Сколы керамических облицовок металлокерамических протезов, материалы и методики реставрации материалами 3M−ESPE

    Применение металлокерамических конструкций в современном протезировании зубов является каждодневной практикой врача-стоматолога-ортопеда. Десятилетиями накопленный практический опыт врачей-практиков и исследователей всего мира позволил создать множество научной литературы посвященной особенностям протезирования металлокерамическими съемными и несъемными конструкциями. К сожалению нельзя сказать что металлокерамические коронки и протезы являются совершенными конструкциями. Вследствие определенной несовместимости материалов (керамики и сплавов металлов), врачебных упущений (недооценка окклюзионных факторов: суставного пути, движения Беннета, окклюзионной плоскости, кривой Шпее, кривой Уилсона, резцового пути, расстояния между суставными головками, морфологии жевательной поверхности боковых зубов; гипертонуса и гиперактивности жевательных мышц; неправильного препарирования и т.д.) и ошибок  технического изготовления (контаминация оксидированного слоя, чрезмерное или недостаточное оксидирование, несоответствие коэффициентов температурного расширения сплава и керамической массы и других ) возможны сколы керамических облицовок и, при определенных обстоятельствах, множество еще более серъезных функциональных и эстетических осложнений. Исходя из опыта представленного в литературных источниках, следует отметить, что большинство сколов керамических облицовок металлокерамических коронок происходит на буграх моляров и вестибулярных поверхностях  коронок фронтальных участков челюстей. Часто это связано с недостаточно точным воспроизведением начального бокового компонента движения Беннета в артикуляторе или даже с отсутствием имитации такового. Нерегулируемые артикуляторы, которые к сожалению зачастую используются в отечественной практике дают симметричные боковые перемещения нижних зубов по отношению к верхним, что отличается от характера перемещения зубов в полости рта, особенно на балансирующей стороне. Металлокерамические протезы и коронки, изготовленные в таких артикуляторах могут создавать окклюзионные интерференции, патологические контакты на балансирующей стороне, что в свою очередь в полости рта скажется как минимум сколами керамических облицовок бугров опорных коронок. Во избежание этого следует использовать регулируемые (TMJ, Stuart) или полурегулируемые (Gnathomat, Stratos, Dentatus ARA, Denar Mark II, V, Protar I, II и др.) артикуляторы. У этих артикуляторов пути, например, опорных небных бугров верхних первых моляров описываемые на окклюзионной поверхности нижних первых моляров или же, относительно зубов нижней челюсти — пути движения бугров зубов рабочей и нерабочей сторон по соответствующим поверхностям верхних зубов будут соответствовать таковым у пациентов в связи с одинаковым межкондиллярным расстоянием (расстоянием между суставными головками артикулятора и пациента). Установка моделей в пространстве между рамами таких артикуляторов может быть произведена либо с помощью балансиров, либо с помощью лицевой дуги. Еще одним из критериев отсутствия потенциальных патологических контактов в боковой окклюзии и возможности сколов керамики на балансирующей стороне являются эффективные контакты бугров клыков и высоких щечных бугров на рабочей стороне. Резцовый путь, горизонтальное и вертикальное резцовое перекрытие, положение передних зубов также значительно влияют на окклюзию зубов жевательной группы. Чем больше горизонтальное перекрытие, тем ниже следует моделировать керамические бугры премоляров и моляров, а чем больше  вертикальное перекрытие тем следует выше моделировать керамические бугры коронок зубов жевательной группы.

   Наличие супраконтакта во фронтальном участке абсолютно недопустимо, но при изготовлении металлокерамических коронок на резцы следует принимать также во внимание и состояние заднего ската суставного бугорка. Для этого пациенту следует пройти рентгенологическое исследование. Если задний скат крутой, то резцовое перекрытие может быть больше, если плоский — то перекрытие должно быть минимальным. Все вышеуказанные моменты следует учитывать при изготовлении металлокерамических коронок и протезов во избежание сколов керамических облицовок. Но как же поступить если скол все же произошел? Нарушена мощная связь металла и керамики, созданная вследствие комплекса технологических лабораторных процессов. В большинстве случаев снятие коронки либо мостовидного протеза не представляется возможным без дальнейшего повреждения керамической облицовки. На сегодня единственным верным решением, кроме изготовления нового протеза или коронки будет прямое адгезивное восстановление, с учетом всех вышеупомянутых критериев. Методика должна заключаться в следующем: а) проведении тщательных диагностических процедур и определении причины скола, постановке правильного диагноза и принятия решения о возможности  и целесообразности реставрации; б) подготовке конструкции к реставрации; в) непосредственно реставрации; г) окончательной обработке и последующим рекомендациям.

   На клиническом примере реставрации скола керамической облицовки коронки 22 зуба в составе металлокерамического мостовидного протеза проследим практическую последовательность действий. Мужчина, 43−х лет обратился в клинику с жалобами на эстетический и функциональный недостаток вследствие скола керамической облицовки коронки 22 зуба в составе металлокерамического мостовидного протеза.

Состояние участка скола керамической облицовки металлокерамической коронки. 22 зуба до реставрации.

 

Для принятия решения о целесообразности и возможности реставрации была проведена оценка причин возникновения скола, стоматоскопически определено наличие газовой поры металлического каркаса в участке скола, проведена оценка окклюзионных факторов, уделено внимание форме коронок резцов и клыков, их клинической длине, пропорциональности, линии десен и улыбки, учтено правило

Удаление оксидированного слоя металла, острых углов и небольших поднутрений торпедовидным алмазным бором средней абразивности.

золотой пропорции. После этого решение о реставрации было принято и началась подготовка участка скола керамики и окружающих тканей к реставрации.

Прежде всего участок скола (керамика и металл) был очищен с помощью ротационной стоматологической щеточки и абразивной пасты, установлены тонкая — 000 и средняя — 0 неимпрегнированные ретракционные нити (Ultrapack) для двойной механической ретракции

Создание относительно гладкой микроретенционной поверхности, пламенеобразным алмазным бором для окончательной обработки.

десны, устранения подтекания тканевой жидкости, дальнейшей сорбции или остановке на ее уровне наносимых средств, предусмотренных адгезивной технологией. Коффердам не одевали, так как его нормальная фиксация и функция были значительно затруднены наличием мостовидного протеза. После определили оттенок дальнейшей реставрации по шкале VITA. Затем торпедовидным  алмазным бором средней абразивности был снят оксидированный слой металла, все острые углы и небольшие поднутрения.

 

 Пламяобразным алмазным бором для окончательной обработки создали относительно гладкую микроретенционную поверхность,  подготовленную для протравливания и дальнейшего нанесения адгезивных средств. Интраоральная пескоструйная

Нанесение керамического силанового праймера «3М RelyX Ceramic Primer».

обработка участка скола не проводилась, но при наличии аппаратуры весьма рекомендована. Впоследствии на инструментально обработанный участок нанесли на 15 сек. гель 35% отртофосфорной кислоты 3М Scothchbond Etching Gel с целью окончательной очистки и обезжиривания реставрируемой поверхности. Когда смыли гель ортофосфорной кислоты произвели замену влажной крупной ретракционной нити на аналогичную, но сухую, с целью обеспечения

 

надежной сорбции. Таким образом поверхность скола была подготовлена для нанесения керамического силанового праймера 3М RelyX Ceramic Primer, который представляет собой поверхностноактивную этилированную силановую группу, которая реагирует с керамикой и металлом, и прочно кополимеризуется с метилметакрилатными группами адгезива 3M Single Bond и органической матрицей композитных материалов 3M−ESPE.

Покрытие просушенной поверхности скола керамической облицовки двумя последовательными слоями адгезива «Single Bond».

Нанесение универсального оттенка фотоотверждаемого композитного материала с повышенной опаковостью «3М Masking Agent».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Силановый праймер наносится микроаппликатором на сухую поверхность в количестве достаточном для ее полного покрытия тонким слоем ( 1- 2 капли ) и оставляется до испарения, оставшиеся видимые жидкостные остатки праймера испаряются под легкой струей воздуха.

Восстановление участка скола керамики универсальным гибридным композитным материалом «3M Filtek Z250» оттенка А3

 

 

После тщательно просушенная поверхность была покрыта двумя последовательными слоями адгезива Single Bond. Легкой струей воздуха адгезив следует распространить по поверхности скола до образования тонкой пленки, а затем фотополимеризовать 10 секунд.

Для полноценной имитации цвета керамической облицовки необходимо перекрыть экспонированный металл слоем опакового композитного материала. В этих целях применяется фотоотверждаемый композитный материал с повышенной опаковостью 

3M Masking Agent. Этот материал универсального оттенка нанесли тонким слоем до 1мм на подготовленный участок и фотополимеризовали 40 секунд.

 

 Следующим этапом было произведено восстановление участка скола керамики универсальным гибридным

Восстановление вестибулоапроксимальных участков и резцового края с добавлением по поверхности универсального гибридного композитного материала «3M Filtek Z250» оттенка I(резцовый край)

композитным материалом 3M Filtek Z250 оттенка А3, определенным ранее. Материал наносили послойно, моделируя несколько тонких слоев и фотополимеризуя их по 20 секунд. Соответственно рекомендациям производителя для большинства

 

оттенков этого материала слои в 2,5 мм следует фотополимеризовать 20 секунд. Вестибуло-аппроксимальные участки и резцовый край восстанавливали с добавлением по поверхности оттенка I (резцовый край)  того же универсального композитного материала 3М Z250. Это принесло иллюзию определенного объема эмали и глубины тканей зуба в восстанавливаемый участок. Окончательную обработку реставрации проводили дисками  3М Sof-Lex, начиная с более грубоабразивных при

Коррекция формы моделировки и окклюзионных отношений с антогонистами грубоабразивными дисками «3M Sof-Lex»

коррекции формы моделировки и окклюзионных соотношений с антагонистами, заканчивая мелко- и очень мелкоабразивными. Это позволило визуально создать почти идеально гладкую поверхность, сравнимую с гладкой поверхностью керамических облицовок.

 

При восстановлении сколов керамики сложно абсолютно точно воссоздать оттенок керамических облицовок, что обусловлено ограниченным объемом реставрации, различной рефракцией света материалов, наличием разнородной опаковой основы. Но эффект хамелеона, присущий практически всем композитным материалам производства компании 3M−ESPE, визуально скрывает несоответствие оттенков, что выгодно отличает эти надежные материалы от 

      

Полировка реставрации мелкоабразивными дисками «3M Sof-Lex»

существующих аналогов.

Если же границы скола остаются видимыми, особенно при использовании других реставрационных материалов и несовершенстве полировки, то их следует заново отпрепарировать, вновь пройти технологическую цепочку  нанесения реставрационного материала и снова отполировать до однотонного оттенка. Оставленные видимые границы могут быть местом повторного скола, вследствие несовершенной маргинальной адаптации и недостаточного краевого прилегания. Адгезивные стоматологические технологии прочно вошли в ежедневную практику врачей стоматологов. Еще недавно сложно было прогнозировать

Внешний вид реставрации скола керамической облицовки металлокерамической коронки 22 зуба после ее завершения.

результаты реставраций сколов керамических облицовок. Быстрое развитие технологий, все большая универсальность клинического мышления и практики, наличие надежных реставрационных материалов позволяют и обязывают врача-стоматолога правильно оценивать и практически решать различные клинические задачи. Оценка причин возникновения сколов керамических облицовок и устранение этих факторов, заключение о возможности восстановления, методики адгезивных реставраций — это лишь небольшой пример современных диагностических и реставрационных возможностей для врачей-стоматологов, независимо от их специализации.

 

 

 

 

 

 

Опыт клинического применения препарата "Имудон"

Пародонтальная терапия с помощью ультразвуковой системы Vector

Компьютерные методы диагностики и планирования в дентальной имплантации

Магнитно-резонансная компьютерная томография в диагностике заболеваний больших ушных желез.

Номинации Чемпионата стоматологического мастерства - 2003.