03 июня 2003 15:34 |
Пародонтальная терапия с помощью ультразвуковой системы Vector
Краевой пародонтит представляет собой инфекционную болезнь, вызванную местным увеличением численности бактерий, увеличением бактериальной вирулентности появлением определенных пародонто-патогенных анаэробов и иммунологическими процессами, связанными с собственной защитой организма против этих микробов. Причинная терапия направлена на устранение инфекции, и это возможно при помощи механических и антибактериальных методов. Механическая терапия стоит на переднем фронте пародонтологии. В некоторых случаях болезни, таких как ювенильный пародонтит или быстро прогрессирующий пародонтит, необходимо прибегать еще и к помощи антибиотиков.
Механическая терапия включает в себя обработку поверхности корня с целью устранения поддесневой бактериальной бляшки и/или биопленки. Если пациент способен поддержать состояние био приемлемой поверхности корня, возможно вылечить пародонтит. Имеются многочисленные методы и приспособления для механической терапии, которая начинается с начальной обработки и продолжается обработкой поверхности корня также.
Дискуссия, которая идет на протяжении лет в литературе по преимуществам и недостаткам открытых и закрытых способов, означающим работу с или без контроля зрением, возможно, будет в значительной степени улажена представлением очень изящных инструментов, и ввиду общей тенденции в медицине к минимально инвазивным операционным техникам и предпочтению пациентами методов, которые производят так немного кровотечения, насколько это возможно. Все же открытая техника может быть иногда необходима, хотя это решение должно быть принято каждый раз исходя из конкретного случая.
Однако, если закрытая методика выбрана, это будет требовать практики и навыка со стороны практикующего врача и выбора подходящих инструментов, чтобы гарантировать самую высокую вероятность успешности лечения. Все инструменты, разработанные в последние годы, типа Roto-pro, Desmoclean, Perioclean, Perioplaner, Periopolisher, Perio-tor, EVA-наконечник, Perio-diamants и Air-Sealer сравниваются с золотым стандартом Gracey кюрет, которые тем временем также были далее развиты и оптимизированы. Тем не менее, здесь должно быть признано, что даже золотой стандарт вызывает нежелательную утрату цемента корня зуба, который имеет важное значение для регенерации.
Ультразвуковые инструменты делают работу на поверхности корня более легкой. Их главная цель состоит в том, чтобы убрать «тяжелый подъем» (heavy lifting) при удаления конкремента. Недостатки, типа повреждения поверхности корня, опасности для практикующего врача, исходящей от бактериального аэрозоля и возможного перегревания во время поддесневого применения, использовались в прошлом как аргументы против широкого распространения использования этого метода. Развитие более точно сформированных рабочий частей (насадок), сопоставимых по размеру с пародонтальным зондом, привело к заключению, что «использование звуковых и ультразвуковых скелеров представляет абсолютно равную альтернативу обычным ручным инструментам» или даже ведет к лучшим результатам. Это очень важно для практикующего врача, узнающего новую рабочую технику, и поддержания наилучшего рабочего угла, поскольку это решающий фактор для избежания повреждения твердых тканей зуба.
Начиная с 1999 г., существует другой ультразвуковой инструмент, доступный для использования в терапии пародонта — Vector (рис. 1) компании Durr Dental из Bietigheim-Bissingen (около Штуттгарта). Это — в своей основе кольцевидный резонансный корпус (рис. 2), вибрирующий с ультразвуковой частотой и соединенный с рабочей частью под углом 900. Результирующая движения полностью устраняет обычные эллипсовидные колебания между 13 и 72 нм, также как и любое повышение температуры в наконечнике инструмента. Инструмент поэтому нуждается только в небольших количествах воды, и никакой аэрозоль не создается. Частицы гидроксиапатита с размером зерна 10 нм добавлены к пленке жидкости, прилегающей к поверхности инструмента, что ведет к полному удалению поддесневых отложений, а также имеет место эффект полировки (рис. 3). Диапазон рабочих насадок показан на рис. 4.
Пациенты, вовлеченные в обследование в стоматологической клинике Университета г. Йена, имели заболевания пародонта от легкой до тяжелой степени. В других отношениях они были здоровыми людьми и не получали никаких антибиотиков в предшествующие шесть месяцев. Их возраст колебался от 16 до 61 года и в среднем составил 42 года.
Одна группа состояла из 86 пациентов, 46 — с быстро прогрессирующим пародонтитом (RPP), 32 — с пародонтитом взрослых (AP) и 5 — с ювенильным пародонтитом (JP), и они лечились по методикам, обычно используемым в клинике г. Йена, закрытый кюретаж, как описал Sigusch. После интенсивного предварительного лечением, каждый пациент был обезболен, и закрытый кюретаж был выполнен на верхней и нижней челюстях Gracey-кюретами, если это было возможно, то за один раз. Повязка на раны применялось впоследствии, чтобы предохранить коагуляции от попадания слюны. Пациентам с RPP также проводили системное лечение «Метронидазолом», а «Доксициклин» применялся у JP пациентов.
В другой группе, которая включила 12 пациентов (8 с RPP, 1 с JP, и 3 с AP), терапия проводились таким же образом, но кюретаж был выполнен Vector-инструментом. Здесь снова, согласно показаниям, пациентам проводилось лечение антибиотиками.
Заключительное пародонтологическое обследование было также выполнено тремя способами и повторено через 6 месяцев после окончания лечения, чтобы минимизировать любые искажения, вызванные методикой экспертизы.
Клиническая оценка была произведена в шести точках на каждом зубе PCP 11 пародонтальным зондом (от фирмыHu-Friedy) приблизительно через две недели после успешного завершения первоначального удаления бляшки, камня и налета и оптимизации гигиены полости рта.
Клиническая оценка была произведена в шести точках на каждом зубе PCP 11 пародонтальным зондом (от фирмы
Оценке подвергались следующие элементы: десневая кровоточивость (кровоточивость борозды) (BOP); глубина при исследовании зондом и ретракция; конечный рост или потеря высоты прикрепления. Было решено обходиться без индекса бляшки, потому что он фактически достиг нуля после предварительной обработки, в течение которой API и кровоточивость при зондировании были зарегистрированы.
Не было возможности организовать послеоперационный повторный вызов в клинику для многих из пациентов, которые проживали далеко. Однако медсестры и/или студенты так хорошо обучили пациентов правилам гигиены в течение подготовки к лечению, что проблем в дальнейшем с гигиеной полости рта выявлено не было.
Рис. 5—7 демонстрируют использование ультразвукового инструмента Vector на пациенте и на модели. Терапия этим инструментом, как и ручными инструментами, также проводилась и на очень тяжелых формах пародонтита (RPP). Результаты, полученные при клинических испытаниях, базируются на данных от одной большой группы пациентов, которым проводилось лечение при помощи Gracey-кюрет и от второй меньшей группы, в которой использовали аппарат Vector. Все пациенты были повторно обследованы через пять или шесть месяцев, и после прошествия такого времени можно говорить о результатах применения инструментов.
Результаты, достигнутые при применении аппарата Vector, при оценке по параметру глубины зондовой пробы не отличаются от таковых у пациентов, которым проводилось традиционное лечение (табл. 1). Однако абсолютная разница зондовой пробы до и после лечения, 1.46 мм, была меньше, чем в группе, получавшей традиционное лечение, 2.39 мм. Это объясняется тем фактом, что исходные значения в Vector-группе были также слегка ниже. Это будет нивелировано при исследовании большей группы пациентов. Разность существенна в обеих группах, с вероятностью погрешности 0.001%.
Соотношение пациентов, все еще страдающих от кровоточивости в десневой области даже после курса лечения, снизилось с 75% до 18% в группе, которую лечили ручными инструментами, а в Vector-группе — с 83% до 23% (табл. 1). Абсолютные разницы практически идентичны: 57% — для ручных инструментов и 60% — для аппарата Vector. Здесь также высокая достоверная разница может быть продемонстрирована.
| Рис. 1. Ультразвуковой инструмент Vector Durr Dental | Рис. 2. Ультразвуковой двигающий резонансный корпус аппарата Vector | Рис. 3. Vector Fluid Polish порошок гидроксиапатита | ||||||
|
|
|
Рис. 4. Рабочие насадки для начальной обработки и кюретажа
|
| ||||
|
| ||||
|
| ||||
|
|
Рис. 5а, 5b и 5с. Применение прямого Vector-зонда на вестибулярной
и оральной поверхностях корня у пациенте и на модели
|
|
|
Рис. 6a и 6b. Использование изогнутого Vector-зонда
для обработки фуркаций у пациента и на модели
|
|
Рис. 7а и 7b. Использование кюреты Vector на апроксимальных
поверхностях зуба и корня у пациента и на модели
|
|
Рис. 8. Глубина при зондировании и склонность к кровоточивости до и после пародонтальной терапии и аппаратом Vector (через 1 год)
 |
Ниже представленны критерии для оценки эффективности инструментов в пародонтальной терапии при работе на поверхностях корня:
— недопустимость повреждения твердых тканей зуба
— смазанный слой;
— простое обслуживание инструментов;
— продолжительность обработки (лечения);
— сила, прикладываемая при лечении.
В таблице 2 представлена оценка ручных инструментов (Gracey-кюрет), а в таблице 3 — оценка инструментов аппарата Vector по этим (вышеуказанным) критериям.
Оценка результатов показывает разницу между двумя методами лечения, особенно большую важность имеет тот факт, что инструмент Vector более щадяще относится к твердым тканям зуба, что положительно сказывается на регенерации. Другим преимуществом является простота обслуживания инструмента Vector по сравнению с Gracey-кюретами, которые требуют определенного времени на заточку и полировку. Кроме того, еще одним немаловажным фактором является то, что во время работы аппаратом Vector нужно прикладывать меньше усилий.
Оценивая инструменты по этим критериям, решение, касаемо того, какой же инструмент более подходящий для глубокой очистки (scaling), должно приниматься в каждом конкретном случае. И еще, любой стоматолог достигнет наилучших результатов, работая тем методом, которым он владеет в совершенстве.
Оценивая инструменты по этим критериям, решение, касаемо того, какой же инструмент более подходящий для глубокой очистки (scaling), должно приниматься в каждом конкретном случае. И еще, любой стоматолог достигнет наилучших результатов, работая тем методом, которым он владеет в совершенстве.
В оценке инструментов клинический опыт имеет важнейшее значение. Является возможным продемонстрировать следующие клинические преимущества Vector-метода по сравнению с многолетней успешной практикой применения ручных инструментов.
— Пациенты относятся очень хорошо к лечению, проводимому аппаратом Vector, так как в процессе и после кюретажа практически не возникает неприятных ощущений. Поэтому во многих случаях возможно обходиться без анестезии, что является большим преимуществом при работе с гипервозбужденными и очень молодыми пациентами. (Однако это находится в противоречии с главным принципом Health Fоunds («Фондов Здоровья»), которые не допускают проведения пародонтального лечения без анестезии).
— Хорошие тактильные свойства рабочего наконечника позволяют непосредственно контролировать обработку поверхностей. Это достигается использованием соответствующих рабочих насадок для определенных поверхностей, как это происходит и в случае с ручными инструментами.
— Точно сформированные рабочие насадки позволяют работать в областях, которые являются почти недоступными для ручных инструментов.
— Поверхность корня после обработки является гладкой, поэтому нет необходимости в дополнительной полировке.
— Низкая потеря твердых тканей, что подтверждается при изучении удаленных зубов. Фотографии, полученные при помощи электронного микроскопа, демонстрирую практически неизмененную микроструктуру на поверхности зуба.
— В случаях, когда зубы покрыты коронками, не существует опасности повреждения коронок, так как не возникает никаких тянущих сил, прилагаемых к краю коронки; при использовании ручных инструментов такие силы возникают практически неизбежно.
— Низкая потеря твердых тканей, что подтверждается при изучении удаленных зубов. Фотографии, полученные при помощи электронного микроскопа, демонстрирую практически неизмененную микроструктуру на поверхности зуба.
— В случаях, когда зубы покрыты коронками, не существует опасности повреждения коронок, так как не возникает никаких тянущих сил, прилагаемых к краю коронки; при использовании ручных инструментов такие силы возникают практически неизбежно.
— В случаях заболеваний слизистых оболочек работа аппаратом Vector оказывает меньше вреда, чем при использовании ручных инструментов.
— Время, затрачиваемое на обработку поверхности корня меньшее не существенно (табл. 2 и 3). Однако, поскольку кровотечение гораздо менее вероятно, чем при использовании ручных инструментов, то и не нужно затрачивать время, как при работе с ручными инструментами, на аспирацию жидкости, тампонаду, и не происходит ухудшения обзора операционного поля из-за кровотечения.
— Большим преимуществом является то, что во время проведения лечения аппаратом Vector затрачивается меньше силы, так что практикующий врач может работать без утомления (табл. 2 и 3). Это может быть менее важно для более молодых врачей, если же стоматолог практикует уже в течение длительного времени и выполняет пародонтальную терапию относительно часто, то это преимущество может даже быть существенным по отношению к его или ее способности по продолжению профессиональной деятельности.
— Для достижения наилучших результатов лечения должны быть соблюдены следующие критерии:
— системность процедуры, заключающаяся в обработки всех зубов для минимизирования бактерий;
— создание биологически приемлемой поверхности зуба;
— минимальная травматизация тканей;
— использование соответствующих инструментов;
— использование правильных антибиотиков по показаниям;
— если возможно, то обработка должна быть проведена в одно посещение (это зависит от квалификации врача);
— повязка для защиты коагуляции крови.
— Хотя за шесть месяцев невозможно установить, могут ли отдаленные стабильные результаты, полученные при работе ручными инструментами в клинике университета г. Йена, быть достигнуты при использовании Таблица 1. Результаты повторного клинического обследования
| | Ручные инструменты (n=86) Аппарат Vector (n=12) |
| Глубина при пробе зондом до лечения | 5.39 ± 0.83 xxx 4.65 ± 0.43 |
| Глубина при пробе зондом после лечения | 3.00 ± 0.65 xxx 3.19 ± 0.56 |
| Кровоточивость при обследовании до лечения | 74.9 ± 21.3 xxx 83.0 ± 7.8 |
| Кровоточивость при обследовании после лечения | 18.1 ± 17.2 xxx 23.2 ± 16.4 |
xxx = a < 0.001
Таблица 2. Эффективность инструмента Gracey кюрет. Результаты лечения устойчивые в долгосрочной перспективе. (MVF = Модифицированная створка (flap) Widman)
| Критерий | | Оценка |
| Избегание повреждений твердых тканей | - - | Недостаточно |
| Смазанный слой | + + + | Очень незначительный |
| Обслуживание инструментов | — - | Отнимает много время |
| Продолжительность обработки | + / - | Меньше, чем MVF |
| Прилагаемое усилие | — — - | Значительное |
Таблица 3. Эффективность инструмента аппарата Vector. Лечение не вызывает никакой нагрузки на пациента и анестезия в большинстве случаев не требуется. В настоящий момент еще нельзя говорить определенно об отдаленных результатах.
| Критерий | | Оценка |
| Избегание повреждений твердых тканей | + + | Уверенное |
| Смазанный слой | + + + | Очень незначительный |
| Обслуживание инструментов | + + + | Простое |
| Продолжительность обработки | + / - | Как и при использовании ручных инструментов. |
| Прилагаемое усилие | + + + | Минимально |
Вообще говоря, это должно быть понятно, что идеального инструмента для обработки поверхности корня еще не существует. Если лучший возможный — всегда шаг на пути к идеальному — и может быть достигнут при помощи доступных знаний и возможностей и существующих рабочих приспособлений материалов, то исходя из этой формулировки, оптимум всегда относителен и зависит от доступных на сегодняшний день технологий. Инструменты для обработки поверхности корня, описанные выше, уже представляют более или менее соответствующие усовершенствования. В настоящее время из достигнутых результатов возможно заключить, что Vector приблизился вплотную к оптимуму.
Аппарат Vector представляет ясные улучшения для пациентов и практикующих врачей: работа меньше утомляет, и точно сформированные инструменты обеспечивают лучший доступ к наименее доступным частям поверхности зуба, таким как бифуркации и трифуркации.
Чтобы быть справедливым, необходимо сказать, что использование аппарата Vector представляет равную альтернативу в пародонтальной терапии, особенно если специфика его использования принята во внимание. Единственные контрдоводы в настоящее время — это его относительно высокая цена, но она может быть оправдана в долгосрочной перспективе легкостью в работе, как было указано выше.
Перевод подготовлен сотрудником кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, врачом-интерном Киселевым Александром
Источник публикации:
Журнал «Пародонтология», №1−2003.
Смотри также
10 июня 2003 | 16:06
Сколы керамических облицовок металлокерамических протезов, материалы и методики реставрации материалами 3M-ESPE
Исходя из опыта представленного в литературных источниках, следует отметить, что большинство сколов керамических облицовок металлокерамических коронок происходит на буграх моляров и вестибулярных поверхностях коронок фронтальных участков челюстей...
29 мая 2003 | 17:05
Компьютерные методы диагностики и планирования в дентальной имплантации
В настоящее время основным, наиболее часто применяемым методом визуализации в дентальной имплантологии продолжает оставаться панорамная рентгенография челюстей. Этот метод относится к аналоговой технологии получения рентгеновского изображения, при которой изображение объекта выводится на рентгеновскую пленку или на флюоресцирующий экран...
19 мая 2003 | 15:05
Магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике заболеваний больших ушных желез.
Слюнные железы представляют собой особую группу секреторных органов, осуществляющих секреторную, рекреторную, экскреторную и инкреторную функции. Спектр болезней больших слюнных желез человека достаточно широк и составляет около 10% всей патологии челюстно-лицевой области...
12 мая 2003 | 14:05
Номинации Чемпионата стоматологического мастерства - 2003.
В сентябре 2000 г. Совет Стоматологической Ассоциации России принял решение о создании масштабных конкурсов по различным аспектам стоматологической специальности. Массовый характер должен привнести позитивное выравнивание общего уровня специальности, а большое количество номинаций – создание такого социума, когда зрители и актеры в театре меняются местами, но все заслуживают аплодисментов – кто за сопрано, кто за виртуозную игру на скрипке, а кто за хоровое пение.
12 мая 2003 | 13:05
Федеральный чемпионат зубных техников
Конкурс профессионального мастерства зубных техников служит развитию и масштабному внедрению современных и прогрессивных методов зуботехнического производства на территории всей страны посредством:
выявления и поощрения лучших представителей профессии “зубной техник”, лучших зубо-технических производств,...
