Съемные протезы с опорой на имплантаты

РЕЗЮМЕ

Для изготовления протезов с опорой на имплантаты беззубым, пожилым пациентам необходим широкий спектр лечебных методик с медицинской и социальноэкономической точек зрения. Множество различных усилий может быть вложено в лечение для того, чтобы создать протез с опорой на имплантаты, удолетворяющий требованиям специфического пациента. Беззубые челюсти могут восстанавливаться не только с помощью несъемных мостовидных и гибридных протезов, фиксированных на шариках и муфтах, магнитах или балках, но также на инновационных супраструктурах, жестко фиксированных на конусообразных (телескопических*) коронках, или изготовленных заводским способом, цилиндрических аттачменах. Они оптимизируют круг, имеющихся в распоряжении методов лечения, поскольку сочетают совместимость с тканями, удобство в использовании и эстетику несъемных протезов, с простым уходом и ремонтом, свойственным съемным протезам. В конечном итоге, условия протезирования могут быть значительно улучшены, даже в случаях, когда сохранилось всего несколько зубов, увеличением количества опор, на которые могут быть размещены аттачмены, фиксированные к имплантатам.

1. Введение

Конец 20 века характеризуется возрастающим старением населения, этот процесс будет продолжаться и в следующем веке, его результат трудно предсказать. Стоматологи должны принимать в расчет, что интенсивные усилия, вложенные в профилактику и восстановительную стоматологию, в результате приведут к тому, что у пожилых пациентов будет увеличенное количество сохранившихся зубов. Это закончится огромным повышением объема стоматологического лечения, необходимого пожилым пациентам. Исследования, проведенные в Швейцарии, показали, что увеличенное число пожилых пациентов будет компенсироваться освобождением трудовой способности стоматолога за счет успешного профилактического лечения подростков и взрослых. В будущем, все больше стоматологической помощи будет требоваться пожилому населению. Следовательно, несъемные или съемные протезы, включая полные съемные протезы с опорой на имплантаты, будут требоваться более часто во время более поздних периодов жизни пациентов – которые содержат и медицинские и психосоциальные сложности для стоматологического лечения. Когда стоматологическое обслуживание будет адаптироваться к этой эволюции, экономические аспекты тоже должны приниматься в расчет. С одной стороны, вызывает сомнение, что покупательная способность пожилой части населения сможет подорвать стоимость медицинских услуг, и известно, что пенсионные схемы нельзя гарантированно принимать во внимание на длительный период. С другой стороны, увеличивающийся спрос среди пожилых людей на стоматологическую помощь не должен недооцениваться. Исследования показали, что в Германии более чем половина пожилых граждан старше 60 лет оплачивает более внимательно качество, по сравнению с оплатой, когда оплачивается что-нибудь.

Концепция ортопедического лечения пожилых людей должна включать различные виды лечения для того, чтобы изготовить необходимый протез, удолетворяющий индивидуальной ситуации пациента, медицинским и психосоциальным условиям, экономическому положению, и также возможным будущим изменениям. Беззубые пациенты могут обеспечиваться только протезами с опорой на имплантаты, если широкий круг доступных методик лечения включает несъемные мостовидные и съемные супраструктуры. Когда протезируются беззубые челюсти, не только гибридные протезы, фиксированные на шарики и муфты, магниты или балки, но также супраструктуры жестко фиксированные с помощью конусообразных коронок или готовых цилиндрических аттачменов могут использоваться. Таким образом, они оптимизируют возможности лечения и сочетают тканевую совместимость, удобство в пользовании и эстетику несъемных протезов с простым уходом и ремонтом, свойственным съемным протезам. Эта статья представляет практический подход к концепции лечения, дополненной новой супраструктурой для съемных протезов беззубых нижних челюстей. Протезы обычно фиксируются при помощи готовых аттачменов.

2. Концепции лечения, включающие в себя съемные супраструктуры

2.1 Гибридные протезы, фиксированные на два имплантата при помощи замков в виде шарика и муфты.

Два имплантата с замками в виде шарика и муфты являются простым и экономически эффективным методом фиксации существующих или новых полных съемных протезов. Протез может хорошо функционировать только на шариках и муфтах, если имплантаты будут установлены так, чтобы фиксировать его правильно и предотвращать травматическое опрокидывание и раскачивание протеза. Трансверзальная вращательная ось, определяемая шариковыми и муфтовыми замками, должна располагаться как можно дальше по отношению к переднему отделу. Кроме того, два имплантата должны устанавливаться так, чтобы создавать необходимой длины опорную линию, для предотвращения вращения протеза вокруг саггитальной оси (рис.1). Эксперименты с замком в виде шарика и муфты, опирающемся на одиночный имплантат, размещенный на средней линии беззубой нижней челюсти, показали обещающие начальные результаты. Однако, будет ли фиксация протеза достигаться с помощью такого минимального количества лечения, в большей степени зависит от характерных особенностей и величины твердых и мягких тканей вокруг альвеолярных гребней.

Замки в виде шарика и муфты на двух имплантатах особенно показаны для стабилизирования существующих полных съемных протезов у пожилых пациентов с ограниченной способностью переносить стресс и сомнительной способностью адаптироваться к новому протезу. Шариковые и муфтовые замки предпочтительнее, чем балки с круглым или яйцевидным поперечным сечением, т.к. одиночные аттачмены требуют более меньшее пространство. При условии, что выполнен правильный план протезирования, замок в виде шарика и муфты может зачастую устанавливаться прямо во рту пациента без дополнительного усиления протеза и изменения его наружных контуров. При использовании этой методики, пациент фиксирует свой существующий протез, который центральная нервная система воспринимает сенсорно и необходимость в адаптации к новой ситуации сомнительна.  

Рис. 1. Два абатмента имплантатов правильно установлены для сочетанной фиксации протеза с использованием шариковых и муфтовых замков.

Магниты – это так же простой метод для фиксирования протезов. Однако, такие аттачмены часто требуют большего пространства, чем замки в виде шарика и муфты, и их фиксирующие силы нельзя регулировать. К тому же, магниты не стабилизируют протез против горизонтальных, сдвигающих сил. В результате, это приводит к недостаточной фиксации протеза. В конце концов, благодаря подвижности протеза, магниты подвергаются относительно высокой стираемости.

Кроме шариковых и муфтовых замков, поставляемых различными производителями имплантатов, которые все устанавливаются аксиально или по центру на имплантате, другие виды аттачменов также могут применяться. Они или припаиваются, или, что еще лучше, привариваются лазером к специальным абатментам имплантатов, которые описываются вместе с цилиндрическими аттачменами далее . Шариковый и муфтовый замок может устанавливаться на абатмент так, чтобы подогнать контуры и направление наложения съемного протеза. Патрица таких замков (например Dalbo-Classic, CENDRES&METAUX SA, Biel, Switzerland) представляет собой шарик, а матричная часть – муфта в форме гильзы, которая может регулироваться (рис.2). Матрицы с пластинками предпочтительнее, чем с кольцевыми пружинами, т.к. они вызывают более меньшую стираемость на патрице и более легко регулируются или деактивируются с помощью специальных инструментов (рис.3). Замки в виде шарика и муфты, изготовленные из золотых сплавов или титана, сейчас доступны на рынке. Титановые аттачмены с привинчиваемыми или приваренными патричными частями предпочтительнее для реставраций с опорой на имплантаты. Матричные части адгезивно фиксируются в базисе съемного протеза.

Рис. 2. Dalbo-Classic шариковый и муфтовый замок.

Шаровидная патрица (1) и гильзообразная матрица (2) изготовлены из сплава с высоким содержанием золота.

PVC кольцо (3) предохраняет от проникновения пластмассы в промежуток между пластинкой и матричной частью, зафиксированной в базисе съемного протеза.

Рис. 3а, б. Оставшийся прежним титановый шарик использовали вместе с матрицей с пластинкой.  

Видимая стираемость поверхности вызвана круговым кольцом после 104 рабочих циклов in vitro.

2.2 Гибридный протез с балочным аттачменом, опирающийся на три или четыре имплантата. Шинированные с помощью несъемной балки, более чем 2 имплантата удерживают съемный протез крепко и воистину жестко (рис.4). Особенно в случае дугообразного переднего отдела нижней челюсти, это обеспечивает более высокую стабильность протеза, по сравнению с сочетанной ретенцией, которая может быть достигнута на двух шариковых и муфтовых замках. Протезирование с целью замещения дефектов является важным показанием для опирающихся на имплантаты балок. Дефекты челюсти можно также восстанавливать мостовидными протезами с одиночными секциями балки. Кроме того, консольное расширение может быть дополнено балкой так, чтобы протез опирался только на имплантаты, которые могут быть очень полезными для пациентов с дефектами. Сейчас обсуждается также применение этого метода для профилактики атрофии в беззубых отделах челюсти без имплантатов. Однако, клинические результаты показывают, что увеличившиеся переломы возможно были вызваны тесной близостью балочного расширения. Большое количество пространства необходимого для балок часто является проблемой в клиническом использовании. Несмотря на то, что эта проблема может быть уменьшена применением небольших, готовых компонентов, с большим трудом произведенный, усиливающий каркас часто изготавливается с анатомически оформленной задней пластинкой для сьемного протеза. Из-за технических и экономических доводов, в таких случаях обычно требуется новый протез. Изготовление съемного протеза и подгонка друг к другу секций балки усложняет технические манипуляции. Процедуры ухода за протезом, такие как перебазировка или замена дефектной гильзы, еще более сложны, чем для одиночных аттачменов. Благодаря тому, что комплекс заболеваний мягких тканей часто встречается у атрофированных беззубых челюстей, применение конических коронок или цилиндрических аттачменов для оптимизации формы протеза должно учитываться,- эта методика требует такого же, или меньшего количества усилий. Применение, изготовленных заводским способом, из титана или из драгоценных сплавов, стандартных балок также возможно. Патричные части (например Dolder балочный аттачмен, CENDRES&METAUX SA) делаются из проволки, полученной холодным способом, в виде прямоугольника с закругленным окклюзионно поперечным сечением. Необходимой длины балка отрезается от проволки и припаивается или, еще лучше, приваривается к , изготовленной заводским способом, супраструктуре из такого же материала соответсвенно, что и система имплантатов. Матричные части состоят из гильз и фиксаторов, и должны фиксироваться на место с помощью пластмассы. Здесь тоже самое , одиночные секции можно отрезать от более длинного куска – разрезы должны быть сделаны между сварными швами, которыми соединяется гильза и фиксатор. Матрицы регулируются и деактивируются специальными инструментами (рис.5).

Рис. 4 Опорный многоугольник зубного протеза улучшен с помощью балки, опирающейся на четыре имплантата и размещенной в интрафораминальной области беззубой нижней челюсти.

Рис. 5 Балочный аттачмен Dolder с паралельными сторонами (1), гильза (2) и приваренный фиксатор (3) сделаны из сплава с высоким содержанием золота.

2.3 Супраструктуры с коническими коронками или цилиндрическими замками, опирающиеся на 3 или 4 имплантата.

Шинирование трех или четырех имплантатов с помощью съемных конических коронок или готовых цилиндрических замков увеличивает конструкцию обычной супраструктуры гибридного протеза для беззубой нижней челюсти. Периимплантатный отдел съемного протеза можно оформить подобно мостовидному протезу. Седла, опирающиеся на десну, размещаются только в задних участках альвеолярного отростка (рис.6). Этот тип протеза учитывает неблагоприятные состояния мягких тканей, которые в наши дни часто нуждаются в лечении в случаях сильно атрофированной, беззубой нижней челюсти. Раздражение слизистой вокруг имплантата, которое часто наблюдается под плотно прилегающим базисом съемного протеза, может, быть фактически исключено. Открытый дизайн базиса съемного протеза минимализирует перимплантатный налет и инфекционное воздействие, вызываемое протезом. Т.к. базис съемного протеза конструируется подобно мостовидному протезу, это помогает осуществлять гигиену полости рта пожилым пациентам, для которых это часто является проблемой, благодаря процессам старения (рис.7). Неправильно установленные имплантаты или оси имплантатов, что в случаях выраженной атрофии часто является недостижимым, несмотря на точное планирование, могут, в сущности, быть скомпенсированы с помощью небольших, изготовленных заводским способом, цилиндрических замков (рис.8). При использовании этого метода супраструктура остается правильно контурированной.

Рис. 6 а-с. Съемная супраструктура на конических коронках, опирающихся на имплантаты, с открытым дизайном вокруг имплантатов. Протез замещает отсутствующие зубы и ткани альвеолярного отростка.

Рис. 7. Открытая нижняя поверхность протеза облегчает гигиенические процедуры слизистой оболочки в тесной близости к абатментам.

Протез должен сниматься для очищения язычных участков шеек имплантатов и аттачменов. Супраструктуры с четыремя коническими коронками или цилиндрическими замками могут быть сконструированы как, опирающиеся на имплантаты, съемные мосты, если достаточно кости для размещения двух имплантатов на каждой стороне ментального отверстия. В случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно расположенными зубами, условия протезирования могут быть значительно улучшены увеличением количества имплантатов, для таких, опирающихся на имплантаты креплений (рис.9). Периотесты на моделях нижней челюсти показали, что конические коронки, опирающиеся на четыре имплантата, передают нагрузки на абатменты имплантатов сопоставимые с нагрузками, передающимися протезом, опирающимся на балку. Это подтвердилось оценкой экскурсий имплантатов на модели нижней челюсти с помощью лазерной голографии и регистрацией нагрузки в полости рта пациентов. Результаты этих исследований не показывают, что одна их изучаемых ретенционных систем проявляет специфические недостатки. Сравнительный, предельный, элементарный анализ несъемного и съемного шинирования двух имплантатов показывает, что на двух и трехмерных моделях одиночные аттачмены распределяют нагрузку более однородно, чем сочлененные реставрации, опирающиеся на балку. Эти результаты и клинический опыт подтверждают, с функциональной точки зрения, концепцию периимплантатной и эстетической оптимизации съемных супраструктур шинированием имплантатов при помощи аттачменов. Необходимо продолжать долговременные клинические исследования для того, чтобы обнаружить возможные различия между фиксирующими системами зубных протезов, опирающихся на имплантаты, обсуждаемых в этой статье.

3. Конструкция и изготовление супраструктур с готовыми цилиндрическими замками. 

Использование готовых цилиндрических замков значительно упрощает клинические и лабораторные манипуляции со съемными супраструктурами по сравнению с балками и индивидуально изготавливаемыми коническими коронками. Как ранее упоминалось, благодаря минимальным размерам аттачмена, даже если предоперационные условия неблагоприятны для протезирования, он имеет более высокую «гибкость», во время конструирования мостовидной реставрации (рис.8). Кроме того, специальные вспомогательные инструменты и заменяемые компоненты упрощают длительный уход пациента за протезом. Т.к. полностью изготавливаемые заводским способом, конические коронки на имплантатах требуют дополнительного пространства, они не позволяют достичь результатов, сопоставимых с результатами, получаемыми при использовании супраструктур, опирающихся на индивидуально изготовленные конические коронки или цилиндрические замки.

3.1 Изготовление первичного замка с использованием модулирующего принципа. Готовые цилиндрические замки состоят из цилиндрической патричной части и гильзообразной матричной части – фактически они являются стандартными телескопическими коронками. Наружный цилиндр фиксируется на внутреннем цилиндре за счет комбинации трения и зажатия, или использованием активных фиксирующих приспособлений. Патричная часть или припаивается или, что еще лучше, приваривается лазером на место. Матричная часть фиксируется в съемном протезе. Эти замковые устройства легко припасовываются, регулируются и заменяются с помощью инструментов, поставляемых производителем для кабинетного и лабораторного использования. Conod, Dalbo — Z и Mini-Gerber (CENDRES&METAUX SA) уже относительно давно доказывают свою ценность в клиническом применении на имплантатах.

Рис. 9 а,б Увеличение количества абатментов обеспечивает оптимальную опору для протеза. Ортопедические манипуляции для одиночных аттачменов значительно легче, чем процедуры, необходимые для протезов, опирающихся на балки.

Некоторые системы имплантатов включают в себя специальные абатменты с компонентами для припаивания и приваривания, которые облегчают подгонку стандартных одиночных аттачменов. Эти абатменты содержат осевой фиксирующий винт, титановые промежуточные кольца, которые имеются различной высоты. Высота кольца должна выбираться в соотвествии с толщиной перимплантатных мягких тканей. Промежуточное кольцо является соединительным зажимом, который фиксирует подлинный абатмент из сплава с высоким содержанием золота (рис. 10). Оно должно быть затянуто с помощью специального муфтового инструмента. Гладкая цилиндрическая часть может стачиваться для того, чтобы видоизменить его. Это позволяет сделать параллельными несколько цилиндрических аттачменов на имплантатах, и неправильно установленные абатменты выравнятся. Периферическое отфрезерованное плечо в цилиндрической части абатмента улучшает стабильность между соединительным зажимом и несъемной частью каркаса, и увеличивает пространство пригодное для оформления съемного протеза, насколько позволяют мягкие ткани. Сейчас есть возможность использовать цилиндрические замки из чистого титана, которое можно монтировать на имплантаты. Титановые абатменты и прототипы цилиндрических замков Mini- Gerber PLUS, которые включают в себя титановые матричные и патричные части, в настоящее время подвергаются клиническим испытаниям. Абатменты, опирающиеся на имплантаты, и цилиндрические замки соединяются лазерной сваркой (12) (рис.11 и 12).

Рис. 10 Монта

ж для установки стандартных аттачменов. Промежуточное кольцо (1) и титановый осевой винт (2) функционируют как соединительные зажимы для подлинного абатмента из сплава с высоким содержанием золота (3), для припаивания или приваривания замка.

Рис. 11 Замок Mini-Gerber PLUS со своей золотой патричной частью (1) и матричной частью (2), и кольцом с резьбой (3), сделанным целиком из титана, кольцо ввинчивается для того, чтобы сжать пластиковую фиксирующую вставку (4).

Рис. 12 а-с Съемный мостовидный протез с титановыми стандартными абатментами, приваренными цилиндрическими замками и титановым литым каркасом.

3.2. Съемный протез

Во время восстановительной фазы необходимо сделать постановку зубов и примерить во рту пациента для того, чтобы сформировать основу для изготовления первичных замков и съемного каркаса. Зубной техник должен использовать силиконовый ключ примерки постановки, отрегулированной во рту пациента, для того, чтобы перенести расположение зубов на окончательный протез. Перимплантатная часть съемного каркаса моделируется подобно мосту с седлами, которые могут перебазироваться. Каркас должен отливаться из титана или кобальтохрома, и матричные части замков адгезивно фиксируют во рту пациента для того, чтобы обеспечить их абсолютно пассивное наложение. Для более совершенной точности посадки, силиконовый или цинкоксидэвгенольный оттиски, один раз уже припасованным каркасом, должны сделать пластмассовый базис подогнанным к перебазируемым фиксаторам. Мостовидная часть должна облицовываться химически/светотвердеющей пластмассой или «выдолбленными» пластмассовыми зубами для протезов. Специальные цветовые эффекты могут быть добавлены с помощью красок, смешанных индивидуально для пациента. В случаях со сложной функцией и эстетикой, супраструктура должна быть еще раз примерена перед окончательным полированием (рис.13)..

Рис. 13. Индивидуально оформленные контуры и цвет, опирающейся на имплантаты, мостовидной супраструктуры нижней челюсти и полного съемного протеза верхней челюсти.

4. Заключение

Эта статья подтвердила, что съемные супраструктуры с различными видами фиксации позволяют изготовить полный съемный, опирающийся на имплантаты, протез нижней челюсти, удолетворяющий специфическим потребностям и желаниям пожилых пациентов. Это нововведенное дополнение к обычным гибридным супраструктурам с коническими коронками или готовыми цилиндрическими замками учитывает неблагоприятные состояния мягких тканей, часто встречающиеся в случаях с выраженной атрофией челюсти. Улучшение функции протеза в случаях с несколькими сохранившимися или неблагоприятно расположенными зубами можно достигнуть установкой дополнительных имплантатов, на которых можно установить одиночные аттачмены. Применение стандартных цилиндрических замков и клинические/лабораторные манипуляции, продемонстрированные в этой статье, являются значительно более легкими, чем изготовление индивидуальных конических коронок и, опирающихся на балки, реставраций. 

Поделиться:

14 апреля 2010  |  13:04

Первая бизнес-конференция частных стоматологов Санкт-Петербурга

24 марта 2010 года в Санкт-Петербурге состоялась первая бизнес-конференция частных стоматологов Санкт-Петербурга на которой были затронуты самые актуальные вопросы, касающиеся частных стоматологических клиник города.

01 апреля 2010  |  18:04

Правила обработки хирургических стоматологических наконечников

Одним из ведущих факторов передачи инфекции являются стоматологические наконечники, при этом обработка наконечников, соответственно санитарно- гигиеническим нормативам, в современной стоматологической практике достаточно сложная, но очень важная организационная задача.

16 марта 2010  |  11:03

Стоматологический Деловой Клуб «ЛИДЕР» - «Объединяя лучших»!

Вот уже несколько лет в профессиональной стоматологической прессе публикуются информационные сообщения о работе Стоматологического Делового Клуба «ЛИДЕР». Но небольшие заметки о прошедших мероприятиях не всегда раскрывают деятельность СДК «Лидер». Для того, чтобы представиться широкому кругу специалистов, Клуб уполномочил ответить на вопросы, связанные с «Лидером», нынешего координатора Клуба - СЕРГЕЕВУ Марину Анатольевну.

11 марта 2010  |  17:03

Стандарты в стоматологии: пределы разумного

На протяжении нескольких лет активно обсуждается проблема стандартов в стоматологии. Ей посвящены публикации, выступления докладчиков, о ней говорят врачи и руководители стоматологических клиник.

04 марта 2010  |  01:03

II Международный конгресс по стоматологии детского возраста «Стоматология ранимого возраста–2009»

II Международный конгресс по стоматологии детского возраста "Стоматология ранимого возраста-2009" состоялся в декабре. Как и год назад, мероприятие прошло в двух городах: 4 декабря - в Екатеринбурге (вместо Санкт-Петербурга в 2008 году) и 5 декабря - в Москве. По сравнению с 2008 годом, в программе Конгресса стало больше российских докладчиков, а приглашенным зарубежным гостем выступил Вильям Ф. Ваггонер (William F. Waggoner) из Лас-Вегаса, США.