Компьютерные методы диагностики и планирования в дентальной имплантации

 

  

Общеизвестно, что успех проводимого лечения зависит от того, насколько тщательно была проведена диагностика заболевания, смог ли врач заглянуть внутрь патологического очага, увидеть все особенности патологического процесса у данного пациента.

   В настоящее время основным, наиболее часто применяемым методом визуализации в дентальной имплантологии продолжает оставаться панорамная рентгенография челюстей. Этот метод относится к аналоговой технологии получения рентгеновского изображения, при которой изображение объекта выводится на рентгеновскую пленку или на флюоресцирующий экран. Имплантолога как любого практикующего специалиста при изучении рентгенограмм больше всего интересует информативность изображения. Т.е. то, насколько точно пленка с этим изображением передает (и передает ли вообще) все особенности челюсти пациента: размеры челюсти в области дефекта зубного ряда, конфигурацию альвеолярного отростка, тип архитектоники кости, взаимное расположение различных анатомических структур и т.д. Как известно, ортопантомография всегда дает только приблизительное представление об этом. А ведь от этого во многом зависит выбор плана лечения и успех дентальной имплантации.

 

 

Рентгеновский аппарат	Боковой отдел верхней челюсти		Боковой отдел нижней челюсти		Фронтальный отдел
	длина	диаметр	длина	диаметр	длина	диаметр
CRANEX DC	29,6%	18,8%	22,15%	17,7%	23%	26,8%
GENDEX DR	17%	14%	19,6%	25,17%	21%	24%

 

В таблице указаны средние погрешности размеров на полученных ортопантомограммах в зависимости от марки рентгеновского аппарата (Архаров С.Л., 1999).
    Как видно из таблицы, показатели погрешности значительно варьируют. Так же при анализе рентгенограммы нужно учитывать и другие факторы, которые влияют на точность: выбранный режим рентгенографии, укладка пациента, квалификация сотрудников. Для упрощения определения вертикальных размеров челюстей принято считать, что все ОПГ дают увеличение на 30%. Исходя из этого, хирурги устанавливают наличие анатомических условий для имплантации и проводят подбор имплантатов. При этом хирург чаще всего перестраховывается и делает выбор в пользу имплантата меньшей длины (если говорить о цилиндрических или винтовых имплантатах). Сейчас установлено, что вторичная стабильность имлантата, устойчивость под действием жевательной нагрузки определяется в основном его длиной. Из этого следует, что всегда нужно стремиться установить имплантат максимально возможной для данной анатомической области длины.
    Существуют методы, позволяющие более точно определять необходимые размеры. Например, рентгенография с металлическим шариком в шаблоне. Но это лишь частично решает проблему. Очень много необходимой информации специалисты получают в искаженном виде, либо не получают вообще.
    Все это вызывает необходимость поиска других способов получения изображений. Большие диагностические возможности дают цифровые методы, когда рентгеновское изображение преобразуется в цифровой сигнал. В имплантологии применяется компьютерная рентгеновская томография. Современные спиральные томографы в сочетании со специальным программным обеспечением для графической обработки данных дают хирургам огромные возможности, как на этапе диагностики, так и на этапе планирования операции. Появилась возможность выполнения т.н. виртуальной хирургии.
    Сейчас на рынке программного обеспечения имеется ряд программ для обработки медицинских изображений. Одна из последних программ в течение нескольких месяцев применяется в нашей клинике. Это специализированная программа «Имплантат-Ассистент», разработанная Центром дентальной имплантации (г.Москва) http://www.medicus.ru/?cont=orginfo&org_id=15066 и предназначенная для имплантологов. Тем не менее, использовать данные, полученные с помощью этой программы, могут использовать стоматологи-терапевты (особенно эндодонтисты), ортодонты, хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги в диагностике новообразований, травм костей лица и планировании реконструктивных костно-пластических операций.
    Программа состоит из двух модулей. Первый — CT-Assistant — обрабатывает данные компьютерного томографического исследования, которое проводится на базе Дорожной клинической больницы г. Новосибирска (спиральный компьютерный томограф Picker 5000). Исследование проводится в аксиальной проекции в спиральном режиме с томографическим срезом 1 мм и шагом спирали 1 мм. Данные с томографа в формате DICOM (общепринятый международный стандарт для хранения и передачи медицинских изображений) загружаются в CT-Assistant и преобразуются во внутренний формат программы. Здесь же создается трехмерная модель интересующего объекта (челюсти, зубов, уже установленных имплантатов). Вся дальнейшая работа с изображениями проводится во втором модуле программы.
    Во втором модуле программа генерирует изображение в трех основных проекциях: аксиальная, коронарная, сагиттальная, а так же трехмерное изображение челюсти. Затем врач на аксиальном изображении челюсти произвольно прокладывает линию панорамного среза. После создания панорамной кривой на мониторе автоматически отображаются панорамный срез и кросс-секция, т.е. срез, направленный перпендикулярно панорамной кривой. Перемещая панорамную кривую и кросс-секцию, вращая трехмерное изображение анатомического объекта, врач может исследовать его во всех плоскостях одновременно. Программа так же позволяет создавать пространственное изображение нижнеальвеолярного нерва, зубов, установленных имплантатов и других объектов и, соответственно, изучать их пространственное взаиморасположение. Имеется возможность проведения измерений с точностью до сотой доли миллиметра, что очень важно при сложных анатомических условиях.
    Получив всю эту информацию, специалист переходит к следующему этапу планирования операции — виртуальной хирургии. Виртуальная хирургия — относительно новый раздел компьютерных технологий в стоматологии. Она позволяет максимально точно спланировать операцию и, тем самым, снизить риск осложнений и избежать ошибок.
    На этом этапе хирург выбирает из базы данных, применяемую в клинике систему имплантатов (мы применяем в своей практике системы Astra Tech http://www.medicus.ru/?cont=orginfo&org_id=2531 и «Конмет» http://www.medicus.ru/?cont=orginfo&org_id=13950), создает трехмерную модель имплантата и устанавливает ее в необходимой точке виртуальной модели челюсти пациента, после чего оценивает соответствие его имеющимся анатомическим условиям. Оценивается расположение имплантата в альвеолярном отростке, его взаиморасположение с зубами, нижнеальвеолярным нервом, зубами-антагонистами. Исследуя модели можно изменять характеристики имплантата и подбирать будующую супраструктуру, подбирая, таким образом, оптимальный вариант установки имплантата.
    В процессе выбора места установки имплантата можно определять плотность костной ткани прилежащей к поверхности имплантата по шкале Хаунсфильда (Hounsfield), прогнозируя по этим показателям вероятность остеоинтеграции и функционирования имплантата под действием жевательной нагрузки.
Данный программный продукт мы применили при обследовании 48 пациентов, 43 из них были установлены дентальные имплантаты производства фирмы «КОНМЕТ» (Москва), 39 пациентам уже изготовлены зубные протезы на имплантатах. Мы смогли провести несколько успешных операций по установке дентальных имплантатов пациентам, которым ранее мы были вынуждены отказать в этом методе восстановления зубов. Проведенная ортопантомография показывала недостаточную высоту альвеолярной части нижней челюсти в боковых отделах. После обработки компьютерных томограмм этих пациентов была проведена ретроканальная установка пластиночных и винтовых дентальных имплантатов.

Таким образом, постоянный прогресс технологий предоставил современному имплантологу еще один инструмент для максимально точной диагностики и планирования лечения, позволяющий снизить риск, предупредить ошибки и повысить успех при применении метода дентальной имплантации.