В нашей практике достаточно часто применяется техника двойной нити (рис.2). Суть данной техники заключается в том, что сначала на дно десневой бороздки укладывается первая - тонкая ретракционная нить, а поверх нее на уровне десневого края накладывается вторая — более толстая нить.

рис.3

рис.4

рис.5

рис.6

рис.7

рис.8

рис.9

рис.10

При попадании в область протезного ложа небольшого количества воздуха, влаги или крови двухэтапное снятие позволяет компенсировать данные аппликационные ошибки врача. Это происходит за счет того, что при выдавливании избытков корригирующего материала на втором этапе устраняются включения воздуха и жидкости. Но при этом из-за давления корригирующего материала на упругие стенки базового материала возможна его деформация.

Одним из необходимых условий снижения деформационных погрешностей двухэтапных оттисков является применение базового материала с высокой конечной твердостью. Рекомендуемая твердость базового материала должна быть не меньше 70 shore A [15].

Одним из недостатков А-силиконов является то, что ручное замешивание этих материалов следует проводить без латексных печаток. Причина в том, в состав каталитической пасты входит платиновый катализатор.

Основными веществами, снижающими активность платинового катализатора являются сера и ее соединения (следует помнить, что сера является природным компонентом латекса из которого изготовлено большинство видов перчаток и коффердама).

Замешивание проводят до гомогенного состояния двух паст, при котором цвет массы становится полностью однотонным (рис.3).

После замешивания материала высокой вязкости и внесения в ложку проводят получение базового оттиска. При двухэтапном получении оттиска обосновано применение базовых материалов с маркировкой Fast (рис.4). Наличие на упаковке такого обозначения свидетельствует о более коротком времени схватывания материала. При использовании такого материала снижается время нахождения ложки во рту пациента (тем самым снижается дискомфорт от этой процедуры для пациента), а также сокращаются (хоть и незначительно) временные затраты врача на этапе получения оттиска.

Перед наложением ложки с базовым материалом удаляют вторую ретракционную нить (более толстую). На данном этапе важно правильно позиционировать ложку на зубной ряд (рис.5). В полости рта ложка должна быть установлена без перекосов. Желательно чтобы толщина материала между стенками ложки и зубами была равномерной на всех участках ложки (рис.6).

Перед вторым этапом проводят подготовку базового оттиска. На базовом оттиске срезают межзубные перегородки, поднутрения. Очень важно чтобы базовый оттиск при повторном введении беспрепятственно устанавливался в правильной позиции. Для того чтобы в этом убедиться, рекомендуется проводить предварительную примерку ложки в полости рта.

Кроме того, для снижения компрессионного давления корригирующего материала, на базовом оттиске проводят вырезание отводных каналов (рис.7). Наличие отводных каналов способствует оттоку излишков корригирующего материала (рис.8).

После завершения подготовительных работ с базовым оттиском, приступают к получению окончательного оттиска.

В случае наличия в области зубного ряда выраженных поднутрений (выраженные межзубные промежутки при пародонтите, промежуточные части мостовидных протезов, коронки на имплантатах и т.д.) необходимо провести их изоляцию от попадания туда текучего корригирующего материала (рис.9). Изоляцию проводят путем заполнения зон поднутрения воском, базовым материалом без добавления катализатора и т.д. Если этого не сделать, то в последующем возможно возникновение пластической деформации полученного оттиска при его выведении.

На втором этапе, при выборе корригирующего оттискного материала необходимо учитывать его текучесть. При двухэтапном получении оттиска необходимо использовать корригирующий материал низкой вязкости (обладающий хорошей текучестью). Чем выше будет вязкость корригирующего материала, тем выше будет давление на стенки базового оттиска. Соответственно при этом возрастут деформационные погрешности, что приведет к снижению точности оттиска.

Перед проведением второго этапа получения двухэтапного двухслойного оттиска из зубодесневой бороздки выводят первую ретракционную нить (рис.10). Перед выведением нить, для профилактики кровоточивости десневого края, необходимо смочить. После выведения нити, для того чтобы полностью смыть остатки химических веществ, бороздку обильно промывают водой.

На втором этапе перед внесением ложки в полость рта базовый оттиск заполняют корригирующим материалом (рис.11).

При использовании систем автозамешивания установку внутриротовой канюли на смесительную, целесообразнее проводить после того как базовый оттиск заполнен корригирующим материалом (рис.12).

рис.11(а)

рис.11(б)

рис.11(в)

рис.12(а)

рис.12(б)

рис.12(в)

Сразу после этого приступают к заполнению корригирующим материалом области протезного ложа. Проводят направленное внесение материала в зубодесневую бороздку вокруг опорных зубов. При этом обращают внимание на то, чтобы кончик канюли был постоянно погружен в материал (рис.13).

рис.13

рис.14

рис.15

Следующим этапом является наложение базового оттиска. Очень важно провести правильное позиционирование оттиска в полости рта, обращая внимание на то, чтобы ложка с базовым оттиском была максимально точно установлена на зубном ряду.

Во время полимеризации корригирующего материала оттиск удерживают руками в неподвижном состоянии на зубном ряду. После истечения времени необходимого для полного схватывания материала проводят выведение полученного оттиска. При выведении оттиска следует обращать внимание на то, чтобы путь смещения ложки с зубного ряда был максимально параллелен оси опорных зубов. На этом этапе существует риск возникновения деформации оттиска, которая останется незамеченной и в последующем может привести к значительным погрешностям готовых ортопедических конструкций.

После выведения готовый оттиск оценивают (рис.14). Проверяют качество отображения рельефа поверхности протезного ложа, особенно придесневой области опорных зубов (рис.15). На оттиске не должно быть пор, пустот или оттяжек, оттискная масса должна плотно прилегать к стенкам ложки.

После чего оттиск дезинфицируют и отправляют в лабораторию

Несмотря на значительный прогресс, который затронул оттискные материалы, получение оттиска все еще остается сложным в техническом исполнении врачебным этапом. Данный этап требует от врача максимальной концентрации внимания, продуманного выбора оттискных материалов, а также тщательной подготовки протезного ложа перед получением оттиска.

Статья предоставлена эксклюзивным представителем DMG в России

ООО «Валлекс М»

Тел.: (495) 784−7124

Факс: (495) 784−7120

E-mail: stom@vallexm.ru;

www.vallexm.ru

Поделиться:

Самое популярное в разделе Стоматолог:

facebook

vkontakte

комментарии

Комментариев пока нет.

Добавить комментарий

21 апреля 2008 | 17:04

Новая модель высокочастотного рентгенаппарата для стоматологии Kodak2100

Благодаря большому опыту производства и поставки сверхвысокочастотных аппаратов и унификации технологического процесса французам удалось создать Kodak2100. Новый прибор удачно сочетает в себе высочайший уровень безопасности, надежности и стабильности высокочастотной технологии и заманчиво низкую (как у IRIX 70) цену, доступную широкому кругу стоматологов.

16 апреля 2008 | 14:04

Стоматология Юнидент: создана дарить улыбку людям!

Стоматология Юнидент – это сеть современных многопрофильных стоматологических центров для всей семьи. Современное оборудование и опытные врачи стоматологических клиник Юнидент – гарантия безопасности, качества и безболезненности лечения, кроме того, всех посетителей ждет приятный бонус от врачей – первая консультация пациентов проводится бесплатно.

16 апреля 2008 | 14:04

Методы достижения оптимальных эстетических результатов при выполнении прямых и непрямых адгезивных реставраций

Компания DMG (Германия) и Учебный центр ЦНИИС совместно с компанией «Валлекс М» приглашают Вас принять участие в семинарах и мастер-классах по современным технологиям практической стоматологии, которые пройдут 26-27 мая 2008 в г. Санкт-Петербурге и 28-29 мая 2008 в г. Москве

14 апреля 2008 | 12:04

К вопросу об этиологии рецессии десны

Сегодня возросшие эстетические требования больных учитываются врачами-стоматологами в первую очередь, что отражает главный принцип современной медицины: не только лечить, но и повышать качество жизни пациентов.

08 апреля 2008 | 08:04

Коррекция возрастных изменений лица в стоматологии

Практикующий врач должен знать некоторые общие факты, касающиеся психологического значения внешнего вида для клиента. Он так же должен быть знаком с основными закономерностями эстетической коррекции и проблемами, которые они могут вызвать у клиента...