В конце ХХ века работа стоматолога претерпела качественные изменения. Благодаря интенсивному развитию технологий и появлению современных материалов в стоматологии у врачей появились новые, широкие возможности для сохранения, восстановления и создания более совершенных форм, цвета и прочности тех зубов, которые ранее однозначно удаляли. Для этого в арсенале современного стоматолога есть материалы, которые должны обладать следующими основными качествами:

·         Первое и, пожалуй, главное качество — это биологическая совместимость с организмом пациента.

·         Второе — легкость использования на этапах технического изготовления конструкций.

·         Третье — экономичность, то есть работа с этим материалом должна быть выгодна всем трем заинтересованным сторонам: врачу, зубному технику и пациенту.

·         Четвертое — механическая прочность в пределах переменных и разновекторных нагрузок, возникающих в полости рта.

·         Пятое — эстетичность, то есть максимальное приближение в цвете и форме к естественному зубу.

Использование сплавов металлов при изготовлении съемных и несъемных конструкций зубных протезов наряду со значительными преимуществами сопряжено с наличием существенного недостатка — способностью металлических включений в ротовой полости отдавать положительно заряженные ионы в окружающую ротовую жидкость и накапливать на своей поверхности отрицательный заряд. Возникающая разность величин потенциалов между металлическими протезами определяет развитие электрохимического взаимодействия между ними с последующим возникновением электрического тока. Это сопровождается выделением продуктов электролиза сплавов металлов в ротовую жидкость, распространением и накоплением их в организме больного. Поэтому использование зубных протезов с металлическими составляющими в ряде случаев приводит к появлению осложнений.

 

Дефекты твердых тканей коронок 11, 12, 21, 22 зубов пациентки М.	Подготовленные корни опорных зубов пациентки М. под цельнолитые культевые штифтовые вкладки

 

Применение при протезировании сплавов металлов на основе золота в большинстве случаев позволяет избежать осложнений, связанных с явлениями непереносимости, за счет их низкой электрохимической активности и высокой биологической инертности (в сравнении с недрагоценными сплавами). Опыт применения золотосодержащих сплавов металлов при изготовлении металлокерамических конструкций позволил выделить сплав «Biocclus 4» как наиболее оптимально сочетающий в себе качество и доступную цену. Легкость применения в изготовлении каркаса будущей металлокерамической конструкции, точность отливаемых металлических частей, низкая электрохимическая активность, высокая механическая прочность, прочность соединения по границе металл-керамика — все это делает данный сплав идеальным для изготовления высококачественного протеза. Мы облицовывали такой сплав керамикой «Duceram Plus», разработанной и выпускаемой фирмой «DeguDent», обладающей хорошими эстетическими качествами. Данный клинический пример по восстановлению анатомической формы и эстетических свойств фронтальной группы зубов верхней челюсти у молодой девушки демонстрирует возможности этих двух конструкционных материалов. Пациентка М. обратилась в клинику кафедры ортопедической стоматологии КМАПО им. П.Л. Шупика по поводу восстановления коронковой части 22 зуба и коррекции эстетики и формы 12, 11, 21, 22 зубов. Зубы 12, 11, 21 имели обширные пломбы (занимающие аппроксимальные поверхности и всю небную) с вторичным кариесом, а 22 зуб имел дефект коронковой части зуба на 2/3 ее длины (рис. 1). Все эти зубы депульпированы, на Rg-грамме без особенностей. Ввиду отсутствия более 2/3 тканей зубов (и высокой хрупкости оставшихся тканей на примере 22 зуба) на этапе планирования ортопедического лечения было принято решение о необходимости замещения хрупких собственных тканей коронковых частей зубов на цельнолитые штифтовые культевые вкладки с их последующим покрытием металлокерамическими коронками. При проведении индивидуального подбора материалов по разработанной нами специальной методике были обнаружены отрицательная реакция на Ni и Cr-содержащие сплавы металлов и отсутствие таковой реакции на сплав металлов на основе золота («Biocclus 4» фирмы «DeguDent»). По факту полученных результатов обследования принято решение об использовании «Biocclus 4» в качестве конструкционного металла в изготовлении штифтовых культевых вкладок и металлокерамических конструкций коронок. На первом клиническом этапе было проведено удаление пломб и некрэктомия. Произведено препарирование входа в устье канала с созданием амортизационных полостей для снятия расклинивающего эффекта по ходу корня зуба в процессе эксплуатации культевых вкладок (рис. 2). Препарирование каналов корней зубов произведено корневыми развертками на 2/3 длины с их расширением 11 и 21 зубов до № 4, а 12 и 22 до № 3 с учетом анатомических особенностей строения зубов. Моделирование культевых вкладок проводили с использованием беззольной пластмассы, с учетом конструктивных особенностей будущих коронок (толщина металла 0,4 мм плюс 1,8 мм толщины керамической облицовки) и анатомической формы, характерной для этой группы зубов (рис. 3).

 

Рис. 3. Корни зубов пациентки М. с репродукциями	Рис. 4. Литые культевые	Рис. 5. Временные

 

После моделировки культевых штифтовых вкладок провели их финишное препарирование с тщательным выверением всех возможных движений нижней челюсти, с максимальной амплитудой по отношению к верхним (под контролем артикуляционной бумаги). Для сохранения эстетичности внешнего вида пациентки были сняты альгинатные оттиски для изготовления временных полимерных коронок. Отлитые в литейной лаборатории культевые штифтовые вкладки из сплава металлов «Biocclus 4» были припасованы в полости рта пациентки и зафиксированы на стеклоиономерный цемент (рис. 4). Проведены снятие излишков цемента и финишное полирование поверхностей как вкладок, так и оставшихся тканей зубов. После отведения краевой десны от тканей зубов ретракционной нитью проведено снятие двухслойного силиконового оттиска с верхней челюсти (перед снятием оттиска коррегирующей массой ретракционную нить удалили). Проведено снятие вспомогательного анатомического оттиска с нижней челюсти и окклюзионного оттиска. После обработки в дезрастворе оттиски передали в зуботехническую лабораторию. Изготовленные по полученным ранее альгинатным оттискам полимерные коронки были зафиксированы на опорных зубах пациентки с использованием временного безэвгенольного цемента («Procem» фирмы «Espe») (рис. 5). После отливки и обработки разборной и вспомогательной моделей из супергипса, гравировки штампиков зубов и пропитки их железнящей жидкостью «Hardening Bath» фирмы «Renfert» (для упрочнения) с последующим нанесением компенсационного лака приступили к моделировке каркаса будущих коронок. Для улучшения эстетичности будущих конструкций было принято решение изготовить отдельные, не спаренные между собой одиночные коронки. К особенностям моделирования золотосодержащего металлического каркаса можно отнести следующее:

·         Обязательное обеспечение толщины воскового, а в последующем и золотого каркаса не менее 0,4 мм.

·         Тщательное моделирование всех анатомических особенностей зубов (бугров, режущих краев, небных скатов резцов верхней челюсти и др.) с учетом того, что максимально допустимый облицовочный керамический слой — до 2 мм, а в идеале 1,8 мм.

·         Создание в пришеечной области с язычной или небной поверхности утолщения каркаса (гирлянды) для компенсации напряжений и отсроченной «усталости» металла.

После того как лак окончательно высох, приступили к изготовлению воскового колпачка. Для этого штампик погружали в разогретую воскотопку так, чтобы воск перекрывал шейку зуба на 1,5–2,0 мм. Процесс погружения штампика должен происходить следующим образом: быстро окунаем штампик в воск и плавно извлекаем его. Толщина воскового колпачка должна составлять минимум 0,4 мм.

 

6. Литые каркасы металлокерамических коронок из сплава «Biocclus 4» на модели (вестибулярная поверхность)	Рис. 7. Литые каркасы металлокерамических коронок из сплава «Biocclus 4» на модели (оральная поверхность)
Рис. 8. Литые каркасы металлокерамических коронок из сплава «Biocclus 4» в полости рта пациентки М. (вестибулярная поверхность)	Рис 9. Литые каркасы металлокерамических коронок из сплава «Biocclus 4» в полости рта пациентки М. (оральная поверхность)

 

Регулировать толщину колпачка можно путем изменения температуры воска и времени изъятия штампика из воскотопки. После того как колпачок получен, нужно обрезать его на 1 мм выше границы препарирования или основания уступа (по уровню лака). Затем приступили к моделировке каркаса. Каркас должен моделироваться с расчетом на то, чтобы последующий слой керамики по толщине не превышал 2 мм. При моделировке каркаса рекомендуется создавать так называемые «крылья» на коронковой части колпачка, которые будут являться арматурами будущих бугров (если речь идет о жевательных зубах) или будут восполнять будущую форму фронтальной группы зубов. При изготовлении каркаса фронтального участка следует учитывать направление окклюзионного смещения нижних зубов по отношению к верхним. Выведение прикуса при мезиально-сагиттальном смещении должно происходить «на металле», т. е. режущий край на каркасе должен перекрываться противолежащей фронтальной группой. Если же мезиально-сагиттальный сдвиг будет производиться по керамическому краю, не имеющему внутри себя металлического каркаса, то непременно произойдет скол керамики. После того как моделировка закончена, снимаем восковой колпачок со штампика и покрываем непокрытую компенсационным лаком шейку специальным изолятором «Picosept» фирмы «Renfert» (а не вазелиновым маслом), затем помещаем колпачок обратно на модель и заполняем пришеечным воском расстояние от края колпачка до границы препарирования коронковой части или края уступа. Таким образом, мы получаем полностью смоделированный из воска каркас металлокерамической конструкции. После отливки каркасов будущих коронок проводим их механическую обработку, а после снятия растворителем компенсационного лака проводим припасовку на модели с использованием маркера и передаем каркас в клинику (рис. 6, 7). На этапе клинической припасовки каркасов коронок проверяем точность посадки и краевое прилегание их по шейкам зубов (рис. 8). Контролируем межзубные взаимоотношения при максимальной амплитуде движений нижнего зубного ряда по отношению к верхнему (под контролем артикуляционной бумаги) (рис. 9). В клинике врач и техник тщательно определяют цвет восстанавливаемого зуба по таким параметрам, как цветовой тон, цветовая насыщенность, цветовая яркость и степень светопроницаемости. Определяем цветовую группу, к которой относится естественный зуб (желтый, желто-коричневый и др.).

При несовпадении оттенков расцветки и естественных зубов мы проводим раскладывание цвета послойно. Вначале подбираем основной цвет опаковой массы. Цветовой тон опаковой массы должен быть насыщеннее, чем цвет готового керамического покрытия (рис. 10, 11). Затем аналогично определяем цвет дентиновой и резцовой масс (по общепринятой методике).

Рис. 10. Литые каркасы металлокерамических коронок из сплава «Biocclus 4» с нанесенным опаковым слоем керамической массы «Duseram Kiss» (оральная поверхность)	Рис. 11. Литые каркасы металлокерамических коронок из сплава «Biocclus 4» с нанесенным опаковым слоем керамической массы «Duseram Kiss» (вестибулярная поверхность)

12. Металлокерамические коронки на разборной гипсо-вой модели (вестибулярная поверхность)	Рис. 13. Металлокерамические коронки на разборной гипсовой модели (оральная поверхность)	Рис. 14. Изготовленные металлокерамические коронки в полости рта пациентки М. (оральная поверхность)

Рис. 15. Изготовленные металлокерамические коронки в полости рта пациентки М. (вестибулярная поверхность)

 

При этом добивались плотного плоскостного межзубного контакта. Пришлифовываем окклюзионные контакты между зубами-антагонистами нижней и верхней челюсти (под контролем артикуляционной бумаги). Путем сошлифовывания перехода небной поверхности в режущий край достигаем плавного скольжения нижних зубов по небной поверхности коронок верхней челюсти без выбивающего эффекта (с целью профилактики сколов керамических облицовок), создав при этом многопунктные окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. Проверяем наличие совпадения раздела между коронками на 11 и 21 зубах и косметического центра лица пациентки, а также наличие параллельности между режущими краями коронок и условной плоскости зрачков глаз пациентки. Окончательно утверждаем согласие пациентки с внешним видом коронок, а именно с формой, размером и цветом. После получения утвердительного ответа коронки были покрыты слоем глазури, а после обжига с последующей полировкой протезов зафиксированы на опорных зубах с использованием стеклоиномерного цемента (рис. 14, 15).

 

Статья из журнала «Зубное протезирование» №2−2003

Терминология и классификация кариеса зубов и его осложнений

Здоровый рот – без всяких хлопот

Отбеливание зубов: бум на ZOOM!

Клиника и диагностика эмбриональных кист и свищей лица и шеи

Месть дантиста